Bloqueo de rama derecha o izquierda

El bloqueo de rama es un trastorno caracterizado por un retraso o una obstrucción a lo largo del recorrido que siguen los impulsos eléctricos que hacen latir el corazón.

El corazón es un órgano compuesto por 4 cavidades:

  1. Dos aurículas en la parte superior
  2. Dos ventrículos en la parte inferior

El corazón bombea la sangre en cuerpo de manera eficaz ya que normalmente late a un ritmo constante, pero también puede alterar este ritmo según las necesidades del organismo.
Para ello, el corazón requiere un sistema de conducción del impulso eléctrico para que este siga una secuencia específica de manera tal que las contracciones de las aurículas y los ventrículos estés coordinadas.
En la aurícula derecha hay una región con tejido especializado que se conoce como nodo sinusal y que genera y envía impulsos eléctricos a la parte del corazón que clasifica los impulsos y los propaga:

  1. Nodo auriculoventricular
  2. Haz de His
  3. Fibras de Purkinje

El bloqueo auriculoventricular es un problema en la conducción del impulso desde la aurícula hacia el ventrículo al pasar por el nodo auriculoventricular o por el haz de His.

Nodo sinusal: en la aurícula derecha se origina el impulso eléctrico y se propaga a:

  1. Miocardio auricular derecho, a través de las fibras de James
  2. Miocardio auricular izquierdo a través del haz de Bachmann

Nodo auriculoventricular: en la parte inferior de la aurícula derecha. Recibe el impulso auricular y lo transmite al haz de His.

Rama derecha e izquierda: se originan en el haz de His y se desarrollan a lo largo del endocardio de sus respectivos ventrículos.
La rama izquierda se divide en dos fascículos:

  1. Anteriores
  2. Posteriores

Fibras de Purkinje: es una red compleja de nervios que conducen el impulso eléctrico en el endocardio ventricular.

La activación del miocardio auricular se produce en la aurícula derecha.
La dirección del impulso eléctrico es hacia abajo y hacia la izquierda y genera a onda P en el electrocardiograma.

La activación del miocardio ventricular se produce en la parte izquierda del tabique interventricular (septo).
La dirección del impulso es hacia abajo y hacia la izquierda.
La masa muscular del ventrículo de la izquierda es mayor, por lo tanto general el complejo QRS en el electrocardiograma.

El retraso o la obstrucción pueden bloquear los impulsos eléctricos dirigidos solo a la izquierda o la derecha del corazón.

 

Clasificación del bloqueo de rama

ECG, onda P, QRS

  1. Primer grado: si el bloqueo provoca una leve ralentización de la conducción y el segmento PR de más de 200 ms. Esta alteración es benigna y no es necesario un tratamiento.
  2. Segundo grado: en caso de conducción intermitente. El bloqueo auriculoventricular de segundo grado está dividido en:
    1. Tipo Mobitz I (Wenckebach): en el electrocardiograma, se observa un alargamiento progresivo de las ondas PR y de vez en cuando se pierde la conducción del impulso a los ventrículos. Básicamente se produce una onda P que no está seguida por el complejo QRS. Por lo que hay una pausa en la conducción del impulso que se reanuda en con el latido que le sigue.
      El número de latidos entre la primera onda P y la onda P que no se conduce puede variar de 3 a 6.
      No es necesario un tratamiento para este tipo de bloqueo de rama.
    2. Tipo Mobitz II: en el electrocardiograma, la onda P no siempre va seguida de un complejo QRS. Esto puede ser un fenómeno esporádico (por ejemplo puede ocurrir en la noche cuando la hiperactivación vagal produce una ralentización de la conducción).
    3. Bloqueo auriculoventricular 2:1 – se produce una onda con complejo QRS cada dos ondas P, esto provoca una reducción considerable del ritmo cardíaco.
      Bloqueo auriculoventricular, segundo grado, tipo 2
  3. Tercer grado: bloqueo completo de la conducción. Si las dos ramas están completamente bloqueadas (bloqueo bifascicular o trifascicular), el impulso eléctrico no consigue llegar a los ventrículos.

bloqueo auriculoventricular completo
 

Bloqueo de rama completo (tercer grado)

El impulso eléctrico llega solo hasta la unión auriculoventricular.
Se trata de una forma de bloqueo completo, si no fuese por los impulsos eléctricos espontáneos en el interior de los ventrículos (ritmo de escape idioventricular), los ventrículos dejarían de contraerse.
Esta incidencia es peligrosa pues su consecuencia es la muerte.
Afortunadamente, esta forma de bloqueo es rara.
Por lo general, la rama derecha e izquierda pueden verse afectadas y conducir los impulsos eléctricos más despacio de lo normal, pero ninguna de las dos se ve completamente bloqueada.

La onda P transmite el impulso a los ventrículos. En la tira del ECG, las ondas P no están unidas al complejo QRS sino que se muestran independientes.
La frecuencia de las contracciones del ventrículo es muy baja, si el ritmo cardíaco está entre 20 y 40 lpm puede haber consecuencias graves.
El síntoma clínico más importante del bloqueo auriculoventricular de tercer grado es la síncope.

En este caso, el médico recomienda una cirugía de implantación de marcapasos artificial para permitir un flujo sanguíneo adecuado en todo el cuerpo.
Este tipo de problema presenta un trazado QRS más ancho (al ralentizarse la activación de los ventrículos).
Si una de las ramas no funciona, el impulso se propaga a través del tejido contráctil normal. Este tipo de tejido no está especializado para conducir rápidamente el impulso, por lo tanto este se propaga más lentamente.
Por consiguiente, la conducción se hace más lenta y el intervalo QRS es más largo.

Otras alteraciones de la conducción del impulso pueden afectar al haz de His, por lo tanto, a la rama derecha o izquierda.

 

Bloqueo de rama derecho

En caso de bloqueo de la rama derecha, el impulso eléctrico llega hasta el ventrículo izquierdo, activa dicho ventrículo y luego sigue su camino hasta llegar al ventrículo derecho.
Por lo tanto, el complejo QRS es más largo y tiene un aspecto bífido debido a la presencia de 2 ondas: R y R’.
Se producen dos sístoles ventriculares causadas por el retraso en la conducción del impulso a uno de los ventrículos.

El bloqueo de la rama derecha se manifiesta en las derivaciones a la derecha del corazón: V1, V2, V3.
V1 y V2 son derivaciones derechas y anteriores, por lo tanto representan muy bien las paredes anteriores del corazón derecho.

El bloqueo de rama derecho se detecta con mucha frecuencia en el ECG y puede deberse a distintas enfermedades. Se puede encontrar incluso en personas con un corazón sano y normal, en cuyo caso no es grave.

bloqueo de rama derecha
Entre las causas se encuentran:

  1. Embolia pulmonar (coágulos de sangre en el pulmón)
  2. Ataque cardíaco (infarto del miocardio)
  3. Miocarditis – infección viral o bacteriana del músculo cardíaco
  4. Presión sanguínea alta (hipertensión)
  5. Bronconeumopatía obstructiva crónica (BPCO)
  6. Coronariopatía – isquemia cardíaca
  7. Enfermedad congénita (presente en los bebés desde su nacimiento), por ejemplo la comunicación interauricular.

La causa más común del bloqueo de rama derecha en los niños es la intervención quirúrgica relacionada con la reparación de un defecto cardíaco congénito o u otras enfermedades cardíacas congénitas, por ejemplo:

  1. Anomalía de Ebstein
  2. Canal auriculoventricular
  3. Tetralogía de Fallot

Fuentes

  1. Postoperative right bundle branch block: identification of three levels of block. – Horowitz LN, Alexander JA, Edmunds LH Jr – Circulation. 1980 Aug; 62(2):319-28.
  2. The mechanism of apparent right bundle branch block after transatrial repair of tetralogy of Fallot

Tetralogía-Fallot

La tetralogía de Fallot es una malformación cardíaca en la que se desarrollan contemporáneamente 4 anomalías:

  1. Estrechamiento (o estenosis) de la válvula pulmonar
  2. Defecto del septo interventricular (abertura entre los dos ventrículos)
  3. Origen biventricular de aorta
  4. Hipertrofia del ventrículo derecho

En un corazón normal, este retraso en la contracción ventricular no provoca una reducción de la funcionalidad cardíaca.
En general, un bloqueo de rama derecho aislado no tiene ninguna relevancia médica y puede ignorarse.

El bloqueo de rama completo es una ralentización de la conducción en el lado afectado de al menos 0,12 segundos, mientras que el bloqueo incompleto tiene un retraso entre 0,10 y 0,12 segundos. Este período de tiempo se mide en el ECG.
 

Bloqueo incompleto de rama derecha 

Si el ECG es similar a un bloqueo de rama, pero el ancho del complejo QRS es inferior a 0,12 segundos, el problema puede ser un bloqueo incompleto.
El bloqueo incompleto de rama derecha es muy común y puede considerarse una variación normal del complejo QRS.

Se manifiesta a menudo en adolescentes y no representa necesariamente una enfermedad cardíaca grave.

 

Bloqueo de rama izquierda

El bloqueo de rama izquierda es menos frecuente que el derecho y a menudo indica una patología cardíaca.
El bloqueo izquierdo puede deberse a:

  1. Miocardiopatía dilatativa
  2. Miocardiopatía hipertrófica
  3. Hipertensión
  4. Miocarditis
  5. Enfermedades de la válvula aorta y otras enfermedades del corazón
  6. Displasia arritmogénica del ventrículo derecho – es una enfermedad que afecta sobre todo a los jóvenes y comienza con palpitaciones cardíacas. Puede provocar muerte súbita. La displasia arritmogénica se caracteriza por la transformación del miocardio en tejido fibroso y adiposo.
    Por consiguiente se produce una arritmia ventricular derecha y extrasístoles que en el ECG aparecen como un bloqueo de la rama izquierda.
    Para realizar el diagnóstico es necesario un monitoreo con Holter y una prueba de esfuerzo para observar si sigue habiendo extrasístole. El diagnóstico también puede realizarse mediante una ecografía.

Si la evaluación cardíaca no detecta problemas del corazón subyacentes, el problema del bloqueo de rama izquierdo (sobre todo en los jóvenes) es mínimo.
Sin embargo, el retraso en la contracción del ventrículo izquierdo puede provocar una reducción de la funcionalidad cardíaca, especialmente en pacientes con:

  • Alteraciones cardíacas
  • Fracción de eyección ventricular izquierda reducida (a cantidad de sangre bombeada por el ventrículo, con respecto a la cantidad dentro del ventrículo mismo)

Los médicos aconsejan el tratamiento de resincronización cardíaca (TRC) en los pacientes con insuficiencia cardíaca y bloqueo de rama izquierdo.
Este tratamiento permite recoordinar la contracción del ventrículo izquierdo y mejorar la funcionalidad cardíaca.

Los pacientes con bloqueo de rama izquierdo completo solo pueden practicar deportes con una actividad cardiovascular reducida (pesca deportiva, vela, equitación).

En caso de bloqueo de la rama izquierda, se activa primero la parte derecha del corazón y luego la parte izquierda.
En el ECG se observa una onda doble R-R’ en las derivaciones cardíacas izquierdas (V5 y V6).
El QRS es largo y dura más de 120 ms.

bloqueo-rama-izquierda

La rama izquierda se divide en:

  1. Anterior
  2. Posterior

Cuando el bloqueo se produce en una sola de estas ramas se conoce como hemibloqueo que puede ser:

  1. Anterior izquierdo
  2. Posterior izquierdo (raramente)

También en este caso, el pico del segmento QRS es ancho (entre 80 y 120 ms)
El paciente puede sufrir contemporáneamente de bloqueo de rama derecha y de hemibloqueo de rama izquierda.
No es posible sufrir contemporáneamente de bloqueo de rama derecha e izquierda, de lo contrario no se produciría la sístole ventricular. Los bloqueos de rama derecha e izquierda pueden alternarse.

Puede producirse un hemibloqueo anterior izquierdo dependiente de la frecuencia cardíaca, por ejemplo en los pacientes ancianos con un sistema de conducción del impulso eléctrico que funciona bastante bien cuando están en reposo, pero cuando aumenta la frecuencia cardíaca se produce el bloqueo de rama.

Alteración de las derivaciones en caso de bloqueo de rama:

  1. Las derivaciones aVL y DL muestran la parte izquierda del corazón
  2. DIII, aVF y DII muestran la parte inferior del corazón
  3. V4, V5 y V6 muestran los trastornos del ventrículo izquierdo

En caso de bloqueo de rama izquierda no es posible diagnosticar el infarto por medio de un ECG.

 

Causas del bloqueo de rama

  1. Enfermedad congestiva del corazón
  2. Insuficiencia cardíaca congestiva
  3. Músculo cardíaco engrosado, endurecido o debilitado (miocardiopatía)
  4. Presión elevada (hipertensión
  5. Anomalía congénita del corazón (de nacimiento)
  6. Ataque al corazón (infarto de miocardio)
  7. Infección viral o bacteriana del músculo cardíaco (miocarditis)
  8. Tejido cicatricial que se desarrolla después de una operación de corazón
  9. Émbolo en los pulmones (embolia pulmonar)

 

Síntomas del bloqueo de rama

En la mayoría de las personas, el bloqueo de rama no presenta ningún síntoma.
A veces, las personas con esta enfermedad no son conscientes de tener un bloqueo de rama.
Los síntomas posibles son:

  1. Desmayo (síncope)
  2. Sensación de desmayo (pre-síncope)
  3. Frecuencia cardíaca lenta (bradicardia)

 

Diagnóstico y exámenes para el bloqueo de rama

Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) es la prueba empleada para diagnosticar el bloqueo de rama. Esta enfermedad también se puede detectar con la monitorización Holter.

ECG en caso de bloqueo de rama
En la siguiente imagen se muestra un electrocardiograma en caso de bloqueo de rama.

bloqueo de rama, tercer grado, completo

Un complejo QRS (desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda S) se muestra largo y negativo en las derivaciones izquierdas, esto es típico del bloqueo completo de rama derecha.
El bloqueo incompleto (o focal) de rama derecha ocurre cuando la distancia está entre 0,10 y 0,12.
En caso de loqueo de rama izquierda se observa el contrario, es decir un complejo QRS largo, pero negativo en las derivaciones derechas y es positivo en las derivaciones izquierdas.

 

Riesgos y complicaciones del bloqueo de rama

La complicación principal del bloqueo de rama es la frecuencia cardíaca demasiado baja, por lo que a veces se requiere un marcapasos.

Las personas que sufren un ataque al corazón y desarrollan un bloqueo de rama tienen mayores probabilidades de padecer complicaciones como la muerte cardíaca repentina.

Las complicaciones de un bloqueo de rama son parecidas si el bloqueo está en el lado derecho o izquierdo del corazón.
Entre las complicaciones se encuentran:

  1. Frecuencia cardíaca lenta (bradicardia), algunos pacientes pueden necesitar un marcapasos
  2. Arritmia
  3. Paro cardíaco o muerte cardíaca repentina

 

Tratamiento y medicamentos para el bloqueo de rama

En la mayoría de los casos, las personas con bloqueo de rama no padecen síntomas y no necesitan ningún tratamiento.
Las mujeres con bloqueo de rama pueden quedarse embarazadas sin problemas.
Sin embargo, si el bloqueo de rama tiene su origen en una enfermedad cardíaca, se aconseja tratar el trastorno subyacente.

El tratamiento para las enfermedades cardíacas incluye medicamentos para reducir:

  1. La presión arterial alta
  2. Los efectos de la insuficiencia cardíaca.

Si el paciente presenta los signos o síntomas del bloqueo de rama (por ejemplo, el desmayo), el médico puede recomendar el implante de un marcapasos artificial para regular el ritmo cardíaco.

 

¿Cuándo operar para el bloqueo de rama?

Cuando el paciente presente síntomas y tenga un bloqueo de este tipo:

  1. Bloqueo de rama derecho e izquierdo alterno.
  2. Bloqueo bifascicular con o sin AV (haz de His), solo si el paciente ha sufrido un AIT (accidente isquémico transitorio).

Intervención para el implante de un marcapasos
Para algunas personas que sufren desmayos o bloqueo de rama, los médicos pueden recomendar el implante de un marcapasos (estimulador) artificial. Este estimulador cardíaco es un aparato compacto que se implanta bajo la piel del pecho.

El marcapasos se coloca cerca de la clavícula durante intervención quirúrgica que se efectúa con anestesia local.
El generador del estimulador cardíaco se conecta a unos hilos que van al corazón. El marcapasos se encarga de dar los impulsos eléctricos necesarios para mantener un ritmo del corazón regular.
Estos aparatos tienen sensores que permiten detectar si el corazón late muy lentamente y se requiere un impulso por parte del marcapasos para acelerar el ritmo.

Desfibrilador biventricular (es un tratamiento de resincronización) está indicado en caso de:

  1. Bloqueo de rama izquierda
  2. Intervalo QRS de más de 150 ms

Está formado por 3 catéteres que se introducen en el corazón de la siguiente manera:

  1. Uno en la aurícula derecha
  2. Uno en el ventrículo derecho
  3. Uno en el ventrículo izquierdo (en el seno coronario)

Este desfibrilador es un aparato que estimula contemporáneamente la aurícula derecha, el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo para sincronizar correctamente el corazón.
En algunos pacientes se produce una mejoría de la insuficiencia cardíaca y el tamaño del corazón regresa a la normalidad.

Otro aparato que puede emplearse es el dispositivo de asistencia ventricular izquierda (Jarvik2000) que bombea sangre hacia el ventrículo de la aorta.
Se trata de un dispositivo externo que no se introduce en el cuerpo pero tiene un cable que se conecta al corazón.
Este cable se introduce en el cuerpo detrás de la oreja en la zona de la mastoides.
La persona siempre debe llevar un cinturón con la batería externa del dispositivo.

Este dispositivo está indicado para:

  1. Niños que nacen con una enfermedad congénita, por ejemplo la estenosis aórtica
  2. Pacientes hospitalizados que no responden al tratamiento para insuficiencia cardíaca en estadio terminal.
    Gracias a este dispositivo disminuye la probabilidad de muerte del paciente mientras espera el trasplante.

 

Pronóstico del paciente con bloqueo de rama

En las personas en buen estado de salud, el bloqueo de rama no aumenta el riesgo de enfermedades o de muerte.
La tasa de riesgo de mortalidad es solo 1,3 más alta respecto a las demás personas.
Sin embargo, en los pacientes en los que el bloqueo se desarrolla recientemente, la tasa de riesgo es 10 veces más alta de lo normal.
En los pacientes con insuficiencia cardíaca, un bloqueo de rama izquierda aumenta levemente el riesgo cardiovascular y la mortalidad.

Fuente: Dmitriy Scherbak e  Gregory J. Hicks (Rhythm, Bundle Branch Block, Left (LBBB))