Esguince de tobillo

El esguince de tobillo es una lesión que consiste en la rotación violenta o demasiado rápida de la articulación, es la lesión más común en la mayoría de los deportes, afecta especialmente a los que hacen baloncesto, voleibol y fútbol.

Casi todo el mundo piensa que la distorsión significa “estiramiento”, es decir distensión de los ligamentos e inflamación del tobillo.

En realidad, los ligamentos son extremadamente resistentes, de hecho, es más probable que un tobillo torcido provoque la fractura del maléolo por desgarre, es decir, el ligamento se mantiene intacto, pero tira enérgicamente el hueso y lo rompe.

Se trata de una solicitación no controlada del pie en torsión que provoca la distensión o la rotura de: cápsula, tendones y vasos sanguíneos. En los casos más graves incluso pueden ser dañados los músculos y los nervios.

En caso de distorsión ligera, con un tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes se recupera completamente, pero en algunos casos puede permanecer una condición de inestabilidad, dolor o rigidez, además pueden ocurrir recidivas.

El dolor se siente en la zona superior exterior del pie y, posiblemente, en la región medial (interior), en raros casos se percibe a nivel del tendón de Aquiles, de hecho, coincide con los ligamentos dañados.

El ligamento peroneo- astragalino anterior (LPAA) es muy resistente, una distensión durante una distorsión podría provocar una fractura del peroneal por desgarre, es decir el ligamento provoca un desprendimiento parcial de una parte del hueso.

 

¿Cómo se clasifican los esguinces de tobillo?

El esguince más común es el que se produce en supinación y flexión dorsal (inversión) por razones anatómicas. El peroné alcanza un nivel más bajo en comparación con la tibia, de hecho al intentar pronar el pie (rotarlo hacia el externa) se llega inmediatamente a esta barrera ósea, en cambio, la rotación hacia el interior (supinación) sólo se ve limitada por la resistencia de los ligamentos.

En este caso los ligamentos implicados en el trauma son: el peroneo-astragalino posterior que es estirado sólo en casos más graves y el peroneo-calcáneo que se lesiona sólo en los casos más graves.

Los esguinces se clasifican dependiendo de la gravedad de la lesión:
Grado 1: distensión de los ligamentos y los tendones sin lesiones;
Grado 2: lesión parcial de los ligamentos;
Grado 3: lesión total de al menos un ligamento.

 

¿Cuáles son las causas del esguince de tobillo?

El esguince se produce por apoyar el peso en la porción lateral del pie, lo que causa una rotación exterior violenta y supinación del tobillo (inversión). Es muy raro encontrar a una persona que sufre una distensión en eversión, es decir la rotación del tobillo hacia el interior.

Los factores que predisponen al esguince de tobillo son:

1. La inestabilidad debida a un esguince previo,
2. Las recaídas después de un salto,
3. Un trauma por contrasto físico (fútbol),
4. La falta de entrenamiento,
5. Terreno de jugo irregular,
6. Calzado no adecuado para el tipo de deporte,
7. Empezar el entrenamiento sin un calentamiento muscular adecuado,
8. Apoyo del pie incorrecto.

En los esguinces graves se puede dañar un tendón de los músculos peroneos, los en la región lateral de la pierna, o una tendinitis – tenosinovitis traumática. Los peroneos (peroneo corto, peroneo largo y peroneo tercero) se estiran en el esguince clásico en inversión del tobillo.
Generalmente los esguinces de tobillo se producen en niños, jóvenes deportistas y chicas que llevan tacones, pero puede ocurrir a todo el mundo.

 

¿Cuáles son los síntomas del esguince de tobillo?

Los síntomas de los esguinces de tobillo son:

• Dolor de la articulación en la zona antero-lateral, entre el maléolo externo y los últimos 3 dedos que puede ser leve pero también insoportable;
• Inestabilidad al caminar;
• Reducción de la función de pie;
• Cojera;
• Pies y tobillos hinchados;
• Imposibilidad para cargar el peso del cuerpo sobre el pie (en casos graves).

 

¿Cómo se realiza el diagnóstico del esguince de tobillo?

El diagnóstico es absolutamente clínico, el médico evalúa la historia clínica del paciente que en este caso es muy simple. El paciente tiene que explicar al médico cómo ha ocurrido el esguince o el trauma, esto es suficiente en la mayoría de los casos.

Los únicos casos “especiales” encontrados a lo largo de mi actividad de fisioterapista son los pacientes que experimentan dolor al pie, pero han sufrido el esguince por lo menos 6 meses antes. En estos casos la molestia puede tener causas diferentes.

Durante el examen físico, el médico realiza la palpación del tobillo en busca de las zonas dolorosas. La observación del pie muestra edema (hinchazón) y en fase post-aguda se pueden observar manchas violáceas que representan el hematoma causado por la ruptura de los capilares.

Posteriormente, el médico realiza la evaluación de los movimientos, en la mayoría de los casos se observa una limitación de la flexión dorsal y de la supinación. Generalmente, el paciente no puede caminar de puntillas, pero puede caminar de talones.

Sólo en los casos más graves el médico prescribe una ecografía músculo- esquelética para comprobar si hay lesiones de los tendones o los ligamentos rotos.

 

¿Cómo curar el esguince de tobillo? Tratamiento

El problema que tengo que afrontar cotidianamente es la creencia que los esguinces se curan con la inmovilización y sin cargar el peso sobre el pie durante dos semanas. A menudo, veo a atletas que después de 10-15 días desde el accidente no pueden apoyar el pie y no pueden moverlo como si tuvieran una férula.
Además, poner hielo durante muchos días está contraindicado y hace la articulación aún más rígida.

Cada esguince es diferente a otro, por tanto necesita un tratamiento personalizado indicado por el fisiatra u ortopédico, aquí hay las pautas generales.
El tratamiento inicial consiste en el protocolo “RICE”: reposo, hielo (ice), compresión, elevación de la extremidad para facilitar la reabsorción de líquido debido a la inflamación.
Generalmente, se aplican compresas de arcilla húmeda, que sirve para deshinchar el tobillo.

Entre los antiinflamatorios y analgésicos naturales, la crema con árnica, pomada con garra del demonio y el gel de aloe vera pueden ser útiles.
Entre los remedios para los tobillos hinchados, un vendaje con el óxido de zinc es muy útil en la fase aguda para reducir la hinchazón.

El hielo se aplica tres veces al día durante 20 minutos, pero no se puede aplicar directamente sobre la piel, ya que puede provocar quemaduras. Se ponen 3-4 cubos de hielo en un vaso de agua que puede estar en contacto con la piel.

La crioterapia tiene un efecto anestésico, disminuye el tono muscular y tiene una acción de vasoconstricción, de esta manera reduce en gran medida las consecuencias del proceso inflamatorio.
Este tratamiento se debe seguir hasta que el pie está rojo y caliente, generalmente se recomienda para las primeras 24-36 horas, después de este período seguir aplicando hielo ralentizaría el proceso de curación de los tejidos.

Medicamentos
Para reducir temporalmente el dolor, la inflamación y derrame (hinchazón) el médico puede prescribir los antinflamatorios no esteroideos como el Ibuprofeno (Apirofeno ®), Diclofenaco (Voltaren®), ketoprofeno (Fastum®, Orudis® ) o Naproxeno (Lundiran®).

 

¿Cuándo se opera el esguince de tobillo?

Lo más importante en la rehabilitación después de un esguince es comenzar tan pronto como sea posible una movilización cautelosa, ya que se ha demostrado científicamente que el movimiento acelera la curación, mientras la inmovilización la ralentiza o incluso la bloquea. Si el ligamento está completamente roto, no todo el mundo coincide en la necesidad de una cirugía.

Los defensores de la cirugía creen que sólo siguiendo el programa de terapia física puede permanecer una inestabilidad restante.
Los partidarios del programa de rehabilitación a través fisioterapia y ejercicios creen que una posible cirugía implica riesgos y contraindicaciones evitables, además de la formación de adherencias.

En la mayoría de casos, la fisioterapia consiste en la terapia manual, es decir manipulaciones para desbloquear las articulaciones, especialmente la entre la tibia-peroné y el astrágalo, pero en algunos casos para curar a los pacientes he tenido que manipular también la rodilla y el talón.

Algunas distorsiones de 3er grado necesitan una bota de yeso o ortesis durante 3-4 semanas porque según muchos autores se puede evitar la solución quirúrgica. Muchos pacientes no se someten a cirugía y no utilizan escayola u ortesis, pero vuelven a la actividad deportiva después de 2/3 meses.
Los que se someten a cirugía necesitan un programa de rehabilitación de 5 a 8 semanas y después de al menos 4 meses pueden reanudar el entrenamiento de los deportes con mayor riesgo (fútbol, voleibol, baloncesto, etc.).

La vuelta a la actividad deportiva debe ser progresiva y durante los primeros seis meses es necesario un vendaje funcional del tobillo.

Con el tobillo bloqueado por el yeso o por una ortesis, se deben realizar contracciones isométricas, es decir en ausencia de movimiento, de 5-10 segundos con el fin de limitar la pérdida de trofismo debido a la inmovilidad.
No es suficiente fortalecer los músculos del pie, sino también hay que fortalecer los músculos del muslo y la cadera.

La primera fase tiene una duración de una o dos semanas desde la lesión o al retirar el yeso en los casos en los que la inmovilización era necesaria.
En este período, dependiendo de la gravedad de la distorsión, se puede cargar sólo parcialmente el peso del cuerpo sobre la extremidad lesionada, esto es para evitar recaídas o reagudizaciones álgicas.
Durante este período, el médico puede recomendar el uso de un bastón, muletas o bastones canadienses.

 

La rehabilitación propioceptiva para el esguince de tobillo

La reeducación propioceptiva es la recuperación del sentido de posición de las piernas y el cuerpo, en la práctica sirve para recuperar el equilibrio y la seguridad durante los movimientos de la vida diaria y el deporte.
La articulación tibio-tarsiana puede ser considerada como un órgano sensorial por la presencia de un gran número de receptores, tendones, músculos y articulaciones.
Estas partículas se utilizan para enviar al sistema nervioso central la información capturada por esta articulación que se refieren a la postura y garantizan la adaptación postural adecuada a situaciones de la vida cotidiana y el deporte.
La actividad propioceptiva es sin duda la más importante, algunos terapeutas tratan el esguince de tobillo casi exclusivamente de esta manera.

Después de una lesión, tal como un esguince o una fractura no es suficiente recuperar la elasticidad y la fuerza muscular de las extremidades inferiores es necesario mejorar el equilibrio y el control postural estático y dinámico con el fin de prevenir recaídas. Para este propósito nació la rehabilitación propioceptiva que se realiza manteniendo posiciones o con la ejecución de ejercicios con herramientas que dificultan el mantenimiento del equilibrio; de esta manera se prepara el cuerpo para hacer frente a las condiciones inestables que pueden ocurrir en la vida cotidiana y durante la actividad deportiva.

Tan pronto como puede apoyar la mitad de su peso sobre el tobillo lesionado, la primera terapia que habrá de llevarse a cabo incluye ejercicios de propiocepción en el suelo, sobre tableros basculantes o cojines suaves.

Al alcanzar una estabilidad suficiente se aumenta la dificultad de los ejercicios.

 

El refuerzo muscular y la recuperación del movimiento después del esguince de tobillo

En la primera fase de rehabilitación es recomendable hacer ejercicios de estiramientos cuidadosos para mantener el rango de movimiento articular en flexión-extensión.

Por lo que se refiere al refuerzo muscular hay que contraer de manera isométrica la pantorrilla y los músculos de la espalda, además de las rutinas de suelo.

Lo más importante es respetar el umbral del dolor durante la realización de la fisioterapia, si se pasa con los ejercicios es posible que el dolor se reagudice además de hacer insoportable el tratamiento para el paciente.

Se pueden hacer baños de contraste sumergiendo los pies en un recipiente con agua a 16 grados e inmediatamente después en otro con aproximadamente 41 grados de temperatur
Esta terapia tiene una acción alternante de vasoconstricción y vasodilatación que actúa como bomba, mejorando la circulación sanguínea y acelerando la reparación de los tejidos.

La segunda fase de la rehabilitación dura de 2 a 4 semanas, dependiendo de la velocidad de recuperación, se continúa con:

1. Ejercicios de equilibrio y propiocepción más difíciles;
2. Fortalecimiento muscular con cargas mayores;
3. Caminata con cambios de ritmo y dirección.

Desde los ejercicios propioceptivos con tablero basculante rectangular pasamos al redondo.
Intentamos mantener una posición erguida sobre un sólo pie con los ojos cerrados apoyando con toda la planta y si es posible incluso sólo sobre la punta de los pies o el talón.

Para el refuerzo muscular antes se hacen ejercicios para el fortalecimiento del tríceps sural: (gastrocnemio y sóleo) en cadena cinética cerrada que se pueden hacer en la máquina de las piernas (leg-press), con la flexión plantar o aducción resistida del pie con banda elástica.

Para mejorar la coordinación y el equilibrio son recomendables ejercicios de locomoción sobre los talones, las puntas, con cambios de dirección y ritmo.

La fase de rehabilitación también incluye actividades deportivas que no implican riesgos especiales tales como: ciclismo, natación o el piragüismo.

La vuelta a las actividades deportivas irá precedida de una preparación atlética personalizada y gradual para optimizar la técnica.

 

¿Cuál es el tiempo de recuperación para el esguince de tobillo? ¿Cuántos días dura?

La vuelta a las competiciones depende de la gravedad del esguince y el tipo de tratamiento realizado.
Los esguinces leves pueden curarse por sí mismos en pocos días, mientras los más graves necesitan un tratamiento manual específicos.

Si se hacen terapias instrumentales tales como la terapia laser, la magnetoterapia y el ultrasonido, es difícil curarse por completo, además el riesgo de recaídas es alto.

Los resultados mejores los he obtenido con la terapia manual y osteopatía junto con la rehabilitación propioceptiva, en este caso, después de 2 semanas de tratamiento, un paciente que no podía apoyar el pie en el suelo por el dolor es capaz de correr, saltar y reanudar el entrenamiento de forma progresiva.
Un esguince de tobillo sin tratar no siempre se cura con el reposo.