Esguince de tobillo

La Distorsión del tobillo es un accidente que consiste en la rotación violenta o demasiado veloz de la articulación, es el trauma más frecuente en la mayor parte de los deportes, golpea sobre todo quien practica voleibol, basket, patada y futbolín.
Casi todos piensan que distorsión significa estirado de los ligamentos e inflamación del tobillo.

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Foot anatomy vista lateral de los huesos © Sebastian Kaulitzki – Fotolia.com

En realidad los ligamentos son robustos, en efecto es más probable que un “esguince” provocas la fractura del malleolo por strappamento, es decir el ligamento queda intacto, pero traziona violentemente el hueso y lo rompe.

Se trata de un apremio no controlado pie en torsión que provoca el estirado o rotura de: cápsula, tendones y vasisanguigni. En los casos más graves pueden ser también lesionados los músculos y los nervios.

Con un apropiado trato la mayor parte de los pacientes cura completamente, pero en algunos casos puede quedar una condición de inestabilidad, dolor o rigidez, además pueden averiguarse reincidente.

El dolor se percibe en la zona superior exterioriza pie y eventualmente en la región interior, en raros casos se percibe a nivel del tendón de achille, coincide en efecto con los ligamentos lesionados.

El ligamento peroneo astragalico anterior es muy resistente, es posible que un estirado durante una distorsión provoca una fractura peroneale de strappamento, es decir el ligamento causa una separación parcelaria de un trozo del hueso.

 

¿Cómo se clasifican las distorsiones de tobillo?

La dislocación más frecuente en absoluto es aquel en supinazione y flexión dorsal (inversión) por motivos anatómicos. El peroné alcanza un nivel más bajo con respecto de la tibia, en efecto cuando se prueba a pronare el pie, girarlo hacia el exterior, se alcanza pronto esta barrera ósea, en cambio la rotación hacia el interior, supinazione, es limitado sólo por la resistencia de los ligamentos.

En este caso los ligamentos implicados en el trauma son: el peroneo-astragalico anterior que es golpeado siempre, el peroneo-astragalico posterior que es estirado sólo en casos bastante graves y el peroneo-calcaneare que sólo es lesionado en los casos más graves.

 

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Esguince de tobillo, el grado de lesión del ligamento alila / bigstockphoto.com

La inestabilidad por una anterior distorsión.
Las recaídas después de un salto.
Un trauma de contraste físico (patada).
La falta de entrenamiento.
Terrenal de juego inconexo.
Calzados inadecuado para el tipo de deporte practicado.
Iniciar el entrenamiento sin una adecuada calefacción muscular.
Apoyo del pie no correcto.

En las fuertes distorsiones se puede lesionar un tendón de los músculos peronei, aquellos en la región lateral de la pierna o bien una tendinitis – tenosinovite traumático. Los peronieri, peroneo breve, peroneo largo y peroneo tercero, es estirado en la distorsión clásica en inversión del tobillo.

 

¿Cuáles son los síntomas?

Los síntomas de la distorsión de tobillo son:

dolor en la zona antero-lateral del pie, entre el malleolo externo y los últimos 3 dedos que puede ser leve pero también insoportable;
inestabilidad en el deambulazione:
reducción de la función del pie;
cojera;
imposibilidad a cargar el peso del cuerpo sobre el pie, en los casos graves.

 

¿Cómo se realiza el diagnóstico?

El diagnóstico es absolutamente clínico, el médico controla el historial del paciente que es muy simple en este caso.
El sujeto tiene que explicar como ha ocurrido la distorsión o el trauma y al médico, ésta es suficiente en la mayor parte de los casos.
Los únicos casos “particulares” encontrados durante mi actividad de fisioterapista son los pacientes que lamentan dolor al pie, pero han padecido antes la distorsión al menos 6 meses. En estos casos la molestia puede tener causas diferentes.

Durante el examen físico, el médico ejecuta la palpación del tobillo a la búsqueda de las zonas dolorosas.
La observación del pie enseña hinchazón y en fase post-aguda se pueden ver de las manchas moradas que representan el hematoma provocado por la rotura de los capilar.

Sucesivamente, el médico efectúa la valoración de los movimientos, en la mayoría de los casos se nota una limitación de la flexión dorsal y el supinazione.
Generalmente, el paciente no logra caminar sobre las puntas, pero está capaz de deambular sobre los talones.

Sólo en los casos más graves el médico prescribe una ecografía músculo-esquelética para controlar si hay lesiones de los tendones o los ligamentos.

 

¿Qual’è el trato?

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Bonita foto con un pie en el yeso

El problema con que me estrello cotidianamente es la convicción que las distorsiones curan con la inmovilización y sin cargar el peso sobre el pie por dos semanas. A menudo, veo a atletas que después de 10/15 días del accidente no logran todavía apoyar el pie y no logran moverlo como si fuera estacado.
Además, aplicar el hielo por muchos días es contraindicado y devuelve la articulación aún más rígida.

Cada distorsión es diferente de las otras, por lo tanto necesita un trato personalizado indicado del fisiatra o del ortopédico, aquí son contenidas las líneas conduce generales.
El trato inicial consiste en el protocolo “RICE”: descanso, crioterapia (hielo), la compresión y la elevación del miembro para favorecer la reabsorción del líquido debido a la inflamación.
Generalmente, se aplican compresas de arcilla mojada, que sirve para desinflar el tobillo.
El hielo se aplica tres veces al día por veinte minutos, pero no se puede tenerlo a contacto con la piel para evitar quemaduras, se meten 3-4 cubitos en un vaso de agua y se tienen en el bolso del hielo que puede ser a contacto con la piel.

La Crioterapia tiene un efecto anestético, disminuye el tono muscular y tiene una acción de vasoconstricción, en tal modo reduce muchísimo las consecuencias del proceso flogístico.
Este trato debe ser ejecutado hasta que el pie es rojo y calor, generalmente se consulta por los estrenos 24/36 horas, después de este período insistir con el hielo ralentizaría el proceso de curación de los tejidos.

La cosa más importante de la rehabilitación después de una distorsión es iniciar primero posible una cauta movilización porque es demostrado científicamente que el movimiento agiliza la curación, mientras la inmovilización la ralentiza o hasta la para. Si el ligamento es completamente partido, no todos concuerdan sobre la necesidad de una intervención.
Los defensores de la cirugía creen que sólo siguiendo el programa de fisioterapia pudiera quedar una inestabilidad restante.
Los partidarios del programa de rehabilitación a través de terapia física y ejercicios creen que una eventual operación comporta riesgos y contraindicaciones evitables además de la formación de adherencias.

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Kinesio Taping por distorsión de tobillo, hinchazón del pie y el tobillo: Acción: drenante. Forma: Dos tiras en abanico. Largo: 25cm. Aplicar las tiras de modo que formar un doble abanico cruzado sobre el tobillo. Posicionar en alargamiento el tobillo y aplicar sin tensión.El vendaje funcional es indicado para reponer estabilidad al tobillo y para permitirles a los atletas una más rápida vuelta a las competiciones, además es útil para prevenir ulteriores distorsiones.
El taping tiene una acción mecánica, antalgica y psicológica, limita algunos movimientos peligrosos porque se “agrega” a los ligamentos perjudicados bajando el riesgo de reincidente.
El vendaje les sirve a los atletas que quieren volver a hablar antes de la completa curación, los otros sujetos no necesitan de ello, más bien amenazan de ralentizar la recuperación.¿A menudo, veo de las personas que vienen a ambulatorio y me preguntan por qué todavía tengo dolor al pie después de 2 semanas o 1 mes de la distorsión?Es normal que el dolor persista a pesar del descanso, el problema es el bloque de la articulación que no permite de mover correctamente el tobillo.La fisioterapiaLa fase de inmovilización no puede ser larga porque no es curativa, devuelve al paciente más temoroso y causa rigidez articular.Acabada esta breve fase, los objetivos de la rehabilitación son:

La atenuación o desaparecida dolor para retomar las actividades cotidianas: trabajo, conducir, deporte etcétera
Recobrar la amplitud de la excursión articular.
La mejoría del trofismo muscular, es decir la fuerza de los músculos estabilizadores de la pierna al objetivo de favorecer un buen control de la articulación.
Recobrar la capacidad propriocettiva, vale a decir reeducar el pie al perfecto control postural y del movimiento.

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Manipulación de la tibia anterior, técnica osteopática

En la inmensa mayoría de los casos la fisioterapia consiste en terapia manual o bien manipulaciones para desbloquear las articulaciones, en particular aquel entre tibia-peroné y astrágalo, pero en ciertos casos para curar a los pacientes he tenido que también manipular la rodilla y el talón.

Algunas distorsiones de 3° grado necesitan de una bota enyesada o de una ortosis por 3/4 semanas porque según muchos autores se puede evitar la solución quirúrgica. Muchos pacientes no se operan y no utilizan yesos o tutelares, pero vuelven a la actividad deportiva después de pocos 2/3 meses.
Quien se somete a intervención, necesita un programa de rehabilitación de 5 a 8 semanas y después al menos 4 meses puede retomar los entrenamientos de los deportes que comportan mayores riesgos (patada) voleibol, basket etcétera).

La vuelta a la actividad agonístico dev’essere progresivo y por los primeros 6 meses sirve un vendaje funcional al tobillo.

Con el tobillo parado del yeso o de un tutor, se tienen que ejecutar contracciones isometriche, es decir en ausencia de movimiento, de 5-10 segundos que permiten de limitar la pérdida de trofismo debida a la inmovilidad.
No es suficiente reforzar los músculos del pie, pero hace falta también potenciar los músculos del muslo y la cadera.

La primera fase duro uno o dos semanas del accidente o bien de cuando se aparta el yeso en los casos en que se ha hecho necesaria la inmovilización.
En este período, con base en la gravedad de la distorsión, se podrá cargar sólo parcialmente el peso corpóreo sobre el miembro perjudicado, este para evitar reincidente o reagudizaciones algiche.
En este período el médico puede aconsejar el empleo de un bastón, muletas o apaleas canadienses.

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Mantén la postura de pie con un pie en el cojín inflado a ariea, es mucho más difícil que una almohada blanda.
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Ejercicio de equilibrio sobre almohada blanda

 

 

 

 

 

 

 

 

Cuando se alcanza una suficiente estabilidad se incrementa la dificultad de los ejercicios.

 

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Recuperación del equilibrio sobre el cojín blando
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Jugar con la pelota de pie sobre una sola pierna apoyada a la almohada inflada a aire.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


El refuerzo muscular y la recuperación del movimiento.

La actividad propriocettiva es indudablemente la más importante, solo casi bastaría, pero por el dolor restante se consultan terapias manuales de riposizionamento articular; en la mayor parte de los casos el daño al tobillo no es el estirado de los ligamentos sino el desplazamiento del peroné con respecto de la tibia o bien el sublussazione del peroné.

Cuando se apoya el pie con el tobillo en inversión, el ligamento peroneo-astragalico anterior traziona el peroné hacia adelante y lateralmente con respecto de la tibia.

Por la hinchazón son útiles las terapias físicas, en particular el tecar terapia® y el magneto terapia.

En esta fase deberían ejecutar cautos ejercicios de stretching para mantener la excursión articular en inflexión-extensión.

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Refuerzo del músculo cuádriceps de prensa de la pierna

Evitar la distención muscular en prono-supinazione e inversión-subversión podría estirar ulteriormente los ligamentos perjudicados agravando la condición del pie.

Por cuánto concierne el refuerzo muscular hace falta contraer de manera isométrica los flessori plantillas y dorsales además de ejercicios a cuerpo libre.
Para evitar que los músculos del miembro inferior se debiliten a causa del menor empleo del pie, es oportuno ejecutar ejercicios por la musculatura del muslo y la cadera, principalmente del cuádriceps que padece más que los otros músculos a causa de la inmovilidad.
Por este objetivo se puede efectuar un ciclo de electroterapia con las corrientes de Kotz que son las más indicadas para mantener o recobrar la fuerza.

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Camino sobre las puntas de los pies

La cosa más importante es respetar el umbral del dolor durante el desarrollo de la fisioterapia, si se exagera con los ejercicios se puede reagudizar el dolor además de hacer insoportable el trato para el paciente.

Se pueden ejecutar baños de contraste sumergiendo el pie primero en un barreño con agua a 16° y enseguida después en otra con temperatura de 41° acerca de.
Esta terapia tiene una acción alternada de vasoconstricción-vasodilatación que hace de bomba mejorando la circulación sanguínea y agilizando la reparación de los tejidos.

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Vendas para Taping: skinsaver y Strappal.

La segunda fase de la rehabilitación dura de las 2 a las 4 semanas con base en la velocidad de recuperación, se continúa con:1. ejercicios por el equilibrio y propriocettivi más difíciles;2. refuerzo muscular con cargados mayores;3. incremento progresivo de la distención muscular;4. deambulazione con cambios de ritmo y dirección.

De los ejercicios propriocettivi con la tableta inestable rectangular se pasa a aquella rotunda. Se trata de quedar en estación erguida sobre un pie solo a ojos cerrados apoyando con toda la planta y si se logra también sólo sobre la punta o sobre el talón.

Por el refuerzo muscular se ejecutan primeros ejercicios por el fomento del tricípite surale: , gastrocnemio y soleo, en cadena cinético dique que se pueden desarrollar sobre el leg-press, con torcimientos sobre las puntas de los pies o contra la resistencia de los elásticos.
Ejercicio de abducción, adduzione del pie, refuerza lo tibial posterior y los músculos peronei.
Cuando el dolor disminuye se potencian con los elásticos y sucesivamente se alargan los músculos peronieri y tibiales con ejercicios de prono-supinazione, subversión-inversión y flexión dorsal.

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Ejercicio de rotación del pie, refuerza lo tibial posterior y los músculos peronei.

Para mejorar la coordinación y el equilibrio es indicado un programa de deambulazione sobre los talones, sobre las puntas, con cambios de dirección y ritmo.

La fase rehabilitativa también incluye actividades deportivas que no comportan como riesgos particulares: ciclismo, natación o piragüismo.

La reanudación de la actividad deportiva será precedida por una preparación atlética personalizada y gradual para optimizar la técnica.

 

¿Cuáles son los tiempos de recuperación?

¿A menudo, veo de las personas que vienen a ambulatorio y me preguntan por qué todavía tengo dolor al pie después de 2 semanas o 1 mes de la distorsión?
Es normal que el dolor persista a pesar del descanso, el problema es el bloque de la articulación que no permite de mover correctamente el tobillo.

La vuelta a las competiciones depende de la gravedad de la distorsión y del tipo de cura ejecutada.
Las distorsiones leves pueden curar solo en pocos días, mientras aquellos más graves necesitan un trato manual específico.

Si se ejecutan sólo terapias instrumentales como la Láser terapia, el Magneto terapia y los ultrasonidos, se curan completamente difícilmente, además el riesgo de reincidente es alto.

Los resultados mejores los he conseguido con la terapia manual y la osteopatía acompañadas por rehabilitación propriocettiva, en este caso, después de 2 semanas de trato, un paciente que no logró apoyar el pie por el dolor vuelve capaz de correr, saltar y retomar los entrenamientos de manera progresiva.

Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista Tel 0522/260654 Defilippo.massimo@gmail.com
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