Protrusión discal y abombamiento

El abombamiento del disco se produce cuando hay una deshidratación en el núcleo pulposo (parte interna). Así pues, el disco se hace menos espeso y el anillo fibroso que rodea el núcleo se extiende hacia el exterior: lo mismo que pasa al apretar un bocadillo con mermelada.

 

 

 

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Es un trastorno que produce dolor agudo, terrible, como si nos acuchillaran. Sin embargo, en esta fase, los síntomas sólo afectan a la región lumbar y no hay síntomas neurológicos.

El dolor puede afectar al paciente durante algunas semanas y puede extenderse a la articulación sacroilíaca, al glúteo y a la parte superior y posterior del muslo.

Nuestro cuerpo reacciona a través de la fagocitosis o de la absorción de las fibras del disco anular que se han roto.

Los que resultan más afectados son los jóvenes y los adultos.

Los síntomas se perciben sobre todo por la mañana a la hora de despertarse, al levantarse de la cama, al ponerse de rodillas o a la hora de ir al baño. En cambio, a lo largo del día, estamos bastante bien y conseguimos practicar deporte.

Por la noche, la absorción de agua por parte del disco hace que su volumen aumente. Al ponernos de pie, la gravedad hace que aumente la presión hidrostática que empuja el núcleo hacia el exterior, pasando por las grietas que se han creado, lo cual produce dolor al despertarse por la mañana.

 

La rotura del disco

A raíz de un traumatismo o de un movimiento exagerado, puede que haya una rotura de las fibras más internas del disco anular. Esto desencadena una respuesta autoinmunitaria por parte del cuerpo.

En lo que concierne al aspecto clínico, el paciente percibe dolor lumbar y, tal vez, en la extremidad inferior que se hará más intenso a la hora de moverse.

Por consiguiente, hay unas contracturas musculares. Si los síntomas no son neurológicos, los resultados de la prueba para el nervio ciático y femoral serán negativos. La radiografía y un TAC no enseñarán ningún daño.

La protrusión del disco

 

Protrusión del disco, el disco sólo resulta roto en parte aunque se desplace hacia el exterior.

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Hace que las fibras dentro del anillo se rompan y, por consiguiente, el núcleo se localizará dentro de estas grietas.

Todo el disco abandona su localización anatómica de manera regular y simétrica. Por ello, el conducto se hace más estrecho y la parte anterior del saco dural se hace más sutil.

El ligamento longitudinal de la columna vertebral tiene muchas fibras nociceptivas del nervio sinuvertebral de Luschka.

El núcleo sobresale hacia la parte posterior del anillo y las fibras por las cuales pasa el nervio sinuvertebral de Lushka se estiran. En este caso, el ligamento común posterior no resulta afectado.

El paciente percibe dolor agudo y terrible. Además, también hay una contractura en el mismo lado.

La lesión de las fibras hace que se desprenda quinina y prostaglandina en la región de la lesión. Éstas son moléculas que producen dolor porque estimulan los quimiorreceptores de las fibras C que envían señales de dolor al cerebro.

Las protrusiones se clasifican según la gravedad de la rotura del anillo. En la primera fase, las fibras más internas se rompen y el disco sobresale del anillo (es decir el perímetro externo) hasta llegar al espacio epidural anterior.

En estas condiciones, el paciente no percibe síntomas. Es durante la tercera fase cuando la protrusión del disco empieza a producir síntomas y dolor. Es en aquel entonces cuando el núcleo entra en el anillo hasta llegar casi a su parte externa que llegará hasta el perímetro externo del cuerpo vertebral, sin que el ligamento posterior resulte sometido a tensión.

En la tercera fase de protrusión, hay lumbalgia y ciática de origen discal.

A la hora de realizar los análisis clínicos, casi en el 75% de los casos, el paciente resulta doblado hacia el lado opuesto al del dolor, la grieta se hace más grande y el núcleo se desplaza y hace que el ligamento posterior de la columna vertebral se arregle de manera que se produzca menos dolor.

La postura analgésica hace que la fractura del anillo se haga más grande y disminuya la presión sobre los receptores del dolor.

Los demás pacientes (25%) resultan doblados hacia el lado que produce dolor y apoyarse hace que la fractura se haga más ancha y, por consiguiente, la presión del disco disminuya.

El movimiento de flexión o extensión produce dolor a raíz de la contracción de los músculos paravertebrales, doblarse hacia un lado y la rotación son unos síntomas hacia el lado opuesto al de la postura analgésica.

Anatomía

 

Columna vertebral con disco intervertebral, raíces nervosa y médula espinal

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El disco intervertebral es una estructura compuesta por cartílago y localizada entre dos vértebras. Es una parte muy importante de la columna y da lugar a la articulación entre dos vértebras.

El tamaño cambia según la parte de la columna en la que se encuentra: los lumbares son más altos que los cervicales.

En la región lumbar, la proporción entre cuerpo vertebral y altura del disco es mayor que la de la región cervical y dorsal.

Los discos cervicales y lumbares son más anchos en la parte anterior que en la posterior, se adaptan perfectamente al hueso y resultan complementarios porque la vértebra es bicóncava y el disco es biconvexo.

La parte interna se llama núcleo pulposo porque resulta muy hidratado y se encuentra en la parte central. Al contrario, la capa externa se llama anillo fibroso por el hecho de que su aspecto se parece al de los tendones. Si el disco resulta sano e hidratado, resulta más sólido que el hueso que lo rodea.

La vértebra está compuesta por un cuerpo, por las apófisis espinosas y transversas. Estas apófisis no son útiles para sujetar el peso del cuerpo sino para proteger las estructuras nerviosas y para limitar la rotación. En cambio, favorecen el movimiento de flexión y extensión.

La actividad del disco es la de:

  • Soportar y transferir el peso del cuerpo a la vértebra de abajo;
  • Hacer que los movimientos de la parte lumbosacra de la espalda se hagan posibles;
  • Hacer que las vértebras queden juntas.

El núcleo pulposo está compuesto por 2/3 proteínas que se juntan a disacáridos de residuos de ácido hialurónico hasta dar lugar a una estructura que puede absorber una cantidad de agua igual a 400/500 veces más que su peso.

Este rasgo hace que el disco actúe como una esponja. El hecho de que haya líquido en el disco hace que el peso corporal se distribuya en toda la superficie inferior del disco. Si la columna vertebral se dobla hacia alante, el líquido se mueve hacia la parte posterior del disco y la presión interna y la capacidad de soporte aumentan. Si esto no pasara, todo el peso acabaría en la parte anterior.

El núcleo se parece a gelatina o dentífrico, no resulta tener vasos sanguíneos y, por tanto, la alimentación se realiza a través de la ósmosis de las estructuras fuera del anillo fibroso.

Además de las proteínas, el núcleo pulposo está compuesto por colágeno y, en medida menor, por elastina.

La presión del núcleo pulposo es muy alta porque tiene que empujar constantemente hacia el exterior las fibras del anillo que están alrededor. De esta manera, el anulus no queda comprimido en la parte interna.

El anillo fibroso está compuesto por 20 capas de colágeno llamadas láminas que quedan juntas gracias a los enlaces químicos entre las proteínas.

Cada capa tiene fibras con una carga opuesta con respecto a las capas adyacentes. Gracias a esta estructura, el anillo fibroso disfruta de una resistencia muy alta durante cualquier movimiento de las vértebras aunque puede sufrir de la presencia de grietas o hendiduras internas. Las capas más externas rodean el disco y se juntan a los cuerpos vertebrales que están por abajo y por arriba. Éstas poseen una resistencia importante en lo que concierne al peso, sobre todo, el que procede desde arriba.

El anillo fibroso está compuesto por 2/3 de agua y, por lo demás, por proteínas, colágeno y elastina.

El cartílago vertebral cubre la parte que está por abajo y por arriba de cada vértebra, tiene un espesor de casi 3 milímetros, es una capa que une el hueso al disco y favorece el desliz entre las dos estructuras y que alimenta el anillo y el núcleo pulposo.

La parte más externa del disco no está en contacto con el cartílago sino con la vértebra. Es allí donde se unen las fibras del disco que más se extienden. Al contrario, las capas internas desempeñan el papel de cápsula del núcleo pulposo.

El cartílago vertebral, por arriba, está compuesto por fibrocartílago, mientras que en la capa más interna hay cartílago hialino.

 

El nervio sinuvertebral de Lushka es un nervio mixto compuesto por una parte sensitiva y otra autónoma. Empieza en la raíz anterior de la médula y pasa entre la parte posterior del cuerpo vertebral y la duramadre.

Es muy importante porque puede transmitir la sensación de dolor desde:

  • El tercer externo y posterior del disco intervertebral,
  • El ligamento común vertebral posterior,
  • La parte posterior del cuerpo vertebral,
  • Las arterias del agujero vertebral y de la médula,
  • El ligamento interespinoso,
  • La superficie de las articulaciones,
  • Los músculos más internos.

 

La parte simpática del nervio sinuvertebral de Luschka controla los movimientos de los vasos sanguíneos (vasoconstricción y vasodilatación).

 

El metabolismo discal

 

A través de la resonancia, podemos ver si los discos intervertebrales más abajo: L4-L5 y L5-S1 están negros y, por tanto, deshidratados.

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El disco puede alimentarse gracias a la extensión de la vértebra que está por arriba a través de los capilares de la esponjosa subcondral. Desde allí, los nutrientes se desplazan hacia el cartílago con el cual se alimentan el núcleo y el anulus.

La expulsión de los desechos después del catabolismo y la absorción de sustancias necesarias: oxígeno y sustancias energéticas, dependen mucho de la hidratación nocturna del disco. De hecho, a lo largo de la noche, el disco logra absorber más agua gracias a la falta de gravedad.

La degeneración del disco tiene mucho que ver con la hipotonía muscular del abdomen y de la región dorsal y lumbar.

La degeneración del disco intervertebral no suele producir síntomas en la mayoría de los pacientes afectados. Sin embargo, un pequeño porcentaje de los que resultan afectados se queja por dolor lumbar crónico.

Este trastorno suele estar acompañado por artrosis vertebral (espondiloartrosis) o por estenosis lumbar.

A través de la resonancia magnética, nos percatamos de que el espacio entre una vértebra y otra resulta negro en la parte externa y blanco o gris en la parte interna si el tejido está bien hidratado. Al contrario, si hay deshidratación, la IRM sólo enseñará una línea negra.

Las causas del envejecimiento del disco son:

  • De origen idiopático con una disminución del número de los vasos sanguíneos que se encuentran en el cartílago. Esto reduce el número de moléculas que se unen a las proteínas del disco para absorber agua.

Por consiguiente, hay menos presión en el núcleo pulposo que no logra distribuir el peso corporal de manera correcta. Por otra parte, el peso ejerce presión sobre el anillo fibroso, que también desempeña otro papel.

  • Degradación química del colágeno del anillo fibroso externo.
  • Lesión del cartílago vertebral o de las fibras del anillo fibroso. Si la hidratación es suficiente, las fibras externas del disco resultan convexas hacia el exterior. Por tanto, la parte central sobresale hacia el exterior. Al contrario, en caso de deshidratación, hay una deformación del disco que colapsará hacia el interior. La primera rotura se producirá en el cartílago. Después, también pueden romperse las fibras del anulus.
  • Los nódulos de Schmorl son unas hernias del núcleo pulposo que pasa por debajo del cartílago. Por otra parte, una parte de este acaba cerca del hueso. Así pues, el disco se hace menos espeso. Esto depende de las caídas en el hueso sacro o en el coxis, del hecho de que levantemos objetos que pesan demasiado, etc.
  • De origen genético. Así pues, puede que los que tengan los padres afectados por este trastorno desarrollen el envejecimiento de la estructura interna del disco.
  • El tipo de trabajo. De hecho, hay trabajos que favorecen la enfermedad.
  • El humo produce daño en los capilares que pasan por el cartílago. Así pues, la cantidad de oxígeno y nutrientes que llegan es menor.

 

La biomecánica vertebral

Cuando hay una presión desde arriba sobre el disco, el peso ejerce presión hacia el cartílago vertebral y hacia la parte externa del anulus. Lo de empujar hacia el cartílago puede dar lugar a una hernia de schmorl.

Si hay una degeneración de disco, el peso del cuerpo pasa a la vértebra inferior sólo a través del anulus. Puede que el núcleo no sea capaz de soportar el peso para nada.

Al doblarse hacia alante, la parte anterior del disco tiene que comprimirse y moverse hacia alante, el núcleo está empujado hacia atrás y hay una distensión de las fibras posteriores del anulus debida al estiramiento al que están sometidas.

En lo que concierne a la región lumbar, los movimientos más amplios son la flexión y el de doblarse hacia el lado. La vértebra más flexible y la que más se mueve es la L3.

Es importante tener cuidado con las posturas que adoptamos a lo largo del día porque la presión discal aumenta al doblarse hacia adelante. Sin embargo, ésta crece aún más si nos doblamos con un objeto en nuestras manos.

Al estar sentado, para aliviar la columna vertebral, hay que adoptar una postura correcta con la fisiológica lordosis lumbar y hay que apoyar los codos en los brazos para descargar el peso de la parte superior del cuerpo.

Los movimientos que hacen que aumente la compresión del disco son la flexión hacia alante y hacia el lado, más o menos de la misma manera.

Los movimientos de las vértebras suelen estar asociados entre sí aunque la situación cambia según la postura de la columna vertebral: si tiene una postura neutra o si hay una flexión (hacia adelante) o una extensión (hacia atrás).

En condiciones normales, es decir con la espalda recta, si hay una rotación de la vértebra hacia un lado, tendrá que dar lugar a una inclinación hacia el otro lado (rotación hacia la derecha y se dobla hacia la izquierda).

Cuando hay una flexión o una extensión de la columna vertebral, la situación resulta opuesta: es decir, si hay una rotación de la vértebra hacia la izquierda, habrá una inclinación hacia el mismo lado (leyes de Friette).

El daño en el disco

Casi el 80% de los individuos sin dolor de espalda tiene por lo menos una protrusión del disco en la región lumbar, que no son realmente positivos.

Sólo el 40% de los pacientes con lumbalgia crónica o dolor que se extiende hacia la extremidad inferior tiene una protrusión posterior del disco intervertebral.

Un esfuerzo durante una flexión o un traumatismo como unas caídas desde un sitio más alto producen lesiones en el cartílago y, después, un estiramiento y la fractura de las fibras del anillo fibroso.

Cuando la rotura del anulus se extiende desde el núcleo pulposo hasta la parte externa del disco, el cuerpo reacciona a través de una inflamación que hace que el dolor aumente.

El ataque de lumbalgia aguda o la contracción de los músculos paravertebrales pueden depender del hecho de que el líquido de la inflamación entre en el núcleo pulposo. Esto produce una irritación de las fibras periféricas del disco y el clásico dolor del disco.

El edema no produce los síntomas clásicos de la protrusión: pérdida de sensibilidad, fuerza y reflejos, dolor en la pierna y hormigueo en el pie.

Según la clasificación de Dallas, si hay un estiramiento del disco de primer nivel, hay una lesión que afecta a la primera capa de fibras del anillo. Si el estiramiento resulta mayor, puede que llegue al nivel 6 donde la sustancia del núcleo pulposo se mueve fuera del anulus.

 

 

¿Qué hacer? Tratamiento para la protrusión discal y daño en el núcleo pulposo

 

Remedios naturales

La fisioterapia puede ser útil para reducir la presión que el disco ejerce sobre el nervio y la inflamación, sobre todo el método mckenzie.

 

La osteopatía es un tratamiento a través de las manos que puede hacer que las contracciones se relajen y que la compresión nerviosa se reduzca.

 

Entre los deportes que se pueden practicar, están la natación e ir en bicicleta en las llanuras. Por el contrario, no hay que correr.

 

 

Tratamiento farmacológico

 

En caso de abombamiento del núcleo pulposo, el tratamiento más adecuado es la prevención. Por consiguiente, los ejercicios para una postura correcta del cuerpo son suficientes.

 

La protrusión discal puede dar lugar a una ciática aguda o a una molestia lumbar leve.

 

Si produce dolor en la espalda y en las piernas, si reduce el movimiento, si hay hormigueo y pérdida de sensibilidad, el médico puede sugerir varios tratamientos.

El tratamiento a través de los medicamentos, incluye cortisona por vía oral, inyecciones de antiinflamatorios no esteroídeos y miorrelajantes (por ejemplo Voltaren y Muscoril), la ozonoterapia o las inyecciones de cortisona.

 

Si el tratamiento de mantenimiento no es suficiente, el médico puede aconsejar una intervención quirúrgica.

 

 

 

 

Cuánto dura el dolor? El pronóstico

 

La inflamación aguda tarda 2/3 días en desaparecer. Si el dolor sigue, hay que adoptar un tratamiento más adecuado.

 

En la mayoría de los casos, el dolor que procede de la protrusión lumbar tarda casi un mes en desaparecer. Al contrario, en caso de protrusión cervical, el paciente puede recuperarse antes.

 

Si los síntomas permanecen 3/6 meses, puede que el médico aconseje la cirugía.

 

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