Embolia pulmonar – Diagnóstico y tratamiento

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Diagnóstico de embolia pulmonar

No es fácil diagnosticar la embolia pulmonar porque los síntomas son genéricos.

La primera cosa que el médico tiene que hacer es el examen objetivo, luego recetará algunos exámenes.

Exámenes de laboratorio

  1. Los exámenes de sangre pueden ayudar a entender si una persona está predispuesta a enfermedades como la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar, sin embargo no logra detectar los coágulos.
    El dato más importante que hay que evaluar en los análisis de sangre es el Dímero D, es decir un producto de degradación de la fibrina.
    Cuando se forma un coágulo de sangre, el plasminógeno rompe la estructura de fibrina y luego produce el Dímero D.
    En el 90% de los casos de embolia pulmonar resulta > 500 ng / ml.
    Si es normal, estamos seguros de que no hay una trombosis venosa profunda, pero si es positivo no indica lo contrario.
    Troponina: es muy sensible y específica para las enfermedades del miocardio (infarto de miocardio agudo, insuficiencia cardíaca, pericarditis aguda, miocarditis, cardiopatía hipertensiva). Los valores altos de troponina pueden estar asociados también a la embolia pulmonar causada por anomalías del ventrículo derecho.
  2. La gasometría arterial (GA) es un examen para evaluar la presión parcial de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre. No es preciso para esta enfermedad ya que hay otros problemas que pueden alterar estos valores.
    En la mayoría de los casos, los pacientes con embolia pulmonar tienen también la hipocapnia (baja concentración de CO2 en la sangre).

Exámenes instrumentales por imágenes

1) La radiografía (rx de tórax) no detecta el coágulo, sino que permite excluir otras enfermedades como la neumonía, neumotórax, edema pulmonar y cáncer de pulmón.

2) Angiografía con Tac, para este examen se utiliza un agente de contraste que permite ver directamente el coágulo y excluir otras enfermedades pulmonares, por ejemplo el derrame pleural. En la mayoría de los pacientes, hay múltiples coágulos.

3) Angiografía pulmonar: hasta 2003 se consideraba el Gold Standard en el diagnóstico de embolia pulmonar, de hecho es el método más sensible y específico (la incidencia de falsos negativos es sólo del 1%). El médico inyecta un medio de contraste y logra ver si hay una obstrucción completa de un vaso o un defecto de llenado de los vasos. Además, hay signos indirectos tales como una desaceleración o una disminución del flujo y el retraso del flujo venoso. Una ventaja importante es la posibilidad de realizar un tratamiento fibrinolítico local a través del catéter angiográfico. Sin embargo, es un examen invasivo en el que el catéter pasa por las válvulas del corazón. Las principales complicaciones son arritmias, perforación cardíaca, insuficiencia renal aguda y respiratoria. Hoy en día, la TAC espiral es una excelente alternativa.

4) Angio-TC torácica: la técnica espiral permite un escaneo continuo y rápido de todo un órgano. Tiene una sensibilidad del 95,5% y una especificidad del 97,6%. Se ha convertido en el examen de segundo nivel más ampliamente utilizado. Si el examen es negativo excluye la posibilidad de embolias significativas en los siguientes 6 meses, por lo tanto se evita el tratamiento anticoagulante. Algunas ventajas son:

  • Rapidez de ejecución,
  • Permite excluir el infarto,
  • Es menos invasiva y provoca menos complicaciones que la angiografía pulmonar.

En la TAC (figura a continuación), a nivel de los vasos sanguíneos de color blanco se observan:

  • Manchas grises si la arteria está parcialmente obstruida,
  • Manchas negras si la arteria está completamente bloqueada.

embolia, manchas blancas

 

5) RMN pulmonar: se utiliza en casos seleccionados (por ejemplo, frente a contraindicaciones absolutas a la TC espiral).

6) El EcoColorDoppler se utiliza para controlar el flujo sanguíneo en las venas de las piernas e identificar los coágulos en los pulmones.

7) El electrocardiograma (ECG) es útil en caso de embolia pulmonar porque puede mostrar una hipertrofia del ventrículo derecho.
En el 70% de los casos es anormal, pero no es específico para la embolia, por lo tanto la comparación con un examen anterior es fundamental. Se puede tener:

8) Ecocardiograma: si hay una sospecha de embolia pulmonar el paciente debe realizar un ecocardiograma de emergencia. Este método ha mostrado una sensibilidad del 87% y una especificidad del 100%.
El examen puede resaltar:

  1. Signos directos de embolia pulmonar como la visualización del coágulo,
  2. Señales indirectas como:
    1. La dilatación de la arteria pulmonar,
    2. El aumento de diámetro de atrio (AD) y ventrículo (VD) derechos,
    3. La hipertrofia del ventrículo derecho en los pacientes con tromboembolia crónica,
    4. La desviación a la izquierda del septo interatrial (SI) e interventricular,
    5. Hipertensión pulmonar,
    6. Insuficiencia tricuspídea.

ecocardiograma

El ecocardiograma permite excluir otras enfermedades graves que requieren un proceso terapéutico diferente:

  1. Disección aórtica,
  2. Ruptura del septo interventricular,
  3. Infarto de miocardio derecho,
  4. Tamponamiento cardíaco (acumulación de líquido en el pericardio).

gamagrafia pulmonar

9) Gammagrafía pulmonar: está indicada si los exámenes de primer nivel, como la RX de tórax no son concluyentes.
Si no se puede realizar la angio-TC (por ejemplo, en caso de insuficiencia renal crónica, edad muy avanzada). Para controlar la evolución de la enfermedad.
Puede ser fundamental si la radiografía de tórax no muestra otros problemas, puede detectar áreas “frías”, es decir, con pocas o ninguna perfusión;
Analizando los datos del estudio PISA-PED (Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis), la asociación de una cuidadosa evaluación clínica, RX de tórax y gammagrafía pulmonar permiten llegar al diagnóstico con alta sensibilidad (92%) y especificidad (87 %).

Diagnóstico diferencial
El médico debe excluir:

 

Tratamiento para la embolia pulmonar

Los objetivos terapéuticos son:

  • Bloquear el crecimiento del trombo → tratamiento anticoagulante
  • Acelerar la trombolisis → tratamiento fibrinolítico,
  • Prevenir las recurrencias → tratamiento anticoagulante a largo plazo.

Tratamiento farmacológico
Los fármacos anticoagulantes no disuelven los coágulos ya existentes, sino que impiden el aumento del tamaño.

Los medicamentos más utilizados son:

  • La heparina: se administra por vía intravenosa o subcutánea. La actividad se monitoriza con el TTPa (tiempo de tromboplastina parcial activado).
  • Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): inactivan el factor Xa, influyen poco el TTPa; se inyectan por vía subcutánea y los efectos tienen una duración más larga que la heparina.
    Contraindicaciones absolutas: hemorragia, neurocirugía reciente.
    Contraindicaciones relativas: hipertensión arterial grave, retinopatía proliferativa diabética, sangrado gastrointestinal reciente, traumatismo craneal, plaquetas <100.000 / mm3.
  • Warfarina y acenocumarol: se toman por vía oral. Inhiben la conversión de la vitamina K en la forma activa y por lo tanto reducen los factores que dependen de la vitamina K (II, VII, IX, X).
    El efecto ocurre después de 4-5 días y puede ser contrarrestado por la administración de plasma fresco congelado o vitamina K.
    El tratamiento anticoagulante oral debe comenzar junto con la heparina y continuar durante al menos 48 horas, preferiblemente durante 4-5 días y en cualquier caso hasta alcanzar los valores de INR (international normalized ratio) terapéuticos con seguimiento diario.
    La warfarina es peligrosa durante el embarazo, por lo tanto las mujeres embarazadas sólo pueden tomar la heparina.
    El tratamiento con anticoagulantes requiere un seguimiento regular de los niveles del principio activo en la sangre.

Oxígenoterapia. Para la hipoventilación y la retención de dióxido de carbono se puede realizar este tratamiento a base de oxígeno.

Objetivos de la ventilación mecánica:

  1. Mejorar el intercambio de los gases: disminuir PaCO2 (presión de dióxido de carbono en la sangre) y aumentar PaO2 (presión de oxígeno en la sangre),
  2. Mejorar el patrón respiratorio: aumenta la ventilación y disminuye la frecuencia respiratoria,
  3. Reducir el trabajo de los músculos respiratorios.

 

embolia pulmonar

Tratamiento de emergencia de la embolia pulmonar

El paciente debe ser hospitalizado inmediatamente.

Fármacos trombolíticos o fibrinolíticos
Los médicos recurren al tratamiento trombolítico para disolver el coágulo. Los trombolíticos son fármacos utilizados para disolver los trombos (coágulos sanguíneos) sólo en situaciones de emergencia.
Estos medicamentos pueden causar sangrado repentino en otras áreas del cuerpo.
Estos medicamentos no se administran a las mujeres embarazadas.
El riesgo de sangrado es superior con respecto a los demás individuos.

Reducción o eliminación del coágulo con el catéter
El médico puede eliminar el coágulo con la ayuda de un catéter.
El catéter es un pequeño tubo flexible insertado en la parte superior del muslo (ingle) o en el brazo.
A través de una vena, se accede al torrente sanguíneo para el tratamiento del coágulo en el pulmón.


El médico puede:

  • Extirpar el coágulo,
  • Inyectar directamente el medicamento trombolítico.

Cirugía
La cirugía para eliminar el coágulo se llama embolectomía.
El cirujano:

  • Practica una toracotomía (incisión en el pecho),
  • Llega al coágulo de sangre,
  • Interrumpe temporalmente el flujo sanguíneo en el tracto antes y después del coágulo,
  • Corta el vaso sanguíneo, elimina el coágulo y repara el vaso.

Rara vez se elige el tratamiento quirúrgico, depende del cuadro clínico.

 

Embolia pulmonar durante el embarazo

La embolia pulmonar es una de las causas de muerte en las mujeres durante el embarazo.
El riesgo de formación de coágulos en los pulmones aumenta durante el embarazo.
Esto se debe a que durante el embarazo hay factores de riesgo importantes, incluyendo:

  • El flujo venoso de las piernas se ralentiza y la consecuencia es un mayor riesgo de formación de los coágulos,
  • El descanso,
  • La reducción de la movilidad,
  • Las hormonas del embarazo aumentan el riesgo de hipercoagulabilidad y la probabilidad de formación de coágulos.

Las mujeres que sufren de trombosis venosa profunda tienen un mayor riesgo de estar sujetas a la embolia pulmonar.

La embolia pulmonar debe ser diagnosticada lo ante posible porque amenaza la vida:

  • De la madre,
  • Del feto.

 

embolia pulmonar, tromboembolismo

Formación de coágulos en el postoperatorio

La formación de coágulos de sangre es una complicación postoperatoria frecuente.

Después de cualquier procedimiento quirúrgico se corre el riesgo de desarrollar algunas complicaciones.
Las complicaciones son más comunes después de una cirugía ortopédica como:

También las cirugías pélvicas causan un riesgo de formación de coágulos sanguíneos, como las cirugías:

  • Ginecológicas,
  • Urológicas.

La mayoría de estos problemas surgen:

  • En las primeras 2 semanas,
  • Hasta 12 semanas después de la cirugía.

Algunos sujetos pueden mostrar los primeros síntomas durante el procedimiento quirúrgico o unas horas después.
Las personas mayores de 40 años tienen un alto riesgo de formación de coágulos en el postoperatorio.

 

Prevención de la embolia pulmonar

En la fase de recuperación después de una cirugía, el médico prescribe anticoagulantes hasta que el paciente camine poniendo el peso en ambas piernas.
La actividad física después de la cirugía previene la formación de coágulos sanguíneos.
Los viajes aéreos prolongados contribuyen a desarrollar la trombosis venosa profunda: se recomienda a los pacientes que se abstengan después de la cirugía.

 

¿Cuánto dura? ¿Cuándo se recupera el paciente ? El pronóstico del paciente con embolia pulmonar

Si el paciente llega al hospital, el porcentaje de supervivencia es alrededor del 90%.
En caso de embolia pulmonar masiva, el pronóstico es desfavorable porque a menudo el individuo muere en poco tiempo.
Después del diagnóstico, hay que realizar el tratamiento farmacológico durante al menos seis meses para evitar una recurrencia.

Embolia pulmonar – Diagnóstico y tratamiento ultima modifica: 2017-10-04T14:03:18+00:00 da Fisioterapia Rubiera