Neumonía – diagnóstico y exámenes

La neumonía es una enfermedad pulmonar caracterizada por inflamación y síntomas respiratorios.

 

Papel de la radiología en el diagnóstico de la neumonía

En fase inicial e incluso en las sucesivas, la neumonía puede ser difícil de diagnosticar con

  • La auscultación (para comprobar cualquier ruido respiratorio),
  • La percusión.

La radiografía de tórax es mucho más precisa.
El papel principal de la radiología en las infecciones pulmonares (en la comunidad, hospitalarias, etc.) es el siguiente:

  • Identificar la existencia de la infección pulmonar según las opacidades de la radiografía.
  • Identificar la localización y la extensión de la inflamación, por ejemplo permite entender si afecta un lóbulo, un pulmón completo o un segmento (parte de un lóbulo).
  • A veces hay signos radiográficos que señalan al médico la posible causa de neumonía.
  • Es útil para comprender cómo y dónde tomar una muestra de material biológico. En caso de una infección, puede ayudar el procedimiento de diagnóstico porque evita falsos negativos durante la broncoscopia. El neumólogo realiza la broncoscopia y el lavado bronquial (examen endoscópico de tráquea y bronquios), debe descender con el broncoscopio hasta el segmento infectado, inyecta la solución salina y recoge las secreciones del bronquio que ha sido indicado en la radiografía.
  • Se utiliza para controlar la evolución y comprender si el paciente está sanando o si el tratamiento no es eficaz. Por ejemplo, las infecciones fúngicas tienen un aspecto radiológico muy similar a las neumonías

 

Diagnóstico radiológico de la neumonía

Se debe considerar la difusión lobar o segmentaria de la inflamación, es decir, si la infección afecta un lóbulo entero o todo un segmento.
Si la neumonía es lobar está delimitada por las fisuras interlobulares (surcos que dividen el pulmón en lóbulos).

La densificación pulmonar significa que los alvéolos pulmonares están llenos de líquido inflamatorio.
En la radiografía, la densificación pulmonar corresponde a una opacidad (área blanquecina).
Las opacidades tienen márgenes matizados porque son muchas, pequeñas (corresponden a los alvéolos) y están juntas.

Dado que la neumonía lobar afecta los alvéolos y no los bronquios, en la radiografía se puede ver:

  • El broncograma aéreo, es decir, en la radiografía se ve la parte más oscura cerca de la columna vertebral que corresponde a los bronquios. El aire contenido en los bronquios da este color a la radiografía, mientras que la parte lateral es más clara (opaca) porque los alvéolos están llenos de líquido.
  • El alveolograma aéreo corresponde a la fase de recuperación desde el punto de vista radiológico. Dado que los alvéolos están otra vez llenos de aire, lentamente la opacidad disminuye y en su lugar se forman opacidades que son negativas en comparación con las anteriores.

radiografia, diagnostico neumonia

A la derecha se ve una densificación pulmonar, es un signo radiológico clásico que indica una neumonía lobar.
Hay una opacidad extensa y limitada por las fisuras.
Se puede notar el broncograma aéreo, por lo tanto probablemente la causa es una bacteria.

Entre las opacidades se reconoce una gran área radiotransparente (que absorbe poco los rayos X y por lo tanto es negra), que es el signo de una cavitación o necrosis de colicuación (desintegración orgánica de los tejidos).
El paciente ha tenido:

  • Una necrosis (muerte del tejido pulmonar)
  • Luego una cavitación (formación de una burbuja) espontánea , que se hace cada vez más importante con el tiempo.

En este tipo de radiografía, se puede suponer que la bacteria responsable es una Gram negativa, pero no se puede decir con certeza.

neumonia, aspergillus

En la imagen de la izquierda en cambio se encuentra la expansión gradual del brote (área pequeña de la que se origina la inflamación) de necrosis en el área de la opacidad.
Esta situación y la formación de abscesos pulmonares son típicos de los toxicómanos.
La causa es la inmunodepresión de VIH y las infecciones recurrentes típicas de los toxicómanos.

Los émbolos infecciosos generalmente proceden de este marco radiológico.

También puede haber:

  • Opacidades en ambos pulmones,
  • Alrededor hay un área de ligero aumento de la densidad del tejido pulmonar.

De esta manera se ve todavía la figura pulmonar adyacente.
En radiología esto se llama opacidad de vidrio esmerilado u opacidad intersticial mínima y representa una cavidad, es radiotransparente.
El conjunto de estos dos signos puede indicar una neumonía fúngica, muy a menudo causada por Aspergillus en el inmunodeprimido, pero es siempre una suposición.

Incluso en la TAC, el mismo sujeto muestra opacidades con una forma nodular, más o menos extensa, con alrededor :

  • áreas matizadas de vidrio esmerilado
  • pequeñas densificaciones periféricas con cavidades.

neumonia, aspergillus

La muerte puede ocurrir en los pacientes hospitalizados en cuidados intensivos para enfermedades de cáncer o después de un trasplante de médula si toman este tipo de neumonía.
No es un evento raro.
Incluso si el paciente está encerrado en un cuarto estéril, esta enfermedad puede ocurrir y sin un tratamiento adecuado e inmediato, el paciente puede morir.
Por eso la radiografía es fundamental para reconocer rápidamente estos elementos diagnósticos.

 

Exámenes de sangre para la neumonía

Se hacen para comprobar si hay:

  • Aumento de los índices de inflamación: PCR, VSG y α2-globulinas,
  • Leucocitosis neutrófila: Glóbulos blancos> 10.000 / mm3 y neutrófilos al 80-90%.

El análisis de sangre también se utiliza para buscar los anticuerpos
Para tener datos confiables sobre los anticuerpos hay que tomar 2 muestras a distancia de 8 a 10 días, y así se obtienen datos sobre:

  • Seroconversión,
  • Presencia de IgM- hay un aumento de 5 veces en las IGM específicas.

Después de tomar la muestra, se procede con las pruebas de laboratorio.

Se aplica una coloración a la muestra y luego se analiza con el microscopio:

  • El azul de metileno permite evaluar el número de leucocitos y las células epiteliales escamosas
  • La tinción de Gram da indicaciones preliminares sobre la bacteria responsable, por ejemplo, si hay algunas bacterias dispuestas en pares (diplococos), la sospecha de neumonía por Streptococcus pneumoniae está fundada.

 

Exámenes de laboratorio para la neumonía

Es importante identificar el tipo de muestra que se va a recoger.
Dependiendo del diagnóstico presumido, el médico decide qué líquido o secreción analizar.

Muestras Diagnóstico que hay que confirmar
Esputo Neumonía lobar
Broncoaspiración Neumonía intersticial
Lavado bronquial Bronquitis
LBA (lavado broncoalveolar) Neumonía en los pacientes inmunodeprimidos
Análisis de sangre Neumonía intersticial

Examen del esputo para la neumonía
El examen del esputo es fundamental para la evaluación de un paciente con una neumonía bacteriana aguda.
Por desgracia, el material del esputo a menudo está contaminado por bacterias que colonizan el tracto respiratorio superior y en ocasiones el inferior, pero no son la causa real de la enfermedad.
Esta contaminación reduce la especificidad de cualquier muestra procedente de las vías respiratorias inferiores.

Los estudios muestran que el examen identifica el microorganismo responsable en pacientes con neumonía bacteriana en menos del 50% de los casos.

El esputo puede ser inducido o espontáneo, es definitivamente el examen más fácil de realizar y menos invasivo, sin embargo, no siempre es suficiente, de hecho para que sea adecuado ciertos parámetros se deben cumplir:

  • Leucocitos> 25 por campo del microscopio (aumento de 100x)
  • Células epiteliales escamosas <10-20 por campo microscópico

La tinción con el método Gram de las muestras de esputo es fundamental para entender si el microorganismo responsable es una bacteria:

  • Gram positiva,
  • Gram negativa.

Los colores específicos son muy útiles, por ejemplo:

  • La Ziehl-Neelsen para confirmar la infección micobacteriana,
  • La tinción de Giemsa para el Pneumocystis carinii.

En caso de sospecha de infección por Legionella, el esputo puede ser sembrado en medios de cultivo especiales.

El examen de cultivo de esputo (secreción del sistema respiratorio) es útil, pero el resultado no es fiable porque los pacientes a menudo no son capaces de proporcionar un esputo bastante profundo, entonces la muestra es inadecuada.
El examen se convierte en fiable si la muestra se toma durante una crisis de broncoespasmo (contracción muscular que reduce el tamaño de los bronquios).

Para el examen de cultivo: se utilizan suelos enriquecidos porque muchos de estos microorganismos son exigentes. Por ejemplo, los suelos enriquecidos en sangre permiten evaluar también la hemólisis (destrucción de los glóbulos rojos).

Todas las bacterias encapsuladas dan una apariencia típica al examen de cultivo, de hecho forman colonias mucosas que aparecen:

  • Translúcidas,
  • Opalescentes,
  • Un poco espumosas.

Hemocultivo (cultivo de una muestra de sangre)
Se necesitan por lo menos 2 muestras de sangre durante el pico de fiebre, mejor si son 3.
Cuando es positivo, conduce al diagnóstico etiológico y, sobre todo, da la idea de cuánto se propaga el germen y del riesgo de septicemia.

Prueba para los antígenos bacterianos urinarios, se utilizan para buscar los antígenos:

  • Neumocócicos,
  • De los serotipos patógenos de la Legionella,
  • Del virus gripal,
  • Del virus sinicitial respiratorio.

Prueba PCR: para confirmar la sospecha de TBC y legionella.

 

Broncoscopia y lavado broncoalveolar para la neumonía

El médico receta estos exámenes invasivos si:

  • Debe distinguir una neumonía de un tumor,
  • En el paciente inmunocomprometido las razones son:
    • La producción inadecuada de esputo,
    • Signos clínicos “atípicos”,
    • La radiografía muestra una inflamación generalizada en un paciente que empeora rápidamente,
    • La falta de respuesta al tratamiento.
  • Los otros exámenes no han permitido entender la causa.

Broncoscopia
Se puede tomar una muestra durante la broncoscopia haciendo:

  • El cepillado con un catéter protegido (PDSB),
  • Un lavado broncoalveolar (BAL).

La broncoscopia permite la visión del sistema respiratorio inferior.
La recogida de la muestra se obtiene con un cepillo protegido por un doble revestimiento (protected double-sheathed brush o PDSB) con:

  • El BAL,
  • Una biopsia transbronquial en el sitio de la densificación pulmonar.

Lavado broncoalveolar: se introduce un tubo fino de fibras ópticas mediante:

  • Las cavidades nasales,
  • O la cavidad oral

Este examen sirve para:

  • Examinar las vías respiratorias,
  • Tomar muestras de lavado bronquial o de tejido broncopulmonar.

Por lo general, la muestra está contaminada por la flora bacteriana de las vías aéreas superiores, además se deben realizar cultivos en 1 ml del líquido de cultivo estéril en el que se pone el cepillo después de retirarlo del catéter interno para diferenciar la contaminación (<1000 CFU / ml ) de la infección (> o = 1.000 UFC / ml).
El BAL se realiza generalmente con 150-200 ml de solución salina estéril, no bactericida.

La tinción de Gram en muestras líquidas obtenidas mediante el lavado sometidas a una centrifugación (centrifugación celular) puede servir como indicación rápida del tratamiento antibiótico en espera de los resultados de los cultivos.

En las formas nosocomiales, la broncoscopia es útil para aislar el microorganismo responsable.

En las neumonías causadas por maniobras médicas es útil:

  • Para hacer diagnósticos,
  • Para distinguir la enfermedad de otros problemas.

Por lo general son pacientes en cuidados intensivos, donde también se hace una biopsia transbronquial, que tiene una alta especificidad para identificar el germen responsable.

 

Exámenes para la neumonía según el tipo de paciente

Paciente en unidades de cuidados intensivos: se hace el examen de cultivo del esputo y la búsqueda de los antígenos de legionella-neumococo

Paciente leucopénico: se hace:

  • Un hemocultivo,
  • La búsqueda del neumococo.

Paciente que ha viajado recientemente: se busca la legionella.

Neumonía adquirida en la comunidad: por lo general se comienza con una visita en la clínica (anamnesis y examen objetivo), si es necesario se continua con una RX de tórax

Asilo de ancianos: se hace el examen objetivo, si es necesario también una RX de tórax

Hospital: los exámenes prescritos por el médico son:

  • Gasometría arterial,
  • Rx de tórax,
  • TAC del tórax.

Si la radiografía no es concluyente se puede también aconsejar:

  • Exámenes serológicos,
  • Exámenes microbiológicos (tinción de Gram, antígenos urinarios, serología y cultivos)
  • Exámenes invasivos (broncoscopia con cepillado con catéter protegido o BAL).

 

Diagnóstico de neumonía intersticial

Es difícil porque a menudo no hay suficiente material en la muestra tomada. Además, los microorganismos responsables son principalmente intracelulares, más difíciles de reconocer.
El proceso que hay que seguir es el siguiente.

Muestras respiratorias:

  • Examen de cultivo (no siempre es posible y es difícil)
  • Pruebas moleculares en PCR (diagnóstico molecular por amplificación génica): son definitivamente los más eficaces
  • Prueba ELISA o prueba de inmunofluorescencia

Para el diagnóstico, el laboratorio siempre utiliza al menos dos de estos exámenes, nunca únicamente uno.
Esto porque es fácil tener:

  • Falsos negativos,
  • Falsos positivos.

Así que la respuesta a un diagnóstico sospechoso debe ser formulada sobre la base de múltiples pruebas.

Neumonías intersticiales agudas
Correlación entre las alteraciones de los tejidos y los resultados radiográficos.
La radiografía no muestra:

  • La destrucción de las células mucosas,
  • Si hay un edema (acumulación de líquido) o una infiltración celular muy importante en los tejidos que rodean los bronquios.

Se pueden ver manguitos peribronquiales (engrosamiento de las paredes bronquiales) especialmente con la TAC, mientras que es más difícil con la radiografía.
La radiografía muestra cuando la neumonía está en las últimas etapas, por lo tanto cuando las vías respiratorias terminales y los alvéolos están involucrados.

El epitelio bronquial (mucosa) se espesa, además se forma una inflamación circundante y el bronquio está lleno de material necrótico.

El manguito peribronquial se caracteriza por un infiltrado intersticial (las células inflamatorias llegan a nivel intersticial entre los alvéolos).
En la radiografía se ven los signos de todas las opacidades intersticiales, entre ellos las líneas de Kerley (especialmente las líneas de Kerley de tipo B).
Cualquier opacidad lineal o reticular es un signo de una inflamación a nivel intersticial.

neumonia, lineas de Kerley

La TAC muestra una imagen más precisa, se puede ver bien el manguito del tejido peribronquial.
Hay un engrosamiento de las estructuras:

  • En el centro del lóbulo secundario,
  • En la periferia.

Se ven figuras poligonales con paredes engrosadas, mientras que en un sujeto normal no son visibles.

Sin tratamiento, poco a poco también los alvéolos se llenan de líquido.
Así que puede haber una consolidación de los pulmones, con una inflamación típicamente bilateral, entonces se ven imágenes lineales, es decir, opacidades intersticiales.

neumonia intersticial

En la imagen a la izquierda está principalmente afectado el pulmón izquierdo.
Podemos definir tres fases:

  1. Fase inicial, con signo de afectación del intersticio, con líneas y un retículo lateral en el pulmón derecho.
  2. Fase intermedia , de propagación de las opacidades, con densificaciones típicas del síndrome alveolar en la zona cerca del centro de la caja torácica, especialmente a la derecha.
  3. Fase terminal en el pulmón izquierdo, con una densificación extensa que ocupa completamente el pulmón.

Para el diagnóstico de neumonía por Pneumocistis jirovecii no se realiza el examen de cultivo, sino que se realiza una investigación microscópica directa:

  • En una muestra de BAL (lavado broncoalveolar) o,
  • En una biopsia de pulmón con varias tinciones ( Giemsa o Gomori Groccot, que es una tinción específica para el hongo, se destaca con un color oscuro).

 

La fluorescencia con anticuerpos marcados con sustancias fluorescentes es la prueba de referencia.
Las investigaciones en PCR (a través de la amplificación génica) no se han convertido en un estándar en la actualidad.

 

Diagnóstico de infección por Legionella pneumophila

1) Lo primero que se debe hacer en caso de sospecha de legionelosis es la investigación del antígeno urinario (LPS), éste:

  • Es muy abundante en la superficie de la Legionella,
  • Unos pocos días después del inicio de la enfermedad comienza a ser expulsado a través de las orinas, este proceso dura varias semanas o meses.

Hay algunos métodos muy rápidos para demostrar la presencia o ausencia del LPS a través de una prueba inmunoenzimática en unas pocas gotas de orina: se utilizan anticuerpos dirigidos contra el LPS junto con la mieloperoxidasa, así que si el antígeno está presente se une al anticuerpo.
La consecuencia es la activación de la enzima.


Este examen tiene una sensibilidad muy alta (capacidad de identificar a las personas enfermas) y es fundamental para el diagnóstico.

2) En el examen microscópico la Legionella es muy difícil de ver: es una Gram negativa de forma alargada, muy fina y poco coloreada.

3) Si la carga microbiana (cantidad de bacterias) en la muestra tomada es alta, en el examen de cultivo hay pequeñas colonias translúcidas que crecen en tiempos suficientemente largos.

4) La búsqueda de los anticuerpos en 2 muestras a distancia de 10 días, mediante la prueba ELISA o la inmunofluorescencia directa.

5) La investigación de DNA de la Legionella en los restos celulares del esputo o de un lavado bronquial mediante la PCR

 

Diagnóstico de neumonía lobar

La neumonía lobar suele ser causada por el Streptococcus pneumoniae o por el Haemophilus influenzae.
Desde el punto de vista microscópico es la típica neumonía en la que la inflamación provoca opacidad al nivel de los alvéolos.

En la imagen de abajo, a la derecha se ve una figura con la alteración del tejido pulmonar, en rojo está la parte afectada de la enfermedad que causa:

  • Un estancamiento significativo,
  • La alteración de la estructura pulmonar.

neumonia lobar

A la izquierda está en cambio la imagen microradiográfica obtenida de la radiografía de la extracción de una parte de tejido pulmonar.
Aquí notamos:

  • La sustitución del aire dentro de los alvéolos por material inflamatorio y necrotizado,
  • El broncograma aéreo rodeado de las opacidades alveolares que son:
    • Homogéneas,
    • Con márgenes extremadamente matizados.

neumonia lobar

A la derecha hay una radiografía de la neumonía lobar que afecta el ápice del pulmón derecho.
Se nota:

  • La delimitación a nivel de las fisuras intralobares,
  • El signo clásico del broncograma aéreo.

En la imagen de abajo hay una importante afectación pulmonar del lóbulo superior, a la izquierda se percibe fácilmente la subdivisión delimitada por la fisura entre los lóbulos pulmonares.

radiografia torax

En la imagen de la derecha:

  • Las áreas de opacidad son relativamente homogéneas,
  • En su porción más medial(central) se ven los signos del broncograma aéreo.

Durante la evolución de la neumonía, las características de la opacidad son iguales, incluso se ve aún mejor la limitación entre el lóbulo afectado y el lóbulo sano.
Sin embargo, la imagen derecha se caracteriza por la aparición de áreas de radiotransparencia periféricas (más oscuras), que indican un alveólograma aéreo.
El paciente responde al tratamiento y lentamente la radiografía vuelve normal, así que:

  • El tratamiento era correcto,
  • La interpretación de la opacidad era la confirmación.

Esta imagen también podía documentar también un cáncer de pulmón.
Por supuesto, sólo la neumonía mejora con el tratamiento antibiótico.

El médico recomienda repetir la radiografía hasta que se note la desaparición completa de la densificación pulmonar.
Un error frecuente es comparar los síntomas del paciente y las radiografías anteriores, de hecho, la imagen radiográfica mejora más tarde con respecto al paciente.
El retraso es de unos días, a veces hasta una semana, por lo tanto no es útil repetir la radiografía 2 días después del inicio del tratamiento con antibióticos, especialmente si el paciente es joven porque absorbe innecesariamente los rayos X.
Hay que esperar una semana para repetir la radiografía.

Hay, sin embargo, excepciones: para un paciente en cuidados intensivos, para comprender la evolución en poco tiempo, se puede repetir el examen radiológico incluso después de unos días.

Con el fin de demostrar la curación radiológica de la neumonía, el médico prescribe la radiografía por lo menos 2/3 semanas después del primer examen.