Neumonía en los niños

La neumonía es una enfermedad del sistema respiratorio caracterizada por la inflamación de los alvéolos pulmonares

 

 

 

Causas de la neumonía en los niños

La neumonía en el niño tiene a menudo las mismas causas que la neumonía en el adulto, es decir, una infección:

  • Bacteriana,
  • Viral.

Sin embargo en los niños la causa viral es mucho más frecuente: 70-80% de los casos.

 

 

 

 

 

Virus que causan neumonía en los niños

  • Virus gripales (Orthomyxovirus), muy comunes,
  • Virus paragripales (Paramyxovirus),
  • Adenovirus,
  • Virus Sinicitial Respiratorio (VSR).

 

 

 

Bacterias que causan la neumonía en los niños

Las bacterias responsables son sobre todo:

  • Streptococcus Pneumoniae,
  • Haemophilus Influenzae,
  • Mycoplasma Pneumoniae,
  • Staphylococcus Aureus (más raro).

 

Otros (aún más raros):

  • Chlamydia trachomatis, pneumoniae y psittaci,
  • Pseudomonas aeruginosa (especialmente en los niños con otras enfermedades respiratorias),
  • Mycobacterium tuberculosis (aunque la tuberculosis no se debería incluir entre las neumonías).

 

Para entender la causa es muy importante conocer la edad del niño afectado:

  • En los niños menores de un año las neumonías bacterianas son muy raras
  • En los niños menores de 2 años la mayoría de las neumonías es de origen viral.

 

Durante la edad neonatal (es decir, durante las primeras 4 semanas de vida), los microorganismos más involucrados son los estreptococos de grupo B, con los cuales el recién nacido se infecta en el momento del parto, en el canal vaginal.

Por esta razón, se realizan los hisopos vaginales durante el embarazo y, si son positivos, se realiza una profilaxis antibiótica antes del parto.

En cualquier caso, la infección puede ocurrir lo mismo en algunos casos, a veces incluso tarde.

En cambio, los niños nacidos de una cesárea no corren este riesgo.

Otras bacterias responsables de neumonías durante los primeros 28 días son:

  • La Escherichia coli, la Listeria,
  • El Staphylococcus aureus,
  • La Chlamydia Trachomatis (generalmente contraída durante el pasaje vaginal).

 

Esta última se encuentra también en neumonías hasta los 6 meses de vida, junto con otras bacterias y virus como:

  • El Streptococcus pneumoniae,
  • El Haemphilus influenzae,
  • El Staphylococcus aureus,
  • Virus Sinicitial Respiratorio,
  • Virus paragripales y gripales.

 

La neumonía por Staphylococcus aureus es muy grave porque esta bacteria destruye el parénquima (tejido) pulmonar con muy pocas posibilidades de recuperación (a menudo es irreversible) pero es muy rara.

En el niño menor de un año, las formas estafilocócicas pueden ser muy graves.

En la radiografía del tórax, se ven formaciones ampollosas-quísticas.

 

 

 

 

Más allá de los 6 meses de vida hay una prevalencia de neumonías de origen viral, pero a menudo están presentes las sobreinfecciones bacterianas: en particular, hasta los 5 años son causadas principalmente por:

  • Haemophilus influenzae,
  • Streptococcus pneumoniae.

 

 

Más allá de los 5 años, por lo tanto en edad escolar, la neumonía por Mycoplasma Pneumoniae es la infección bacteriana más frecuente (más que en el adulto), y el médico debe tener en cuenta este microorganismo al elegir el tratamiento (si no conoce el germen responsable) .

Las neumonías neumocócicas son posibles.

 

 

 

 

Neumonía atípica

Neumonía por Mycoplasma

 

Por lo general, es muy diferente de la neumocócica porque no hay una inflamación localizada de los alvéolos, sino sólo pequeñas áreas de densificación.

Sin embargo, a veces la radiografía de un paciente con neumonía por mycoplasma es similar a la de una neumonía bacteriana franca.

La neumonía por Mycoplasma suele ir acompañada por inflamación de las vías respiratorias superiores, por ejemplo:

  • Una traqueítis,
  • Una rinitis.

Generalmente, esto no ocurre en la neumonía bacteriana pura.

Otro síntoma común en este tipo de infección es el la cefalea.

Al igual que en las neumonías virales, no hay un aumento significativo en los leucocitos, sino una linfocitosis y los parámetros inflamatorios (VSG y PCR) no han aumentado mucho.

 

 

 

 

 

Neumonía por Chlamydia

La infección por Chlamydia Trachomatis puede ocurrir hasta 4 meses después del parto, y al principio se manifiesta como una bronquiolitis viral.

Para el diagnóstico diferencial es necesario considerar que la Chlamydia se contrae durante el parto, por lo tanto está presente en el cuerpo del bebé desde el nacimiento.

La infección puede comenzar como una conjuntivitis, seguida de una rinitis persistente durante semanas que se convierte en una neumonía.

 

En caso de la bronquiolitis por Virus sinicitial respiratorio, la infección comienza como una rinitis con una tos que empeora en pocos días.

Aunque los síntomas son similares, la historia clínica es diferente, por lo tanto para el diagnóstico es importante conocer la evolución.

 

La neumonía por Chlamydia es muy rara, en cambio es más frecuente la neumonía por Chlamydia trachomatis en el niño prematuro.

Esta bacteria puede causar la neumonía en el niño con la infección por VIH.

 

 

 

Diferencia entre neumonía bacteriana y viral

Síntomas típicos de la neumonía bacteriana

 

  • Inicio agudo con fiebre alta y escalofríos,
  • Dolor en el pecho,
  • Poca tos (aparece más tarde),
  • Compromisión del estado general y signos de infección general.

 

 

Síntomas iniciales de la neumonía viral

  • Inicio progresivo con fiebre baja,
  • Síntomas generalizados,
  • Mucha tos o rinitis (resfriado).

 

 

Complicaciones de la neumonía en los niños

Las posibles complicaciones de la neumonía son:

  • La neumonía con colicuación, es decir, con degeneración hacia un estado líquido (causada por el Estafilococo, típica de los niños pequeños, bastante rara),
  • El derrame pleural,
  • El Empiema pleural (colección de líquido rico en pus). Las neumonías lobares son generalmente caracterizadas por un derrame pleural con gérmenes que estimulan la formación de fibrina. Esta sustancia forma sacos, en los que el antibiótico se concentra poquísimo.

 

 

¿Cómo reconocerla? Diagnóstico de la neumonía en los niños

Neumonía bacteriana

 

Es principalmente de tipo estreptocócico, el tejido pulmonar se vuelve compacto y blanco, rojo o gris.

Durante la auscultación, el médico siente una crepitación imprecisa y fina.

Se manifiesta con:

  • Fiebre alta con escalofríos,
  • Producción de tos,
  • Estado séptico (síntomas de infección general en todo el cuerpo).

Siendo generalmente una inflamación de los lóbulos pulmonares, el cuadro clínico es bastante evidente.

 

 

 

Examen físico

Durante la auscultación, el médico puede sentir:

  • Un sonido pulmonar más suave y matizado,
  • Soplo bronquial superior,
  • Estertores finos (se encuentran al principio y al final del curso de la neumonía).

 

 

 

 

Exámenes para la neumonía en los niños

La radiografía es positiva, aparece el clásico triángulo, el trapecio o la cuña opaca (blanca). En caso de que el examen radiográfico no sea de este tipo, sino una simple densificación, ésta no da indicaciones precisas.

 

Análisis de sangre

  • Aumento del número de neutrófilos (glóbulos blancos). Hay que acordarse que los niños hasta 5-6 años de edad tienen una fórmula de leucocitos invertida con respecto al adulto.

Hay más linfocitos que neutrófilos, por lo tanto un resultado que indica el 60-70% de neutrófilos representa una neutrofilía.

  • La VSG y la PCR son elevadas.

 

 

 

¿Qué hacer? Tratamiento para la neumonía en el niño

 

El tratamiento depende del microorganismo que causa la neumonía más a menudo en los niños de esa edad.

 

En caso de duda o de niños muy pequeños o con condiciones generales comprometidas, el médico puede comenzar un tratamiento con antibióticos.

Es aconsejable esperar y retrasar el inicio del tratamiento con antibióticos en los niños grandes (por ejemplo en edad escolar) con:

  • Buenas condiciones generales,
  • Disnea y fiebre leve,
  • Donde la auscultación de los pulmones no es típica de una neumonía bacteriana.

 

Directrices del tratamiento de acuerdo con la edad

 

Neumonía en el recién nacido

 

En los recién nacidos se realiza siempre el tratamiento de la neumonía bacteriana séptica, aunque el bebé no tiene los síntomas porque en poco tiempo evoluciona hacia la infección bacteriana sistémica.

Por estas razones el médico administra:

  • Una penicilina,
  • Un aminoglucósido.

 

De esta manera lucha contra las bacterias Grampositivas y las Gramnegativas.

El recién nacido se considera inmunodeprimido, por lo tanto se necesita un tratamiento general, tratando de evitar la vía intramuscular si es posible.

Generalmente, el médico prescribe dos medicamentos juntos

  • Ampicilina 100 mg por Kg al día en 3-4 administraciones intravenosas o intramusculares,
  • Aminoglucósido, por ejemplo la Netilmicina 7,5 mg por Kg al día en 2 administraciones por vía intravenosa o intramuscular.

 

  • O alternativamente, la penicilina puede ser reemplazada por una cefalosporina de tercera generación:
  • Cefalosporina de III por vía intravenosa o intramuscular (por ejemplo la Ceftazidima 50-100 mg por Kg al día en 2 dosis),
  • Aminoglucósido.

Sin embargo, en algunos casos, por ejemplo cuando se sospecha una infección por Staphylococcus aureus, se añade un antibiótico con una fuerte acción anti-estafilocócica (por ejemplo la teicoplanina).

 

 

Para el lactante menor de 6 meses

En el lactante menor de 6 meses, el tratamiento de elección es la cefalosporina de III generación, por ejemplo:

  • Ceftriaxona 50-100 mg por Kg al día q 24 horas durante 10 días, o
  • Ceftazidima 50-100mg por Kg al día en 2 dosis (válido también el Pseudomonas)

 

La cefalosporina es eficaz para las infecciones por:

  • Haemophilus i.,
  • Neumococo,
  • Estafilococo que responde a la meticilina.

En general, estos dos fármacos cubren muy bien las infecciones por Gram-, mientras que sólo la Ceftriaxona (y también la cefotaxima, que es muy similar) es la única cefalosporina que muestra una actividad significativa incluso contra las Gram +.

La única contraindicación que vale la pena mencionar es que las dosis altas pueden favorecer la formación de cálculos biliares.

 

Sin embargo, si se sospecha una neumonía atípica, por ejemplo por Chlamydia Trachomatis o por Mycoplasma, el medicamento más específico es un Macrólido.

El macrólido se prescribe si están presentes:

  • Conjuntivitis,
  • Aumento de los eosinófilos.

Advertencia: en el niño menor de un año de vida, la neumonía por estafilococo puede llegar a ser muy grave.

Para el diagnóstico son fundamentales las formaciones quísticas que se ven en la radiografía de tórax.

 

 

 

 

Para el niño de entre seis meses y 5 años

Si el lactante tiene más de seis meses pero es menor de 5 años , el médico recomienda:

Dosis altas de Amoxicilina (50-100 mg por Kg al día en 3 dosis)

o

Amoxicilina + Ácido Clavulánico (a la misma dosis de la amoxicilina en 3 administraciones)

o

Cefalosporina de II o III generación por vía oral, especialmente si recientemente se ha realizado un ciclo de tratamiento con antibiótico

 

 

 

 

 

Si no hay respuesta al tratamiento antibiótico después de 48 horas, es probable que se trate de:

  • Una infección viral,
  • Una infección por Mycoplasma (aunque el niño tiene menos de 5 años de edad).

En este caso, su médico puede aconsejar añadir un macrólido.

En caso de compromisión general o respiratoria, su médico puede aconsejar la hospitalización.

 

 

 

En los niños mayores de 5 años

Los niños mayores de 5 años a causa de la alta prevalencia de la infección por Mycoplasma ,se tratan inicialmente con un macrólido:

  • Eritromicina,
  • Claritromicina,
  • Rokitamicina,
  • Josamicina,
  • Azitromicina.

 

La eritromicina puede tener efectos secundarios más importantes, especialmente a nivel gástrico.

En realidad muchos médicos utilizan el mismo tratamiento del lactante de entre 6 meses y 5 años, y sólo en caso de no respuesta se añade el Macrólido.

 

 

Si el paciente no responde al tratamiento en un plazo de 48 horas, hay que hacer algunas consideraciones:

Si el cuadro clínico es leve y no causa particulares preocupaciones, se puede:

  • Continuar el tratamiento con un macrólido con fines profilácticos si se sospecha una enfermedad viral,
  • Añadir una Cefalosporina de III generación por vía intramuscular si se sospecha una neumonía atípica (por ejemplo, por Mycoplasma) o por gérmenes resistentes

 

Si en cambio el cuadro clínico se hace progresivamente cada vez más grave, hay que considerar:

La posibilidad de una complicación, por ejemplo:

  • Un derrame pleural,
  • Empiema,
  • Neumonía con colicuación por Staphylococcus aureus,
  • La Neumonía causada por un germen inusual,
  • La presencia de una enfermedad subyacente preexistente del niño (como una inmunodeficiencia)

En estos casos el médico recomienda la hospitalización.

 

 

 

 

Si la situación se ve comprometida, el médico puede prescribir dos antibióticos complementarios:

  • Penicilinas,
  • Macrólidos.

El tratamiento antibiótico se prescribe durante al menos 10 días, por lo tanto indicativamente hasta aproximadamente 2-3 días después de la curación.

 

Una vez, se utilizaban dosis altas de Quinolonas, como la ciprofloxacina en los niños, pero algunos estudios han demostrado la aparición de malformaciones de los cartílagos de crecimiento en los cachorros de animales.

Por esta razón, las quinolonas ya no son aprobadas en el tratamiento pediátrico excepto en los pacientes que sufren de otras enfermedades como:

  • Fibrosis quística,
  • Una enfermedad neuromuscular,
  • Enfermedades que reducen la eficacia defensiva de los cilios del sistema respiratorio y del moco.

En estos casos se pueden desarrollar neumonías por Pseudomonas aeruginosa.

 

 

 

¿Por qué el médico recomienda continuar el tratamiento antibiótico incluso si el paciente podría tener una infección viral?

Porque no hay ninguna seguridad absoluta y por lo tanto el médico recomienda los antibióticos para prevenir:

  • Infecciones Bacterianas,
  • Otitis, etc …

Sin embargo, según algunos estudios, la infección bacteriana ocurre lo mismo, y en realidad el tratamiento antibiótico de cobertura induce una resistencia en las bacterias hacia el antibiótico, por lo tanto la infección se vuelve más difícil de tratar.

Por lo tanto:

  • Si el niño está ingresado en el hospital, se puede intentar la suspensión, ya que en caso de empeoramiento, se pueden tomar medidas inmediatas.
  • Si en cambio el niño está en casa, es más prudente continuar la toma del antibiótico.

 

 

 

 

 

Tratamiento en caso de empiema

En el caso de acumulación de líquido purulento en la cavidad pleural, hay que administrar antibióticos:

  • En dosis mayores,
  • Durante periodos más largos.

 

Se puede recurrir a la evacuación del líquido acumulado:

  • En videotacoscopia para romper las adherencias entre las dos láminas pleurales,
  • Mediante la aplicación de un drenaje en aspiración,
  • Realizando un lavado de la cavidad pleural con uroquinasa (una sustancia que favorece la degradación de la fibrina).

 

 

Hay que vitar el engrosamiento de la pleura y la cicatrización ( pleuritis constrictiva), ya que impiden una expansión pulmonar adecuada.

En los últimos años los casos de empiema pleural en los niños han aumentado.

Probablemente es la consecuencia de la propagación de la vacuna antineumocócica (especialmente la vacuna eptavalente). Los casos de neumonía neumocócica se han reducido pero han permanecido las cepas neumocócicas más agresivas que causan más fácilmente un empiema.

 

En esta categoría de niños normalmente no se administra la la amoxicilina + el ácido clavulánico porque el macrólido es generalmente suficiente, excepto en raras infecciones por estreptococo β-hemolítico de Grupo A, pero son casos raros.

 

 

¿Cuándo hospitalizar a un niño para la neumonía?

Hay varios aspectos que se deben considerar:

  • La edad – si el niño es pequeño a menudo el médico recomienda la hospitalización. Los niños grandes a menudo se cuidan en casa, a menos que tengan un empeoramiento de las condiciones generales o una dificultad respiratoria,
  • Las condiciones generales (¿Come?, ¿Respira bien?),
  • La necesidad de tratamientos especiales: tratamientos intravenosos u oxigenoterapia,
  • La fiabilidad de la familia.

 

No se hospitalizan a los niños solo porque tienen:

  • Estertores crepitantes,
  • Una densificación visible a la radiografía.

 

 

 

Tiempos de curación de la neumonía en los niños

Los tiempos de curación dependen de:

  • Del microorganismo que ha causado el problema,
  • De las condiciones generales del niño,
  • De las complicaciones que pueden ocurrir.

Generalmente, el niño sana de tres a seis semanas después de la aparición de los síntomas.

 

 

 

 

 

Vacuna contra la neumonía

  1. Las complicaciones pulmonares por virus gripales son la razón por la que el médico recomienda la vacunación contra la gripe.

A menudo, estas complicaciones son causadas o empeoradas por sobreinfecciones bacterianas.

  1. En el caso de Streptococcus pneumoniae, existe una campaña de vacunación anti-neumocócica, pero los serotipos bacterianos son muchísimos, por lo tanto la cobertura es bastante limitada, incluso en el caso en que se utilice la vacuna eptavalente.

De hecho, aunque esta última es bastante protectora contra los neumococos invasivos (los que suelen causar la meningitis), no protege contra los que causan la neumonía.

  1. La vacunación anti-Haemophilus Influenzae protege contra la mayoría de las cepas y ha permitido reducir el número de niños con neumonía.
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