Carcinoma ductal da mama invasivo ou in situ

O carcinoma ductal invasivo ou infiltrante da mama é um tipo de câncer de mama que começa a crescer em um ducto lactífero e invade o tecido adiposo da mama.

INDICE

Anatomia patológica de uma mama feminina

Cancer de mama, anatomia, dutos, lóbulos

© fotolia.com

O seio de uma mulher em idade fértil consiste de:

  • Tecido adiposo;
  • Tecido conjuntivo;
  • Milhares de lóbulos: pequenas glândulas que produzem leite;
  • Dutos de leite – O leite de uma mãe que amamenta passa através de pequenos dutos (tubos) e saí através do mamilo.

Como qualquer outra parte do corpo, o peito é composto de bilhões de células microscópicas.
Estas células se multiplicam de forma ordenada: novas células se formam para substituir aquelas mortas.
No câncer, as células se multiplicam incontrolavelmente e portanto tornam-se muitas em relação aquelas que deveriam haver.
O tumor maligno da mama é vascularizado, ou seja, estão dos vasos sanguíneos que levam as substâncias nutritivas e o oxigênio e permitem o crescimento das células cancerosas.

 

Tipos de carcinoma ductal

Carcinoma ductal in situ

DIN1 (DIN = neoplasia intra-epitelial ductal)

DIN1A – também é chamado de carcinoma ductal in situ de grau 1, hiperplasia colunar atípica ou atipia epitelial plana.
É composto de células:

  1. Longas,
  2. Cilíndricas,
  3. Com núcleos ovais,
  4. Que muitas vezes têm uma estrutura em camadas.

Os dutos delimitados por células epiteliais têm tamanhos variáveis, mas não têm papilas ou micropapilas.
As células tubulares não se estendem para formar papilas ou pontes.
Embora seja um epitélio estratificado, mantém relações com a membrana basal.

As células ductais geralmente têm extensões citoplasmáticas que se projetam no lúmen.
Nessas extensões podem formar-se microcalcificações que muitas vezes possuem forma laminar e organizada.
São facilmente vistos com a radiografia.
Às vezes, as extensões tornam-se maiores até ter a forma de um cisto, outras vezes os dutos dilatados ficam cheios de muco.

DIN1A representa naturalmente o grau mais baixo (benigno), de fato, o risco relativo de se tornar cancerígeno ainda é desconhecido.
Estudos genéticos demonstraram que, a partir deste tipo de lesão intradutal, originam carcinomas infiltrantes de baixo grau:

  1. Carcinomas tubulares,
  2. Carcinomas ductais de 1º grau.


DIN1B – É a neoplasia intradutal de grau 1B ou hiperplasia ductal atípica.
O DIN1B inclui dois tipos de lesões:

  1. Micropapilas ou pontes celulares (com características intermediárias entre hiperplasia ductal típica e carcinoma ductal in situ bem diferenciado),
  2. Lesões com características de carcinoma ductal in situ bem diferenciado, menores que 2 mm.

DIN1C – Esta é a neoplasia intradutal de grau 1C ou carcinoma ductal in situ bem diferenciado (CDIS).
Todos os tumores DIN de grau 1 têm mudanças na forma ou estrutura, mas as células mantêm uma certa direção de crescimento, são perpendiculares ao eixo principal do túbulo (ou membrana basal).
As células têm uma aparência colunar, sobressaem no lúmen, mas não perdem a polaridade.

DIN1C

DIN1C, Biópsia
© Massimo Defilippo

Na neoplasia intradutal in situ do grau 1C, as células tubulares proliferam para formar pontes e micropapilas que se fundem e o lúmen do túbulo parece ser perfurado (cribriforme).
Os espaços dentro desses orifícios podem conter proteínas e cristais de Hidroxiapatita.

As células são relativamente circulares, têm contornos regulares e as células que delimitam os furos são dispostas perpendicularmente, de modo que a forma se torna semelhante a uma ponte romana.
Essa disposição das células em relação ao furo permite o diagnóstico de carcinoma intraductal in situ bem diferenciado mesmo nas situações mais difíceis.

 

Neoplasia intra-epitelial ductal de grau 2 (DIN2)

É o carcinoma ductal in situ moderadamente diferenciado com as seguintes características:

  1. Atipia celular e nuclear são maiores do que DIN1,
  2. A ordem do crescimento celular é alterada,
  3. A polarização celular (disposição) é parcial,
  4. As mitoses (divisão celular) aumentam,
  5. Uma área de necrose pode aparecer no centro.
Neoplasia intra-epitelial ductal, grau 2, DIN2

Neoplasia intra-epitelial ductal de grau 2 – DIN2, Biópsia
© shutterstock.com

As microcalcificações sem forma definida ou laminais na área central são freqüentes.
O duto está completamente cheio de células.

 

Neoplasia intraaducta in situ de grau 3 (DIN3)

É o carcinoma ductal in situ pouco diferenciado com as seguintes características:

  1. A atipia celular muito mais pronunciada,
  2. As células perderam quase completamente a polaridade (disposição)
  3. Os núcleos aparecem maiores, capazes de mudar a forma, muito irregulares e dentro é possível ver grandes nucleolos.
  4. Uma área de necrose comedônica (do latino comedo onis) aparece na parte central do ducto devido ao fornecimento insuficiente de oxigênio para as células epiteliais do ducto que proliferam rapidamente.
    Nessas células, se formam calcificações distróficas grosseiras e amorfas (sem uma forma precisa).
biópsia, carcinoma ductal de grau 3, necrose comedônica

Biópsia do carcinoma ductal de grau 3, necrose comedônica
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Estas calcificações afetam completamente um ducto e, na radiografia são vistas como opacidades.
Geralmente, os carcinomas in situ pouco diferenciados se estendem apenas em uma parte da mama, é difícil encontrar as células em toda a mama.

Depois de ocupar os dutos, os carcinomas in situ DIN3 também podem crescer dentro dos alvéolos.
Em alguns casos, o tecido músculo epitelial pode tornar-se fino e pode perder a continuidade.
Nessa situação, algumas células conseguem atravessar a membrana basal.
Trata-se de micro invasão se a penetração dessas células isoladas for inferior a um milímetro.
Normalmente, a micro invasão ocorre no caso do comedocarcinoma (carcinoma ductal in situ tipo comedo).
Se apenas um ou alguns fenômenos de micro invasão ocorrem, o prognóstico é o mesmo do que o câncer de mama sem micro invasão.

G1
(DIN1)
 G2
(DIN2)
G3
(DIN3)
Polarização
celular
Marcada Parcial Mínima,
Ausente
Comedonecrose Ausente Rara Presente
Estrutura Micropapilar,
Cribiforme
Todos Sólida,
Comedo
Calcificações Lamelares Amorfas,
Lamelares
Amorfas

Carcinoma ductal invasivo

Normalmente, o carcinoma da mama parece um nódulo:

  • Com margens irregulares,
  • De cor acinzentado.

Muitas vezes tem listras amarelas e pode ter uma forma de estrela.
Esses nódulos mal delimitados têm uma consistência difícil (em vez disso, o fibroadenoma é macio e elástico).
A consistência depende da fibrose causada pelo tumor:

  1. Os tumores que causam uma fibrose leve, como o carcinoma medular, têm uma consistência menos dura.
  2. O carcinoma mucinoso forma lagos de muco e pequena fibrose, portanto, uma consistência mole.
Carcinoma ductal invasivo

Carcinoma ductal invasivo
© shutterstock.com

Graus de carcinoma ductal de acordo com Elston & Ellis

O carcinoma ductal da mama é dividido em três graus de acordo com os seguintes parâmetros:

  1. Formação de túbulos,
  2. Atipia (ou pleomorfismo) celular,
  3. Número de mitoses (divisão celular).
Grau Características
G1 Boa formação de ductos e túbulos, aiposia mínima e baixo número de mitoses
G2 Situação provisória
G3 Aparece como uma massa sólida, baixa presença de ductos, uma atipia marcada. Tem núcleos muito grandes e irregulares. Há uma quantidade importante de mitoses.

 

carcinoma ductal,grau 3,nucleo irregular

Carcinoma ductal grau 3 com nucleos irregulares
© Massimo Defilippo

Se houver muitos túbulos, menos aiptias e mitoses são observadas, logo o grau será menor.
Se o tumor é sólido, com poucos ductos, com atipia nuclear grosseira e alta atividade mitótica, o grau é o terceiro.
Então, para obter o grau que você tem para combinar os três parâmetros juntos.
Na imagem à direita está um carcinoma ductal de grau 3, há células neoplásicas que invadem o estroma. Os núcleos são muito irregulares e hipercromáticos.
Angioinvasão: os carcinomas ductais do grau três causam com freqüência uma invasão da corrente sanguínea.

Isto na imagem por debajo é um carcinoma ductal grau 1: temos muitos pequenos ductos com lúmen visível e núcleos bastante regulares (não são grandes e hipercromáticos), não há mitoses.

carcinoma ductal G1

Biópsia – carcinoma ductal G1
© Massimo Defilippo

 

Estadiamento e classificação de alguns tipos específicos de câncer

Classificação clínica de tumores de mama (TNM)

Estágios

doença de Paget do mamilo

Doença de Paget do mamilo
© Massimo Defilippo

T: o tamanho do tumor primário e é subdividido em:
TX: o tumor primário não pode ser avaliado.

TO: não há nenhuma evidência de tumor primário.
Tis

  • O carcinoma in situ: carcinoma intraductal ou lobular
  • Carcinoma in situ ou a doença de Paget do mamilo sem tumor
  • A doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho do tumor.

T1 – tumor menor de 2 cm de tamanho;

  • T1a – < 0.5 cm na dimensão máxima;
  • T1b – > 0,5 cm, mas < 1 cm de tamanho ;
  • T1c – > 1 cm mas não > 2 cm de tamanho máximo;

T2 – tumor > 2 cm mas não > 5 cm no tamanho máximo;
T3 – tumor > 5 cm em tamanho máximo;
T4 – tumor de qualquer tamanho com extensão direta à parede torácica ou à pele;

  • T4a – extensão para parede torácica;
  • T4b – edema (incluindo a pele casca de laranja), ulceração da pele da mama ou dos nódulos confinados na mesma mama;
  • T4c – as características são as mesmas de 4a e 4b;
  • T4d – carcinoma inflamatório.

N: envolvimento de linfonodos regionais

NX: os linfonodos não podem ser avaliados (por exemplo, se eles foram removidos)
N0: não há metástases nos gânglios linfáticos
N1: os linfonodos axilares foram afetados
N2:

  • N2a: os linfonodos axilares do mesmo lado têm metástases e podem ser unidos (fixos) uns aos outros ou a outros tecidos,
  • N2b: há metástases apenas nos gânglios linfáticos em torno da mama afetada

N3:

  • N3a: há metástases nos linfonodos subclávios (sob a clavícula) ipsilaterais,
  • N3b: as metástases afetam os linfonodos mamários e axilares,
  • N3c: há metástases nos linfonodos supraclaviculares.

M: a presença de metástases à distância

MX: a presença / ausência de metástases não pode ser verificada,
MO: não há metástases distantes,
M1: metástases distantes estão presentes.

 

Carcinoma ductal da mama

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Linfonodos positivos ou negativos

O envolvimento dos linfonodos indica a possível migração de células cancerosas do tumor original para o linfonodo sentinela e outros.

  1. Se é positivo, significa que nos linfonodos é presente o tumor e a probabilidade de propagação do tumor.
    Se a ultrassonografia diz que os nódulos linfáticos são inchados, não significa de haver um tumor, muitas vezes a causa é uma infecção.
  2. Se é negativa significa que não há células cancerosas nos linfonodos e as chances de propagação do tumor sao menores.


Sintomas de carcinoma ductal

Os sintomas do carcinoma ductal são semelhantes aos sintomas de câncer de mama, por exemplo:

  1. Seios inchados em algumas áreas devido à presença de nódulos;
  2. Um mamilo pode ficar para dentro e avermelhado;
  3. Raramente, secreção de sangue da mama;
  4. A dor no peito é rara e geralmente ocorre em estágios avançados.
  5. A pele da mama pode ter uma dermatite atópica e úlceras.

Análise de laboratório para carcinoma ductal

  • Citologia através da punção aspirativa por agulha fina (PAAF),
  • Biópsia (CB): consiste em tomar uma amostra de tecido tumoral.
Carcinoma ductal invasivo - mamografia

Carcinoma ductal invasivo – mamografia
© Massimo Defilippo

Se é possível ver a área suspeita com a mamografia ou ultrassonografia, mas não é possível palpar, o médico faz a punção aspirativa por agulha fina guiada por mamografia/ultrassonografia

PAAF é uma técnica que consiste na aspiração na área suspeita ou no nódulo com uma agulha fina. Se a seringa fica cheia de líquido e a massa colapsa, pode se tratar de um cisto de mama.
Um nódulo sólido pode ser:

Durante o exame citológico é necessário colocar uma amostra de células aspiradas em um vidrinho e o patologista classifica-la da seguinte forma:

C1: Células inadequadas para o diagnóstico;
C2: As células não são cancerosas;
C3: Células equívocas, anormales, mas com uma probabilidade maior de formar um tumor benigno;
C4: Suspeita de câncer;
C5: Tumor maligno.

 

Tratamento para o carcinoma ductal

O tratamento para este tipo de câncer de mama é realizado no departamento de Oncologia Médica do hospital.

Cirurgia
Para uma mulher afetada pelo câncer de mama, pode ser efetuada:
1. Cirurgia conservadora da mama, pode ser efetuada:

  • A tumorectomia,
  • A quadrantectomia (remoção de um quadrante da mama);

2. Mastectomia, a remoção de todo o tecido da mama.
A escolha da cirurgia conservadora não é possível se a massa tumoral é:

  • Muito grande,
  • Multifocal,
  • Lobular (também afeta o tecido da glândula),
  • Tão perto do mamilo que pode causar uma distorção.

No caso de uma única área cancerosa, a escolha de operar depende de fatores que variam entre cirurgiões e hospitais.
A amostra do linfonodo axilar é efetuada para estudar a axila para planejar um tratamento.
Por exemplo, se os linfonodos axilares estiverem envolvidos, a remoção dos gânglios linfáticos ou dissecção axilar pode ser necessária.

Radioterapia
Se é efetuada a excisão local, o médico pode recomendar a terapia de radiação ao seio.
Em alguns casos, a radioterapia na parede torácica é indicada na post mastectomia para evitar a recorrência e eliminar células malignas residuais.
A radioterapia dura 3 a 6 semanas.

Quimioterapia adjuvante e terapia hormonal
A quimioterapia e/ou terapia hormonal dura cerca de seis meses e pode ser feita antes, durante ou após a terapia de radiação.

Hormonas
Os testes para receptores de estrógeno (ER) e progesterona (PR) mostram se as células cancerosas são sensíveis a estes hormônios.
Se o ER é positivo, recomendamos o uso da terapia anti-hormonal, tais como o tamoxifeno.

Terapia alvo
Existem receptores chamados de HER2 na membrana celular aos quais o fator de crescimento epidérmico humano se liga.
Esta ligação estimula a proliferação celular e, portanto, o crescimento tumoral.
Se as células cancerosas tiverem uma superexpressão do receptor HER2 (muitos receptores em comparação com as outras células) na membrana celular, o tumor é chamado de HER2 positivo.
Para este tipo de câncer da mama pode ser efetuado o tratamento anti-HER2 como por exemplo o Herceptin.


Expectativa de vida e sobrevida em diferentes estágios de carcinoma ductal

97,1% das mulheres com câncer em estágio 1 sobrevive por cinco anos e 94% vive mais de dez anos.
Em tumores de estágio 2, 88% das mulheres vivem por mais de cinco anos e 79,4% por mais de dez anos.
A taxa de mortalidade é elevada em neoplasias na terceira fase.
70,1% das mulheres vive mais de cinco anos e 46% vivem mais de dez anos.

Fonte: Macià F. et al. (Department of Epidemiology and Evaluation, Hospital del Mar, Barcelona, Spain)

No quarto estágio a esperança média de vida é de:

  • 4-6 meses se o paciente tem metástases hepáticas;
  • Dois anos no caso de metástases pulmonares;
  • Superior a 5 anos se houver só metástases ósseas.

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