Derrame pleural

O derrame pleural é uma doença na qual se acumula uma quantidade excessiva de líquido na cavidade pleural pulmonar.

INDICE Causas Derrame pleural transudativo Derrame pleural exsudativo Frequência Sintomas Diagnóstico Maligno Tratamento Cirurgia O prognóstico

O espaço entre a parede torácica e os pulmões, onde se acumula o líquido, é chamado de espaço ou cavidade pleural.

Este espaço é delimitado pelas duas pleuras:

• A pleura visceral é a membrana interna do pulmão;
• A pleura parietal é a camada externa e está em contato com a caixa torácica.

Entre os pulmões e a parede torácica há uma fina camada de líquido, cerca de 10-15 ml.
Esse líquido é essencial porque age como um lubrificante entre o tórax e os pulmões quando respiramos, para evitar o atrito.

Falamos de derrame pleural quando o líquido no espaço pleural excede 200-300 ml.

O derrame pode ser:

• Unilateral (só à esquerda ou só à direita), ocorre por exemplo em caso de embolia ou cirrose hepática.
• Bilateral, pode ser causado por insuficiência cardíaca.

Se chama de móvel quando se move de acordo com a posição do sujeito.

Neste caso, é definido:

• Basal se está na base do pulmão,
• Apical se está no ápice (parte superior).

Se fala de derrame combinado quando o líquido se modifica e torna-se tecido fibroso, neste caso pode prejudicar a respiração.

 

Origem do líquido na cavidade pleural – aprofundamento

As pleuras são membranas semipermeáveis constituídas por: Uma única camada de células mesoteliais, Uma camada de tecido conjuntivo com elastina e colágeno. O fluido pleural tem uma substituição contínua. A quantidade de líquidos depende da equação de Starling: Dados dois espaços separados por uma membrana, o espaço com maior pressão hidrostática (nas paredes do recipiente) empurra o líquido em direção ao espaço que tem uma pressão hidrostática inferior. O espaço que tem maior pressão oncótica (ou seja, maior concentração de proteínas) tende a atrair o líquido do outro espaço.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Causas de derrame pleural

Existem dois tipos de derrame pleural:

• Exsudato, é um líquido turvo ou escuro e também pode conter:
  • Sangue: é definido como exsudato hemorrágico
  • Fluido linfático, chamado de quilotórax
  • Pus: é chamado de empiema
• Transudato, é um líquido tipo água e transparente, claro.

As principais diferenças entre o fluido pleural transudato e exsudato são:

Nível de proteínas total:

1. O exsudato tem um nível de proteína > 30 g/L (gramas por litro);
2. O transudato tem um nível de proteína < 30 g/L.

A relação entre a concentração total de proteína no líquido pleural e o soro:

• > 0,5 para o exsudato,
• < 0,5 para o transudato.

A relação dos níveis de LDH (enzima lactato desidrogenase) no líquido pleural comparado ao soro:

1. Em caso de exsudato é > 0,6,
2. Em caso de transudato é < 0,6.

As causas dependem do tipo de derrame.

 

Tipo de derrame pleural transudativo

O derrame pleural transudato é causado pela entrada de líquido no espaço pleural devido à uma alteração da pressão sanguínea nos capilares das pleuras.
No derrame pleural do tipo transudato, os capilares estão intactos.

Pode ser causado por vários motivos, mas o mais comum é a insuficiência do ventrículo esquerdo do coração.

Causas de transudato mais frequentes

1. Insuficiência cardíaca (neste caso pode ocorrer junto com o derrame pericárdico)
2. Cirrose com acumulação de líquido no abdômen (ascite)
3. Hipoalbuminemia (baixa albumina no sangue)
4. Diálise peritoneal

Causas menos frequentes:

1. Hipotireoidismo
2. Síndrome nefrótica
3. Estenose mitral
4. Embolia pulmonar (em 80% dos casos são exsudato, no restante 20% são transudato).

Causas raras:

1. Obstrução da veia cava superior (geralmente devido a um tumor ou metástase nos pulmões)
2. Pericardite
3. Síndrome de hiperestimulação ovariana
4. Síndrome de Meigs (tumor benigno no ovário, ascite e derrame pleural)

Derrame pleural exsudativo

O derrame pleural exsudativo é causado por perdas nos vasos sanguíneos porque estão danificados por trauma ou inflamação.
No caso do câncer, há uma alteração da drenagem linfática.
A razão principal destas perdas é uma doença pulmonar.
O líquido exsudato está escuro.

Causas do exsudato mais frequentes:
1. Pneumonia bacteriana e viral – O derrame pleural parapneumónico (durante uma pneumonia) se desenvolve mais ou menos na metade dos pacientes internados com pneumonia bacteriana.
O empiema (acúmulo de pus) e derrame pleural parapneumónico são vistos principalmente em lactentes e crianças.
2. Embolia pulmonar
3. Tumor, geralmente o câncer de pulmão em homens e carcinoma  de mama (tumor no seio) em mulheres. O derrame pleural unilateral é mais frequente em casos de neoplasia.
4. Traumas: cirurgia abdominal e pós-operatório de cirurgias cardíacas (por exemplo, cerca de metade dos casos de pacientes submetidos à cirurgia de pontagem coronária).

 

Causas menos frequentes:

1. Infarto pulmonar
2. Doença autoimune, especialmente a artrite reumatoide e o lúpus
3. Exposição ao amianto e mesotelioma
4. Doenças do rim (uremia)
5. Pancreatite
6. Complicação de infarto do miocardio agudo (síndrome de Dressler)
7. Infecção pulmonar, por exemplo a tuberculose
8. Abscesso subfrênico (entre diafragma e fígado)

Causas raras:

• Síndrome da unha amarela, caracterizada por unhas amarelas, linfedema, derrame pleural e bronquiectasias.
• Efeitos colaterais indesejados dos medicamentos (por exemplo, metotrexato, metisergida, amiodarona, nitrofurantoína, fenitoína)
• Infecção viral (por exemplo o vírus herpes zoster, Morbillivirus, etc.)
• Micose.

 

Taxa de derrame pleural

A incidência de derrame pleural nos Estados Unidos é cerca de 1,5 milhões de casos por ano.

 

Sintomas de derrame pleural

Os possíveis sinais de derrame pleural são:

• Sensação de opressão nos pulmões
• Dor no peito (nem sempre), piora ao inspirar o ao tossir
• Falta de ar ou respiração ofegante
• Tosse seca e persistente
• Febre com empiema (quando a causa é a pneumonia)
• Dispneia (falta de ar).

 

Diagnóstico de derrame pleural

Exame físico
Inspeção: o médico deve saber se:
1. Houve uma perda de peso que pode indicar um derrame neoplásico?
2. Os dedos tem a cor da nicotina? Podem indicar doenças do sistema respiratório.
3. O paciente tem hipocratismo digital, ou seja aumento (hipertrofia) das falanges distais dos dedos e unhas? Podem indicar infecções pulmonares, doenças cardíacas e câncer de pulmão.
4. Existem doenças reumáticas?
5. O paciente é dispneico (tem dificuldade em respirar)?
6. Os nódulos linfáticos estão inchados?
7. O paciente tem dificuldade em se mover? Se o derrame é unilateral e significativo (pelo menos 1 litro), o movimento naquele lado do tórax é reduzido.

Palpação – O seu médico pode notar:

• A expansão do tórax é reduzida do lado do derrame.
• Se sente o desvio da traqueia. Se não houver um colapso pulmonar, a traqueia é desviada para o lado afetado.
• O tremor vocal tátil (FVT) pode ser reduzido.

Percussão: O derrame provoca um ruído maçante à percussão.

Ausculta – O médico apoia o estetoscópio na caixa torácica do paciente e ouve o ruído dos pulmões:

• O murmúrio vesicular (ruído causado pela entrada de ar nos alvéolos), o ruído dos pulmões é reduzido ou ausente no caso de derrame.
• A ressonância vocal é perdida no caso de derrame pleural, exceto na superfície superior. Este fenômeno é chamado de egofonia, ou seja, parece com o balido de uma cabra.

 

Exames instrumentais

Radiografia

A primeira etapa do diagnóstico é uma simples radiografia de tórax que mostra:

• Uma opacidade (mancha branca) muito extensa, se o derrame esta à esquerda cobre o coração, enquanto que se for à direita, cobre o lóbulo inferior direito.
• A margem externa da opacidade é mais alta do que o centro, essa figura é chamada de menisco pleural. Isso ocorre por capilaridade, ou seja, se um tubo com um diâmetro muito pequeno for inserido dentro de um líquido, este sobe além do nível do líquido externo.

 

 

Ultrassonografia e tomografia computadorizada

• Para confirmar a presença de excesso de líquido pleural se executa uma ultrassonografia, uma tomografia computadorizada ou ambas.
• A ultrassonografia permite quantificar o derrame.
• As calcificações e as placas na pleura podem ser vistas no caso de exposição ao amianto.

O passo seguinte é analisar uma amostra do líquido pleural.

Toracocentese e exame do líquido pleural

• A remoção de líquido para análise é chamado de toracocentese terapêutica .
• Uma anestesia local é realizada na área do derrame,
• O cirurgião coleta uma amostra de líquido através de uma agulha.
• A quantidade de líquido removido pode variar de 30 ml até 2 litros.
• Em alguns casos, o líquido é removido através da inserção de uma drenagem intercostal na pleura.
• Se o paciente sofre de câncer, o líquido é removido através da inserção de uma drenagem torácica.
• Este procedimento pode durar mais de um dia.

Interpretação dos resultados do fluido pleural

Aspecto do líquido pleural
Se o líquido for turvo, a causa pode ser:

• Tuberculose,
• Trauma (por exemplo, uma fratura das costelas com pneumotórax),
• Uma neoplasia.

O derrame de sangue pode ser causado por:

• Um tumor,
• Um trauma.

 

O líquido exsudato semelhante ao leite pode surgir:

• Da ruptura de um vaso quilífero (vaso linfático),
• Por uma neoplasia (linfoma).

Se o derrame contém pus pode ser causado por:

• Uma infecção bacteriana,
• Um abscesso.

Se o ph do líquido for inferior a 6,8, o paciente poderia ter:

• Empiema,
• Ruptura do esôfago.

 

Diagnóstico diferencial

Seu médico deve excluir:

• Febre Q
• Lesões ou hérnias diafragmáticas
• Espessamento ou fibrose pleural
• Ateletasia pulmonar (colapso pulmonar)
• Lesão esofágica.

 

Derrame pleural maligno

Se trata de uma complicação respiratória que ocorre em pacientes com câncer.

Causas
Os derrames pleurais malignos são causados por metástases na pleura. Esse tipo de derrame pleural ocorre em pacientes com tumores malignos avançados.
Os tumores que causam esta complicação são:

• Câncer de pulmão (causa mais comum em homens)
• Câncer de mama (causa mais comum em mulheres)
• Mesotelioma
• Leucemia (câncer do sangue)
• Linfoma (câncer que enfraquece o sistema imunitário).

 

Tratamento para derrame pleural

Drogas
Se o derrame é causado pela tuberculose ou outras infecções, o médico prescreve

• Antibióticos,
• Corticoides (medicamentos à base de cortisona).

Durante a gravidez é possível tomar cortisona e antibióticos, mas somente se o médico prescrevê-los.
Se a causa é o câncer, pode ser necessária:

• A quimioterapia,
• A radioterapia.

Se o derrame é causado por insuficiência cardíaca congestiva, os medicamentos que o médico prescreve são os diuréticos.

Toracocentese. Uma grande quantidade de líquido na cavidade pleural (derrame máximo) deve ser drenada para aliviar os sintomas.
Este procedimento é chamado de toracocentese e se executa introduzindo um tubo de plástico fino (cateter):

• Na parede torácica,
• Na cavidade pleural pelas costelas.

O líquido acumulado é removido com uma seringa ligada ao tubo.

 

Cirurgia para derrame pleural

Se a doença é recorrente (geralmente ocorre em casos de tumor maligno), o médico pode recomendar a pleurodese (união das duas camadas pleurais).

• A pleurodese é a drenagem do líquido do peito,
• Em seguida é injetado um produto químico especial (talco estéril ou bleomicina) no espaço pleural,
• O produto químico provoca irritação das membranas pleurais assim elas permanecem unidas.
• O espaço pleural é selado, assim não pode acumular líquido dentro.

Outra opção de tratamento para o derrame pleural causado por mesotelioma maligno é a pleurectomia  ou a remoção cirúrgica da pleura parietal.

A remoção da pleura pode ser feita com:

• Toracoscopia vídeo-assistida: é um procedimento mininvasivo, o cirurgião faz três pequenos cortes onde introduz os instrumentos.
• Toracotomia: o cirurgião realiza uma grande incisão torácica para atingir o pulmão doente, extrai o pulmão e remove a pleura.

É inserido um shunt (tubo flexível) no tórax que permite a saída do líquido pleural na cavidade abdominal.

 

O derrame pleural é mortal ou recidivante? O prognóstico

A duração do derrame depende da causa da doença.
O paciente que se cura na fase inicial tem menos complicações do que os outros.
O derrame pode reaparecer, especialmente se o paciente tem o câncer de pulmão. Nesses casos o médico pode recomendar uma pleurodese.
O derrame pode ser perigoso, mas não é contagioso, embora algumas infecções que o causam podem ser transmitidas para outra pessoa.

Fonte: https://www.mesotheliomagroup.com/treatment/surgery/pleurectomy/

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