A pneumonia é um processo inflamatório do tecido pulmonar no nível dos alvéolos que se tornam cheios de glóbulos brancos, vermelhos e de fibrina (uma proteína do sangue que se forma junto com um coágulo).
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Pode ser causada por:
- Uma infecção,
- Substâncias tóxicas,
- Causas ambientais.
No passado, a pneumonia foi uma das principais causas de morte, mas com a invenção dos antibióticos tornou-se uma doença benigna.
Posteriormente, devido ao abuso e uso indevido de antibióticos, desenvolveram-se cepas de bactérias resistentes.
A consequência é que agora a pneumonia é uma doença difícil de tratar, especialmente em:
- Pacientes hospitalizados,
- Idosos.
Pneumonia adquirida na comunidade, nosocomial e no imunodeprimido
Esta distinção é importante porque o médico decide o tratamento mais adequado de acordo com o tipo de pneumonia.
Pneumonia adquirida na comunidade (CAP)
A pneumonia é definida como adquirida na comunidade quando se manifesta em um paciente:
- Não hospitalizado,
- Internado em hospital há menos de 48-72 horas.
É o tipo mais comum de pneumonia (60-80% do total).
Classifica-se em:
- Leve,
- Moderada,
- Grave.
Dependendo da sazonalidade, distingue-se:
- No inverno, a pneumonia é principalmente a complicação da gripe,
- A pneumonia por Mycoplasma ocorre principalmente no outono,
- A pneumonia causada por Legionella é mais frequente no verão porque está relacionada com os sistemas de ar condicionado.
Pneumonia nosocomial
Este é o tipo de pneumonia que se pega em um hospital, clínica ou lar de idosos.
Está classificada em:
– HAP: adquirida no hospital (pega-se durante a hospitalização e pode ser precoce ou tardia com base no momento do aparecimento). Desenvolve-se pelo menos 48 horas após a hospitalização ou aparece no prazo de 7 dias após a alta.
– HCAP: a pneumonia associada ao tratamento médico ocorre em:
- Pacientes hospitalizados durante pelo menos 2 dias nos 3 meses anteriores,
- Pacientes que vêm de um lar de idosos ou de uma Unidade de Cuidados Prolongados,
- Hemodiálise.
– VAP: associada à intubação, ventilação assistida e manobras invasivas. São ainda menos frequentes do que as anteriores.
Pneumonia no paciente com imunodeprimido
Este tipo é causado por vírus, bactérias, fungos e protozoários que são generalizados no ambiente e geralmente são inofensivos em pessoas saudáveis.
No entanto tornam-se “micro-organismos patogênicos oportunistas” quando o paciente tem um sistema imunitário fraco.
Dependendo do micro-organismo responsável, a pneumonia pode ser:
- Alveolar,
- Intersticial.
Geralmente, é uma complicação de outras doenças que levaram à imunodepressão.
© Massimo Defilippo
Pneumonia aspirativa
Pacientes afetados por pneumonia aspirativa inalam o material regurgitado pelo estômago.
Geralmente são pacientes idosos que vivem em clínicas, raramente em casa.
Muitas vezes, a pneumonia aspirativa é causada por bactérias entéricas (cujo o habitat natural é o intestino) Gram negativas e anaeróbias.
As causas são as graves condições de saúde do paciente e as consequências são:
- Diminuição da secreção de ácidos no estômago,
- Distúrbios do esôfago (refluxo gastroesofágico e estenose esofágica),
- Problemas de deglutição,
- Diminuição ou ausência do reflexo da tosse. Este último é observado em indivíduos semiconscientes ou inconscientes.
Os fatores de risco para a pneumonia aspirativa são:
- Alcoolismo,
- Abuso de medicamentos,
- Convulsões epilépticas,
- Doenças nervosas que causam disfagia (problemas de deglutição).
Entre as consequências da pneumonia aspirativa estão:
- Abscesso pulmonar,
- Empiema (acúmulo de pus).
Este tipo de pneumonia é um problema grave e geralmente o médico faz a Gastrostomia Endoscópica Percutânea (PEG), ou seja, um procedimento cirúrgico para conectar o estômago ao exterior através de um tubo.
Desta forma, é possível colocar a comida e os líquidos diretamente no estômago, sem correr o risco de irem parar na traqueia em vez do esôfago.
Classificação da pneumonia com base na idade
Dependendo da idade, os micro-organismos que causam a pneumonia são diferentes.
- Recém-nascidos:
- Chlamydia trachomatis: geralmente o recém-nascido adquire a infecção da mãe no canal do parto. Em geral, o primeiro lugar infectado no recém-nascido é a conjuntiva, mas também pode ser a pneumonia intersticial.
- Streptococcus agalactiae: também ele está localizado nos genitais, na mãe pode estar presente sem causar sintomas, mas na criança pode causar pneumonia grave e fulminante e também meningite.
- Crianças com idade superior a 1 ano → a pneumonia é principalmente viral (causada pelo vírus sincicial respiratório ou vírus da parainfluenza), ou bacteriana secundária a uma infecção viral (por exemplo, sarampo)
- Adultos → são principalmente bacterianas, mas os micro-organismos são diferentes das crianças e variam de acordo com a pessoa:
- Saudável,
- Hospitalizada,
- Imunossuprimida.
Pneumonia lobar e intersticial
Dependendo da estrutura e do metabolismo, os micro-organismos nocivos estão localizados:
1. Nos alvéolos: são bactérias com cápsulas fortes, não fagocitáveis (digeríveis pelos glóbulos brancos)
2. Nos interstícios alveolares: encontram-se sobretudo
- Os vírus,
- A Chlamydia,
- O Micoplasma pneumoniae.
Consolidação pulmonar na radiografia causada por pneumonia lobar
© Massimo Defilippo
Pneumonia lobar
Trata-se da inflamação e da acumulação de líquido dentro dos alvéolos pulmonares.
Geralmente, a causa é bacteriana e as bactérias responsáveis são:
- Pneumonia adquirida na comunidade: Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae (Staphylococcus aureus)
- Pneumonia nosocomial (afeta principalmente os indivíduos com condições clínicas críticas, com ventilação assistida, sondas endotraqueais, etc.):
- Pseudomonas aeruginosa,
- Klebsiella pneumoniae,
- Staphylococcus aureus,
- Enterobacter,
- Serratia,
- Escherichia coli.
Em particular, as Enterobacteriaceae são caracterizadas por uma alta resistência aos medicamentos porque geralmente vivem no intestino, onde milhões de micro-organismos estão presentes e aqui frequentemente adquirem plasmídeos (filamentos de DNA no citoplasma) que podem dar resistência.
- A pneumonia causada pela exposição a um ambiente contaminado em comunidade ou no hospital: a Legionella pneumophila prolifera exclusivamente nos pulmões, não é encontrada no trato respiratório superior.
Tac de um pulmão com pneumonia intersticial
© Massimo Defilippo
Pneumonia intersticial
Trata-se da inflamação e espessamento de:
- Paredes alveolares,
- As estruturas intersticiais (região entre dois alvéolos adjacentes).
A consequência é a redução do espaço disponível para o ar dentro do alvéolo.
A pneumonia intersticial é causada por micro-organismos localizados no interstício, ou seja, nas estruturas que estão entre os alvéolos.
Entre as causas estão:
- Bactérias: Micoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis (no recém-nascido) e Bordetella pertussis. Chlamydia trachomatis são bactérias patogênicas intracelulares, que são encontradas apenas nas células intersticiais, assim como os micoplasmas.
- Fungos: Pneumocystis jiroveci. É o patógeno mais temido nos pacientes com AIDS e outras imunodeficiências.
- Vírus: influenza e parainfluenza, sincicial respiratório, adenovírus, herpesvírus, CMV, sarampo, VZV, etc. Eles afetam principalmente as crianças e os pacientes imunodeprimidos. Alguns vírus (gripe, sarampo, etc…) predispõem a uma outra infecção por bactérias (secundária).
Pneumonia necrotizante
A pneumonia necrotizante é uma séria complicação da pneumonia adquirida na comunidade.
É caracterizada por liquefação e cavitação (vaporização) dos tecidos pulmonares.
A necrose pode ocorrer em até cerca de 7% das pneumonias bacterianas.
Pode afetar pacientes de todas as idades e está crescendo em crianças.
Pneumonia lobar, lobular, intersticial e abscesso
Dependendo dos efeitos no tecido pulmonar, distinguem-se os seguintes tipos de pneumonia:
a) Pneumonia lobar → o exame de laboratório mostra alvéolos inflamados e ricos em neutrófilos e fibrina, enquanto a radiografia mostra uma opacidade limitada a um lobo pulmonar. É causada tipicamente por Pneumococco.
b) Bronquopneumonia difusa (ou pneumonia lobular) → existe um derrame irregular (inflamação) em diferentes áreas dos pulmões (causado por Micoplasma).
c) Pneumonia intersticial.
d) Abcesso pulmonar.
Pneumonia por fungos oportunistas
A pneumonia por Pneumocystis carinii é uma infecção oportunista que afeta os doentes de AIDS.
É a principal causa de morte em pacientes com AIDS.
O primeiro exame de diagnóstico é o exame de escarro (expectoração), depois o médico prossegue com a lavagem broncoalveolar (BAL).
Se no aspirado brônquico de uma pessoa soropositiva houver o material proteico proveniente do interior do alvéolo, o diagnóstico de pneumocistose é quase certo.
Para confirmar esta hipótese diagnóstica, é suficiente a impregnação pela prata (Grocott).
A aspergilose pulmonar invasiva é típica dos bebês prematuros, com alimentação e ventilação assistida. Os fungos responsáveis são:
- Aspergillus flavus,
- Aspergillus fumigatus.
No caso de bebê prematuro, a aspergilose pode atingir os vasos sanguíneos através do cateter para uma alimentação e ventilação assistida.
Pneumonia atípica
No passado, as formas atípicas eram muito raras, mas por várias razões, hoje em dia estão se tornando cada vez mais frequentes e importantes.
São causadas por:
- Bactérias não típicas,
- Vírus.
Muitas vezes, a causa não é clara.
São diferentes das outras pneumonia em termos de:
- Paciente atingido,
- Desenvolvimento da doença,
- Sintomas e sinais.
Diferentemente das pneumonias típicas, essas formas causam poucas epidemias, por isso é muito importante a história médica pregressa e a busca de outros doentes:
- Dentro da família,
- No ambiente em que o paciente vive.
Muitas vezes, outras pessoas estão afetadas.
As pneumonias atípicas tendem a ser muito sérias e podem ter formas fulminantes porque esses micro-organismos são muito mais agressivos do que outros.
Geralmente, o diagnóstico é difícil (exceto a Legionella) porque geralmente afetam indivíduos jovens e/ou saudáveis.
Contágio
Nas formas típicas, havia micro-organismos nocivos no trato respiratório que desciam ao pulmão, mas neste caso vêm do exterior com uma fonte ambiental contaminada, por exemplo, o caso de:
- Legionella,
- Febre Q pelo contato com certos animais.
A pneumonia é quase sempre intersticial, enquanto a pneumonia clássica afeta apenas os alvéolos.
Os alvéolos raramente são envolvidos.
Também podem afetar lobos inteiros do pulmão e as consequências a longo prazo são muito raras.
O diagnóstico é feito porque muitas vezes há uma radiografia do tórax que mostra uma inflamação importante no nível intersticial ou lobar.
Pneumonia causada por Legionella ou legionelose
Existem cerca de 20 espécies de Legionella, mas a mais importante é a Legionella pneumophila porque é a mais perigosa e responsável por 90% dos casos de legionelose em humanos.
A transmissão é de tipo inalatório através das gotas de água contaminada que são produzidas em:
- Sistemas de ar condicionado,
- Equipamento hospitalar utilizado para suporte respiratório,
- Banheiros com hidromassagem,
- Academias de ginástica.
Assim, formam-se pequenas epidemias em:
- Hotéis,
- Hospitais,
- Navios de cruzeiro.
Os fatores de risco são
- Fumo,
- Broncopneumopatias,
- Imunossupressão.
Pode ser um surto (localizado) ou afetar um lobo inteiro.
Entre os sintomas estão:
- Febre importante (cerca de 40°C),
- Uma tosse com catarro,
- Muitas vezes, há uma deficiência sensorial.
Normalmente, metade desses pacientes tem diarreia e bradicardia.
O exame clínico e físico não mostra nenhum sinal de pneumonia. Há uma incongruência entre:
- Quadro clínico (sinais e sintomas),
- O exame objetivo do tórax.
É necessário fazer uma radiografia para encontrar um espessamento intersticial (acumulação de líquido).
Para fazer um diagnóstico, é necessário isolar o germe responsável. O médico executa:
- O cultura do escarro,
- A imunofluorescência direta da amostra,
- Teste de antígeno urinário (menos confiável),
- A busca de anticorpos no sangue.
Os macrólidos são muito eficazes para pneumonia clássica, mas também:
- As quinolonas,
- As tetraciclinas.
Pneumonia por Mycoplasma Pneumoniae
É muito comum como micro-organismo envolvido nessas formas atípicas.
É um micro-organismo muito parecido com:
- Vírus,
- Bactérias.
É prejudicial para todo o sistema respiratório.
As epidemias domésticas são frequentes e a infecção começa quase sempre nas crianças em idade escolar que:
- O inalam,
- O transmitem através das gotas de saliva.
Típicas são as epidemias entre recrutas militares.
Muitas vezes, afeta jovens/adultos e, nos estágios iniciais, parece uma gripe.
O paciente tem febre, depois piora gradualmente.
No início, causa uma bronquite intersticial ou inflamação, depois pode se estender aos alvéolos.
Tem uma incubação de 2-3 semanas.
Para o diagnóstico, o médico busca os anticorpos.
O Mycoplasma Pneumoniae provoca o desenvolvimento de autoanticorpos que causam a aglutinação anormal dos glóbulos vermelhos no frio: as crioaglutininas.
É necessário fazer uma radiografia: é o único exame que pode confirmar a doença. Depois o médico procura os anticorpos no sangue.
É benigno e as formas graves são raras.
Raramente causa a pleurite.
Pneumonia causada por Chlamydia
Existem vários subtipos de Chlamydia:
- Chamydia trachomatis que provoca infecções genitais, conjuntivite e raramente endocardite,
- Chlamydia pneumoniae que é a que nos interessa e dá uma forma semelhante ao micoplasma,
- Chlamydia psittaci que infecta os frangos e papagaios: são as chamadas ornitoses, que são transmitidas aos seres humanos por esses animais.
Podem dar formas intersticiais graves, mas também necrotizantes.
A Chlamydia pneumoniae também pode afetar o trato respiratório superior (nariz, garganta).
Às vezes, também o coração ou o fígado são afetados por esta pneumonia, especialmente as ornitoses (transmitidas pelos pássaros).
Os exames de laboratório não são muito úteis e também o exame objetivo.
Os elementos de diagnóstico mais importantes são:
- A anamnese para ver se o paciente teve contato com os pássaros portadores desse micro-organismo,
- Radiografia do tórax.
Sem tratamento, pode ser muito grave.
A pneumonia causada por clamídia responde muito bem aos mesmos antibióticos que são usados para as pneumonias típicas.
Febre Q
É causada por bactérias Coxiella burneti, uma rickettsia.
Afeta particularmente:
- Os camponeses,
- Criadores de gado.
A febre Q tem cerca de duas semanas de incubação.
Os sintomas são:
- Febre remitente (que diminui pelo menos uma vez por dia, mas não passa),
- Tosse persistente.
Tem uma evolução benigna.
Em geral, é uma forma endêmica associada ao contágio do gado.
Outros tipos de pneumonia
Pneumonia eosinofílica
A pneumonia eosinofílica está associada à acumulação nos pulmões de uma grande quantidade de glóbulos brancos chamados eosinófilos.
Esses glóbulos brancos fortalecem as defesas do corpo contra parasitas ou agentes patogênicos.
Os eosinófilos podem:
- Contrastar os efeitos dos alérgenos, ou seja, reações alérgicas,
- Produzir substâncias que danificam ou matam os parasitas.
A acumulação eosinofílica nos pulmões ocorre quando a pessoa sofre de:
- Alergias,
- Infecções por micro-organismos, quase sempre parasitas (ascaridi, Ankylostoma Dubini, filaria, etc.)
Pneumonia intersticial aguda
A pneumonia intersticial aguda é uma doença grave e idiopática (a causa não é conhecida).
Os sintomas são:
- Febre,
- Tosse,
- Falha respiratória.
A pneumonia intersticial é de tipo não específico.
A mortalidade é alta, cerca de 60/70% nos três meses após o diagnóstico.
Pneumonia por hipersensibilidade ou alveolite alérgica extrínseca
A causa é a inalação de pós agrícolas ou micro-organismos e raramente de outros produtos químicos que:
- Provoca inflamação dos alvéolos,
- Entrava as trocas de gás com o exterior.
Um exemplo dessas patologias é o pulmão do fazendeiro no qual a reação é causada por actinomicetos termófilos.
Além dos sintomas típicos da pneumonia, durante a auscultação do tórax o médico pode sentir ruídos respiratórios generalizados em ambos os lados do tórax, especialmente no nível basal.
Pode ser:
- Aguda (os sintomas ocorrem em 6 horas após a exposição e terminam cerca de 24 horas após a remoção do antígeno),
- Subaguda (os sintomas são menos graves do que agudos),
- Crônica (lenta e progressiva).
Terapia:
O médico aconselha evitar o alérgeno.
Pneumonia pós-actínica
Este tipo de pneumonia ocorre após a radioterapia para um tumor.
Ocorre após um período entre um e três meses, geralmente é assintomática, mas pode haver uma diminuição no volume de ar:
- Expirado,
- Inspirado.
Entre as consequências está a fibrose pulmonar que ocorre em 12 meses após a radioterapia.
Pneumonia lipoídica
A obstrução brônquica geralmente neoplásica (e focal) provoca uma estase do tensoativo (surfactante) pulmonar que é rico em lipídios dentro dos pulmões.
Pneumonia urêmica
Afeta indivíduos com insuficiência renal; desapareceu no mundo ocidental devido à diálise.
A radioterapia leva a uma fibrose intersticial e a um dano alveolar difuso, relacionados com a dose.
