A instabilidade do ombro ocorre quando a cabeça do úmero é empurrada para fora do ombro. Isso pode acontecer devido a um trauma repentino ou um movimento violento.
Anatomia do ombro
A articulação do ombro é uma estrutura muito complexa, com:
- Muita mobilidade,
- Pouca estabilidade.
As estruturas ósseas são:
- O osso do braço (o úmero),
- A cavidade pouco profunda (cavidade glenoide) da escápula.
Existem vários elementos estabilizadores que atuam em diferentes estágios de movimento.
A fraqueza dessas estruturas causa deslocamento e, muitas vezes, a consequência é a instabilidade crônica.
Os estabilizadores do ombro são:
- O lábio glenoidal,
- Os ligamentos glenoumerais,
- A cápsula articular,
- O manguito rotador,
- O músculo deltóide.
A superfície de contato da cabeça do úmero com a cavidade glenoide da escápula é de cerca de 30%.
Isso significa que a articulação não é estabilizada pelos ossos, mas pelos tecidos moles.
Fonte: Glenohumeral stability. Biomechanical properties of passive and active stabilizers.
O lábio anterior da glenóide:
- Desempenha um papel fundamental na estabilidade ântero-posterior,
- Aumenta a profundidade da cavidade glenoidal em até 50%
Fonte: The glenoid-labral socket. A constrained articular surface.
Os estabilizadores dinâmicos são principalmente musculares, incluindo:
- O manguito rotador que fornece um efeito estabilizador compressivo,
- O tendão da cabeça longa do bíceps,
- Os músculos que estabilizam a escápula.
Os ligamentos responsáveis pela estabilidade glenoumeral são:
- O ligamento glenoumeral superior,
- O ligamento glenoumeral médio,
- O ligamento glenoumeral inferior.
A instabilidade crônica do ombro ocorre quando a cápsula articular (a membrana exterior do ombro), os ligamentos ou o lábio da glenóide são alongados, rasgados ou separados.
Isso permite que a cabeça do úmero se mova completamente ou parcialmente da cavidade glenoide escapular.
Tipos de instabilidade do ombro
Instabilidade multidirecional
A instabilidade multidirecional do ombro é uma desordem complexa e rara.
Os pacientes afetados apresentam frouxidão dos ligamentos (não estão tensos) excessiva em todas as direções (anterior, inferior e posterior) da cápsula articular glenoumeral.
As conseqüências podem ser:
- Leve redução na força,
- Redução da coordenação neuromotora do manguito rotador e dos músculos escapulares estabilizadores,
- Respostas proprioceptivas inadequadas,
- Grande volume articular.
Geralmente, não é causado por trauma.
O problema mais importante para o paciente é a dor e não a instabilidade.
Os sintomas ocorrem na parte central da amplitude da articulação glenoumeral.
Fonte
Instabilidade posterior do ombro
A instabilidade do ombro posterior é um distúrbio relativamente raro, ocorre em cerca de 10% dos casos de instabilidade do ombro.
Instabilidade posterior geralmente afeta os atletas que participam de esportes:
- De contato,
- Em que o braço costuma estar acima da cabeça (nadar).
É geralmente a consequência de microtraumas repetidos ou de esforços com o ombro em uma posição de risco, ou seja, em flexão (elevação), adução (elevação lateral) e rotação interna.
Os fatores de risco para instabilidade recorrente são:
- Aparecimento do ombro instável antes dos 40 anos;
- Luxação durante uma convulsão;
- Uma grande lesão de Hill-Sachs;
- Retroversão da glenóide.
Instabilidade anterior do ombro
A instabilidade glenoumeral mais freqüente é anterior.
A luxação gleno-umeral anterior pode ser causada por abdução forçada e rotação externa do ombro.
As lesões que provocam o descolamento do lábio glenoidal da sua posição anatômica original podem causar recidivas de instabilidade anterior.
A evolução da instabilidade anterior é frequentemente a artrose do ombro.
Fonte: Arthroscopic Bankart repair of anterior detachments of the glenoid labrum. A prospective study.
Causas da instabilidade do ombro
- Luxação
- Lesões repetidas
- Lesão do lábio glenoidal
- Predisposição genética
Luxação e subluxação do ombro
Luxação significa que o úmero sai completamente fora da glenóide da escápula.
Depois da primeira vez os ligamentos, os tendões e os músculos ao redor do ombro tornam-se rasgados, a partir desse momento é provável que aconteçam ainda mais deslocamentos.
O deslocamento do ombro pode ser parcial, com a cabeça do úmero apenas parcialmente separada da escápula.
Quando a cabeça do úmero está de volta ao lugar em que deve estar, essas estruturas podem permanecer esticadas e os ligamentos não são fortes o suficiente para estabilizar a articulação.
Isso pode aumentar o risco de subluxação ou luxação no futuro.
Durante as recaídas, podem ocorrer mais danos nos tecidos e mais instabilidade.
O deslocamento parcial é chamado de subluxação, neste caso, você não precisa que o ortopedista remete o braço no lugar.
A luxação recidivante do ombro pode ser parcial ou completa, causa dor e instabilidade ao levantar o braço ou colocando-o longe do corpo.
Episódios repetidos de subluxação ou luxação aumentam o risco de desenvolver artrose da articulação.
Rasgos ou alongamentos repetidos
Algumas pessoas com instabilidade do ombro nunca tiveram um deslocamento.
A maioria desses pacientes tem ligamentos lassos (não tenso) nos ombros que reduzem a estabilidade da articulação.
Esse dano pode ser:
- Uma característica normal dos ombros (congênita),
- A conseqüência de movimentos repetidos para cima, acima da cabeça. Geralmente ocorre em pessoas que fazem algum trabalho ou esportes como natação, tênis e vôlei
A consequência pode ser um ombro doloroso e instável.
Lesão do lábio glenoidal
O lábio glenoidal ou labrum glenoidal é um anel de cartilagem fibrosa ao redor da cavidade glenóide da escápula, é um estabilizador estático onde se insere a cápsula e vários ligamentos.
A lesão de Bankart é a separação da parte da frente e inferior do lábio.
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Lesões do labrum glenoidal
A laceração do lábio ou labrum glenoidal pode ocorrer de várias maneiras, o tipo de tratamento depende do dano que ocorreu.
A lesão SLAP é um tipo de lesão do labrum glenoidal. A causa mais comum é uma queda com a mão estendida.
O tecido macio labral pode ser esmagado entre a omoplata e o úmero.
Quando isso acontece se pode rasgar o lábio. Se a lesão do labrum glenoidal se expande, pode tornar-se um retalho de tecido que se move dentro e fora da articulação, acumulando-se entre a cabeça do úmero e a glenóide da escápula.
O retalho pode causar dor ao mover o ombro.
Vários tendões e ligamentos se inserem no lábio e ajudam a manter a estabilidade do ombro.
Se o lábio estiver rasgado, o ombro torna-se frequentemente muito menos estável e se pode deslocar com mais facilidade.
Predisposição genética (hereditariedade)
Algumas pessoas nascem com frouxidão ligamentar no ombro (têm uma cápsula articular grande ou esticada).
Para essas pessoas, a instabilidade pode ocorrer:
- Sem qualquer trauma,
- Em caso de ferimentos leves.
Sintomas da instabilidade do ombro ou subluxação
Os sintomas de instabilidade crônica do ombro são:
- Dor no ombro,
- Deslocamentos recorrentes,
- A sensação persistente de braço solto que desliza para dentro e para fora do ombro, ou simplesmente sente-se ” pendurado”
Sintomas da lesão do labrum glenoidal
Os sintomas de uma lesão do labrum glenoidal do ombro são:
- Dor durante as atividades da vida diária,
- Bloqueio ou crepitação durante o movimento,
- Dor durante a noite,
- Sensação de instabilidade do ombro,
- Amplitude de movimento reduzida ,
- A perda da força.
Diagnóstico de instabilidade do ombro
O teste de apreensão é útil para avaliar os pacientes com instabilidade anterior.
O teste é realizado com:
- O ombro abduzido a 90 graus,
- O cotovelo dobrado a 90 graus.
A rotação externa progressiva é aplicada ao ombro junto com uma leve força para a frente.
Se o teste causar dor, isso não indica instabilidade anterior, pois esse teste também pode também causar dor para os pacientes com síndrome do impacto do ombro.
O teste é positivo se o paciente tiver uma sensação de instabilidade iminente que é reduzida pela mudança da direção da força aplicada da frente para trás.
Exames para instabilidade do ombro
O primeiro exame a ser feito para a instabilidade glenoumeral é a radiografia simples com projeção:
- Anteroposterior,
- Lateral.
Nos casos de luxação anterior do ombro, a porção póstero-lateral da cabeça do úmero pode bater a borda da glenoide, causando uma fratura de compressão conhecida como lesão de Hill-Sachs.
Essa lesão aumenta o risco de falha após a cirurgia de estabilização em artroscopia do ombro.
Outros exames instrumentais, como a tomografia computadorizada (TAC) e a ressonância magnética (RM), são úteis quando o diagnóstico não é claro.
A tomografia computadorizada pode ser útil para mostrar anormalidades ósseas, por exemplo:
- A perda óssea da cavidade glenoide,
- Fraturas,
- As anomalias da cabeça do úmero.
A tomografia com meio de contraste no ombro pode fornecer mais informações sobre as condições de:
- Lábio glenoidal,
- Manguito rotador,
- Ligamentos e cápsula.
A ressonância magnética é extremamente útil e é o exame mais prescrito para avaliar os tecidos moles, no entanto, não mostra uma imagem clara das lesões ósseas.
Na fase aguda, o hematoma articular causado pela luxação atua como um meio de contraste intra-articular.
Na fase crônica, a ressonância magnética com gadolínio é uma modalidade útil para avaliar qualquer dano nos tecidos moles, como:
- A lesão do lábio glenoidal,
- Danos capsulares.
Além da lesão de Bankart, durante um deslocamento do ombro anterior pode ocorrer:
- Uma lesão do lábio glenoidal anterior com avulsão do folheto periosteal (ALPSA),
- Uma avulsão umeral do ligamento glenoumeral (HAGL).
Esses estão associados a taxas de recorrência mais altas e uma cirúrgia mal sucedida é mais provável.
As lesões de HAGL e ALPSA são melhor observadas com exames avançados, como a ressonância magnética.
Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3261242/
A ultrassonografia não é um exame indicado para ombro instável.
Tratamento para instabilidade do ombro ou subluxação
O tratamento para a instabilidade crônica do ombro é não-cirúrgico.
Se isso não alivia a dor e instabilidade, a cirurgia pode ser necessária.
No entanto, a cirurgia precoce é melhor para jovens atletas.
Muitas vezes levam vários meses de tratamento e fortalecimento muscular antes que o ombro torne-se bastante estável.
Você precisa fazer algumas mudanças em seu estilo de vida, evitando as atividades que agravam os sintomas.
Os fármacos antiinflamatórios não esteroidais, tais como ibuprofeno reduzem a dor e inchaço.
O reforço dos músculos do ombro e exercícios para o controle do ombro pode aumentar a estabilidade.
O fisioterapeuta estabelece um programa de exercícios para realizar:
- Em casa,
- Na academia.
Kinesio Taping para instabilidade do ombro
© Massimo Defilippo
Kinesio Taping para instabilidade do ombro
Ação: estabilizador.
Forma: A faixa ” Y ”.
Comprimento: De sob o deltóide ao acrômio.
Aplicar a parte anterior e posterior da cauda, com uma tensão moderada (25-50 % do seu comprimento) segurando o ombro em posição neutra.
Terapia manual para instabilidade do ombro
Técnica de Mulligan (mobilização com movimento)
- O paciente está sentado.
- O fisioterapista está de pé atrás do paciente.
- O deslizamento (movimento acessório da articulação) consiste em um empurrão posterior, lateral e inferior na cabeça do úmero com uma faixa enquanto o sujeito executa a abdução do braço (elevação lateral).
- A bandagem faixa por trás dos quadris do fisioterapeuta e na frente do ombro do paciente
- Com o corpo, o fisioterapista deve pressionar durante toda a duração do movimento e também quando o braço retornar à posição neutra.
- Com uma mão deve pressionar a omoplata do paciente para estabilizar o ombro.
- A outra mão está apoiada no ombro.
- No final do movimento, o terapeuta aplica uma sobrepressão.
- De acordo com as orientações do “Conceito Mulligan”, o paciente não deve sentir dor durante o tratamento ou apenas um pouco de desconforto.
- Repita 3 séries de 10 repetições.
© Massimo Defilippo
Quando operar?
A operação cirúrgica deve ser levada em consideração:
- Em pacientes com instabilidade do ombro em uma direção e recorrentes,
- Se ocorrer uma subluxação durante as atividades diárias como vestir-se, dormir ou trabalhar
- Em jovens sujeitos ativos, em particular aqueles que praticam esportes de contato, se não querem desistir das atividades esportivas que causam a subluxação do ombro
Em pessoas com menos de 25 anos, a taxa de reincidência após o tratamento conservador está entre 60 e 90%.
Fonte: The fate of traumatic anterior dislocation of the shoulder in children. – Marans HJ, Angel KR, Schemitsch EH, Wedge JH – J Bone Joint Surg Am. 1992 Sep; 74(8):1242-4.
Entre as contra-indicações para a cirurgia estão:
- Lesão do plexo braquial e do nervo axilar,
- Disfunção do músculo deltoide,
- Infecções.
Cirurgia para instabilidade do ombro ou subluxação
A cirurgia é muitas vezes necessária para reparar ligamentos rompidos ou alongado de modo a manter a articulação do ombro no lugar.
Após a cirurgia artroscópica, a recorrência é mais provável do que a cirurgia aberta, mas esse tipo pode reduzir a amplitude da rotação externa pós-operatória.
Portanto:
- Uma técnica aberta é indicada para um atleta que pratica um esporte de contato,
- Uma estabilização artroscópica é mais adequada para um atleta que precisa de rotação externa máxima durante a execução do movimento específico desse esporte.
As lesões de Bankart (do lábio glenoidal) podem ser reparadas cirurgicamente.
Suturas e “âncoras” de plástico são inseridas para recolocar o lábio glenoidal no osso.
O cirurgião “arranha” o lábio glenoidal anterior e aplica uma âncora para reparar a lesão do lábio e da cápsula anterior da articulação.
As abas inferior e superior da cápsula podem ser sobrepostas por:
- Melhorar a estabilização do tecido,
- Reforçar o reparo.
Artroscopia
Os tecidos moles do ombro podem ser reparados usando pequenos instrumentos e pequenas incisões. Este é um procedimento que pode ser realizado em ambulatório.
A artroscopia é uma cirurgia minimamente invasiva.
O cirurgião pode ver dentro do ombro através de uma pequena câmera e realizar a operação com ferramentas especiais longas e finas.
O cirurgião insere âncoras de sutura na frente da cavidade glenoide, perto do lábio.
As suturas passam através do lábio e dos ligamentos capsulares para compensar o alongamento desses tecidos devido à luxação.
Essas suturas são amarradas de baixo para cima para restaurar a parte ântero-inferior da cápsula e os estabilizadores estáticos da articulação glenoumeral.
Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3261242/
Cirurgia artroscópica para lesão do lábio glenoidal
Durante a cirurgia por via artroscópica, o médico examina:
- O labrum,
- O tendão do bíceps.
O cirurgião remove a parte rasgada e corrige quaisquer outros problemas associados.
Se a lesão se estende para o tendão do bíceps ou se isso saiu, o cirurgião deve reparar e recolocar o tendão através de âncoras (pequenos parafusos) de sutura.
A lesão na parte inferior do lábio glenóideo causa instabilidade do ombro.
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Cirurgia aberta
Alguns pacientes podem precisar de cirurgia aberta.
O cirurgião deve fazer uma incisão maior em seu ombro para reparar tecidos danificados.
Para corrigir a instabilidade grave, a cirurgia aberta é frequentemente necessária.
O cirurgião faz uma incisão no ombro e move os músculos para acessar:
- A cápsula articular,
- Os ligamentos,
- O lábio glenoidal.
Essas estruturas são reparadas, recolocadas ou fixadas de acordo com o tipo de lesão tecidual.
O reparo pode ser feito com:
- Pontos de sutura simples,
- Suturas fixadas em metal,
- Âncoras em plástica ou absorvíveis.
Essas âncoras são inseridas no osso e fixam as suturas usadas para fortalecer os ligamentos.
Essas âncoras permanecem no osso para sempre.
Instabilidade do ombro multidirecional
A plicatura capsular artroscópica e o desvio capsular aberto são os melhores procedimentos cirúrgicos para o tratamento da instabilidade multidirecional, caso a reabilitação não dê resultados satisfatórios.
A plicatura capsular artroscópica alcança resultados comparáveis ao deslocamento capsular aberto.
Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26208802
Recuperação pós-intervenção para instabilidade do ombro ou subluxação
Após a cirurgia, o ombro deve ser temporariamente imobilizado com uma órtese.
Quando você remove a órtese, você tem que começar um programa de exercícios para a reabilitação para os ligamentos.
Isto melhora a amplitude de movimento do ombro e previne a formação de cicatrizes quando os ligamentos curam.
Os exercícios para fortalecer o ombro são gradualmente incorporadas ao programa de reabilitação.
A maioria dos pacientes pode escrever e usar o braço para comer dentro de três a sete dias após a cirurgia.
Um programa de fisioterapia deve começar cerca de uma semana após a operação.
A amplitude total de movimento geralmente retorna após seis a oito semanas.
Normalmente, a força é recuperada em três meses.
Pode levar várias semanas para dirigir.
O retorno ao trabalho ou esportes depende do tipo de atividade, mas pode servir até um ano para:
- Um trabalho pesado,
- Atletas de alto nível.
Após a cirurgia, a probabilidade de recorrência da instabilidade é baixa (3 a 5%) e a maioria dos pacientes pode retornar às atividades anteriores.
Após uma cirurgia aberta com incisão do subescapular, o movimento de rotação interna ativae a rotação externa passiva deve ser evitado até que o músculo esteja cicatrizado.
Os protocolos de reabilitação pós-operatória geralmente envolvem um período de imobilização em um órtese por 3-4 semanas.
Exercícios pendulares de codman devem começar imediatamente.
Durante este tempo, os exercícios ativos assistidos devem ser realizados nos seguintes limites:
- Rotação externa (0-30 °),
- Flexão para frente (0-90 °).
Da sexta à décima segunda semana, o movimento ativo assistido e ativo deve ser mais intenso para restabelecer a amplitude total do movimento.
O fortalecimento começa quando a amplitude de movimento é completa e indolor.
Os exercícios esportivos específicos começam cerca de 16 a 20 semanas após a operação.
Reabilitação pós-operatório de lesão do lábio glenoidal
Após a cirurgia, você precisa manter o ombro em uma órtese por 3-4 semanas. O médico também irá prescrever exercícios suaves para recuperar a amplitude de movimento respeitando o limiar de dor (ou seja, que não provoca dor).
Ao remover a órtese, você deve executar exercícios de movimento e flexibilidade para fortalecer gradualmente o bíceps e outros músculos do ombro, especialmente o manguito rotador.
Normalmente, os atletas podem começar por fazer exercícios específicos para retornar à prática desportiva, 6 semanas após a cirurgia, apesar que o tempo de cicatrização e de 3-4 meses.
