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A ascite (popularmente conhecida como barriga d’água) é um acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, ou seja, o espaço entre o peritônio (parede abdominal) e os órgãos abdominais.
O peritônio produz um líquido que atua como um lubrificante e permite que os órgãos abdominais deslizem um sobre o outro.
Às vezes acumula-se muito líquido entre as camadas interna e externa do peritônio e este fenômeno é chamado de ascite.
A ascite causada pelo câncer é chamada ascite maligna e diz respeito a cerca de 10% das pessoas com ascite.
A ascite maligna aparece mais frequentemente em pessoas com câncer de mama, câncer de cólon, no trato gastrintestinal (estômago e intestinos), pâncreas, ovário e útero.
Classificação da ascite
1. A ascite biliar é uma acumulação de fluido com pigmentos biliares e bile líquido;
2. A ascite quilosa é causada por um depósito de líquido linfático e esbranquiçado, provocado por lesões traumáticas, inflamatórias ou neoplásicas das grandes vias linfáticas;
3. A ascite hemorrágica ocorre se houver sangue no interior da cavidade peritoneal.
O líquido ascítico pode ser:
1. Transudato, se derivar do aumento de pressão na veia porta devido à cirrose; nesse caso existe pouca proteína no líquido.
2. Exsudato, se derivar de fenômenos inflamatórios que alteram a permeabilidade da membrana celular que faz sair uma parte do líquido contido no sangue.
No exsudato a quantidade de proteínas, como albumina, é semelhante à do sangue; a diferença é inferior a 1 mg/dl.
Causas de ascite
A ascite maligna representa cerca de 15% dos casos.
Entre as causas mais frequentes estão:
- Cirrose hepática,
- Tumores malignos do trato gastrintestinal (câncer de estômago, cólon, pâncreas, carcinoma hepatocelular primário e câncer metastático no fígado),
- Câncer de ovário: a síndrome de Meigs é uma complicação rara do câncer de ovário e produz uma ascite desproporcional ao tamanho do tumor e derrame pleural, geralmente unilateral,
- Linfoma de Hodgkin e linfoma não Hodgkin,
- Carcinoma metastático dentro da cavidade abdominal (carcinomatose peritoneal),
- Insuficiência cardíaca,
- Síndrome nefrótica (raro),
- Tuberculose,
- Pancreatite,
- Outras causas raras, incluindo o hipotireoidismo,
- Hiperestimulação iatrogênica como resultado dos procedimentos de fertilização in vitro.
Sintomas da ascite
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Há uma distinção entre os pacientes que desenvolvem ascite devido à cirrose e às doenças do fígado e aqueles que a desenvolvem por uma inflamação do peritônio causada pelo câncer.
A doença hepática pode ser relativamente indolor, enquanto os pacientes com câncer podem sentir muita dor.
Os outros sintomas são semelhantes
Há uma barriga inchada devido ao acúmulo de líquido. Isso pode tornar difícil o trabalho do diafragma (músculo liso que separa o tórax do abdômen) que auxilia a respiração, causando falta de ar.
Enquanto um abdômen tenso e cheio de líquido é fácil de reconhecer, no início a quantidade de líquido ascítico pode ser pequena e difícil de detectar.
Quando a quantidade de líquido aumenta, o paciente sente uma sensação de plenitude ou peso no abdômen.
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Cirrose do fígado
A ascite é o sinal mais frequente em pacientes com cirrose e, quando ocorre, geralmente a expectativa de vida reduz-se.
Em cerca de 75% dos pacientes com ascite, a causa é a cirrose e cerca de 50% dos pacientes com cirrose desenvolve a ascite por um período de 10 anos de controles.
A retenção de líquidos (principalmente ascite, mas também edema periférico e derrame pleural) é a complicação mais frequente da doença hepática na fase terminal.
A qualidade de vida dos pacientes com ascite e cirrose é agravada consideravelmente e está associada a um prognóstico desfavorável; a taxa de sobrevivência de 1 ano é de 85% e de 5 anos é de 56%.
Atenção: o paciente com uma história muito longa de cirrose estável que depois desenvolve ascite deve fazer controles para um eventual carcinoma hepatocelular.
Complicações e consequências da ascite
- Na cirrose do fígado, não só se acumula o líquido na cavidade abdominal, mas podem ocorrer inchaço nas pernas, formação fácil de equimoses, crescimento da mama e confusão devido à encefalopatia (doença cerebral).
- Se a ascite for causada pela insuficiência cardíaca, podem ocorrer falta de ar e inchaço nas pernas (edema).
A falta de ar tende a piorar com a atividade e em posição deitada (ortopneia).
Os pacientes com ascite por insuficiência cardíaca tendem a acordar no meio da noite com dispneia noturna paroxística. - Os pacientes com câncer queixam-se de dor, perda de peso e fadiga juntamente com a distensão abdominal.
- Aqueles que sofrem de peritonite bacteriana espontânea (infecção do peritônio) desenvolvem febre e dor abdominal.
Diagnóstico da ascite
Para o diagnóstico da ascite, o médico pode examinar a área abdominal e fazer perguntas sobre possíveis sintomas recentes.
Os exames a seguir podem ajudar a diagnosticar a ascite:
- Os exames de sangue, os valores úteis são: AST, ALT (transaminases para avaliar o funcionamento do fígado), o hemograma completo para ver se existem alterações sanguíneas, ureia e creatinina para avaliar a função renal, glicemia e eletrólitos (potássio, cloro e sódio);
- A ultrassonografia que permite quantificar o fluido abdominal, ver um possível coágulo na veia porta e serve também para diagnosticar a síndrome de Budd-Chiari;
- A paracentese (remoção e análise de líquido do abdômen com uma seringa) pode ser realizada depois de descobrir o fluido para saber qual é a causa (por exemplo, infecção, câncer ou outra doença). Os valores mais importantes do fluido ascítico são as proteínas (para excluir cirrose) e a contagem de células brancas do sangue para ver se o paciente sofre de infecção.
Tratamentos para ascite
Seguir o paciente
O tratamento da ascite depende da causa. Na maioria dos pacientes, a cirrose que causa a hipertensão portal é a causa principal.
Se a hipertensão portal for a causa da ascite, geralmente é tratada com medicamentos diuréticos (por exemplo, Lasix) e evitando comer sal, o que também é eficaz.
Pelo contrário, a ascite provocada pela inflamação peritoneal ou pelo câncer não responde aos diuréticos e à dieta sem sal.
É possível tentar o tratamento sem internação hospitalar. No entanto, a hospitalização pode ser necessária em três situações:
1. Para a investigação sobre a causa da doença hepática;
2. Para ensinar o paciente a preparar uma dieta com baixo teor de sódio;
3. Para controlar de perto a concentração de creatinina, nitrogênio ureico e eletrólitos no sangue e na urina.
No hospital é importante medir o peso corporal, a entrada e a saída de fluidos. A restrição de fluidos é necessária somente se a concentração de sódio no sangue cair abaixo de 120 mmol/l.
É importante determinar o equilíbrio do sódio, que pode ser aproximado controlando a ingestão (dieta, medicação que contém sódio e soluções endovenosas) e a eliminação através da urina.
Um balanço negativo de sódio é um sinal que prediz uma perda de peso.
Um objetivo razoável para um paciente sem edema periférico é um saldo negativo de sódio com uma perda de peso de 0,5 kg por dia.
Medicamentos para ascite
A maioria dos pacientes com ascite cirrótica responde a diuréticos e restrição dietética de sódio.
A combinação de espironolactona e furosemida é a mais eficaz para a rápida diminuição da ascite.
A dose inicial é 100 mg de espironolactona e 40 mg de furosemida juntos de manhã.
Se não houver uma diminuição de peso corporal ou um aumento da excreção urinária de sódio após dois ou três dias, é conveniente aumentar as doses dos medicamentos.
As doses dos medicamentos podem ser aumentadas para 400 mg de espironolactona e 160 mg de furosemida ao dia.
Apenas 10% dos pacientes não responde a esta terapia (diuréticos mais restrição dietética de sódio).
Os pacientes que respondem a esse tratamento para a ascite não precisam de mais nada enquanto ele continuar sendo eficaz.
Ascite diurético-resistente
As opções de tratamento para ascite resistente a tratamentos com medicamentos incluem:
- Paracentese terapêutica
A paracentese de até 1 litro de fluido pode aliviar a dificuldade respiratória causada pela pressão do líquido no abdômen.
A remoção de volumes maiores e a paracentese total (o maior volume relatado é 22,5 l) são objeto de discussão.
Alguns autores argumentam que a injeção de 10 g de albumina por via intravenosa para cada litro de líquido ascítico removido serve para evitar uma redução no volume de plasma, algumas anormalidades de eletrólitos e de creatinina. - O TIPS (derivação intra-hepática portossistêmica transjugular) é um procedimento médico que cria um canal artificial para conectar a veia porta à veia hepática.
- Transplante de fígado
Prognóstico do paciente com ascite ou barriga d’água
Pacientes com cirrose que desenvolvem ascite têm uma taxa de sobrevida em 5 anos de 50%; para pacientes com ascite refratária, a taxa de sobrevivência de 1 ano é inferior a 50%.
Para a maioria dos pacientes com cirrose, a paracentese terapêutica e a mudança de dieta sem um transplante de fígado podem melhorar a qualidade de vida, mas não melhoram significativamente a sobrevivência a longo prazo.
A ascite maligna indica a propagação da doença e um mau prognóstico.
