Hipertensión arterial sistémica | síntomas y causas | fisiopatología

La hipertensión arterial sistémica es una enfermedad caracterizada por una presión excesiva de sangre en las arterias.

 

Fisiología de la presión arterial

La siguiente información permite comprender las opciones de diagnóstico y tratamiento para la hipertensión arterial.

La presión se refiere a la relación entre dos factores: flujo sanguíneo y resistencia.
Para calcular la presión arterial se emplea la fórmula: P = F x R
P = presión
F = flujo
R = resistencia

El flujo sanguíneo depende del gasto cardíaco:

  • Precarga, es el retorno venoso en la fase diastólica, depende de varios factores, pero en especial del volumen de la sangre
  • Frecuencia cardíaca (eficiencia de la actividad de bombear la sangre)

La resistencia se calcula a través de la fórmula:

η  = viscosidad hemática, L = longitud del tubo, r = el radio promedio de la arteria a la cuarta potencia, desempeña un papel muy importante en la fisiopatología de la hipertensión arterial.

Los factores que influyen en la presión arterial son:

  • Volumen de la sangre en circulación
  • Actividad cardíaca
  • Viscosidad de la sangre
  • Radio promedio de la arteria

Volumen de la sangre en circulación 
La parte líquida de la sangre está relacionada con la concentración de sodio.
Si aumenta la cantidad de sodio:

  • Se acumula una mayor cantidad de agua en el espacio extracelular y en el plasma de la sangre
  • Aumenta el volumen de sangre en circulación

En caso de una concentración mayor de sodio, las arteriolas se vuelven más sensibles a los estímulos vasoconstrictores.
El control y la concentración de sodio en la sangre dependen de:

  • Mecanismo de la sed – el instinto de beber depende de la concentración relativa de sodio
  • Secreción de la HAD (hormona antidiurética) que actúa en los conductos renales y provoca retención de líquido.

Sistema cardiovascular 
La vasopresina aumenta la resistencia periférica, por lo tanto, esto provoca un aumento de la presión arterial.
Las variaciones de la volemia (volumen total de la sangre) también pueden producirse debido a:

  • Acumulación del volumen de sangre en algunas zonas
  • Aumento del tono de las vénulas postcapilares que afecta el retorno venoso de la sangre hacia el corazón

Las venas constituyen el principal sistema de almacenamiento del sistema circulatorio: contienen más del 50% de la sangre.
Si el tono muscular de las venas aumenta, disminuye la cantidad de sangre que las venas pueden contener.
Por lo tanto, aumenta el volumen diastólico de los ventrículos.

Actividad cardíaca
Los músculos lisos del corazón están controlados por el sistema autónomo, o vegetativo, a través de:

  • Nervio vago
  • Sistema nervioso simpático (que tiene un efecto opuesto)

El sistema nervioso simpático tiene la función de liberar sustancias neurohormonales: adrenalina y noradrenalina.
Estas sustancias provocan:

  1. Vasoconstricción
  2. Aumento del ritmo cardiaco
  3. Aumento de la fuerza de contracción del corazón

Por consiguiente, se produce un aumento del gasto cardíaco y por lo tanto de la presión sanguínea.
El nervio vago (sistema parasimpático) tiene el efecto contrario, es decir, que tiene un efecto vasodilatador.

Viscosidad de la sangre 
La viscosidad de la sangre no tiene un peso importante en la fórmula.
La viscosidad aumenta en caso de:

  • Aumento de la concentración de las  células de la sangre (por ejemplo en caso de policitemia o mieloma múltiple)
  • Aumento de las proteínas del plasma

Radio de la arteria 
Es el factor más importante (elevado a la cuarta potencia). Todo lo que pueda afectar al diámetro de las pequeñas arterias afecta considerablemente a la presión arterial.
Existen tres factores fundamentales que afectan al radio de las arterias:

  1. Efectos del sistema nervioso neurovegetativo
  2. Angiotensina II
  3. Sustancias que actúan localmente

Efecto del sistema nervioso neurovegetativo
En la periferia, las sustancias que tienen un efecto vasoconstrictor y que provocan un aumento de la presión son:

  1. Endotelinas
  2. Tromboxanos

Las sustancias que reducen este efecto son:

  1. Óxido de nitrógeno
  2. Prostaglandinas

 

Clasificación de la hipertensión arterial

La hipertensión arterial alta puede ser:

  1. Esencial o primaria si no hay una causa específica, pero existen varios factores de riesgo.
    Este tipo de hipertensión afecta al 95% de las personas que padecen hipertensión.
  2. Secundaria si es causada por una enfermedad de un órgano, por ejemplo los riñones, las glándulas suprarrenales o el corazón. Afecta sólo al 5% de las personas con hipertensión.
  3. Maligna, no está causada por un tumor, pero ocurre cuando la presión es muy alta y causa daños en los órganos. Por ejemplo puede causar en el ojo una hinchazón llamada edema de papila, además puede causar insuficiencia renal y cardíaca.

 

Factores de riesgo cardiovascular

  • Edad (hombres >55 años, mujeres >65 años)
  • Fumar
  • Alcohol
  • Falta de actividad física
  • Estrés
  • Dislipidemia:
    • Colesterol total >250 mg/dL o
    • LDL >155 mg/dL o
    • HDL < 40 en los hombres, <48 en la mujer
  • Antecedente familiar de una enfermedad cardiovascular precoz
    • 55 años en el hombre
    • 65 años en la mujer
  • Obesidad (circunferencia abdominal >102 cm en el hombre y > 88 cm en la mujer)

 

Causas de la hipertensión arterial

Hipertensión de origen endocrina

Problemas de tiroides
La hipertensión puede estar causada por hipertiroidismo (exceso de hormonas tiroideas) o por hipotiroidismo (deficiencia de hormonas tiroideas).

Hiperparatiroidismo
Las glándulas paratiroideas regulan los niveles de calcio y fósforo en el cuerpo. En caso de una producción excesiva de hormonas paratiroideas, la cantidad de calcio en la sangre aumenta. Por consiguiente, aumenta la presión sanguínea.

Hiperaldosteronismo primario 
Se caracteriza por una producción excesiva de aldosterona.
Se trata de un adenoma suprarrenal benigno que afecta a:

  • Células de la zona glomerulosa (en donde se produce la aldosterona)
  • 20-25% hiperplasia nodular bilateral de las células corticales (menos frecuente)
  • En otros casos se puede producir una masa

La aldosterona provoca la reabsorción de sodio y la excreción de potasio por lo tanto provoca:

  • Aumento del líquido extracelular
  • Aumento de la volemia

Además, las células de los músculos lisos de las paredes arteriales se vuelven más sensibles a los estímulos de vasoconstricción del sistema simpático.

Hiperaldosteronismo secundario
El sistema renina-angiotensina-aldosterona percibe la disminución del flujo sanguíneo hacia el riñón y provoca un aumento de la aldosterona en la sangre, esta situación puede ocurrir en caso de:

  • Estenosis de la arteria renal
  • Edema (acumulación de líquido) extracelular
  • Disminución de sodio en el plasma debido al empleo de diuréticos que provocan una reducción del volumen del plasma. Por consiguiente, se activan los mecanismos de regulación del riñón.

Feocromocitoma
Se trata de un tumor que puede ser:

  • En la médula de las glándulas suprarrenales, en el 90% de los casos
  • En el 10% de los casos se produce en:
    • Paraganglios (conjunto de células neuroendocrinas)
    • Corazón
    • Vejiga
    • Próstata
    • Ovarios (paraganglioma)

Las células cromafines (o feocromocitos) producen adrenalina y noradrenalina que provoca el aumento de la presión arterial.
En este caso, el médico sospecha que se trate de feocromocitoma en un paciente joven con crisis de hipertensión intermitentes, por lo tanto, la hipertensión arterial es paroxística.

Fisiopatología
El aumento de la presión endoabdominal favorece la liberación de catecolaminas.
Esto ocurre:

  • Al doblar el torso hacia adelante
  • Al estornudar
  • Al reírse fuertemente
  • Durante una comida copiosa
  • Al realizar esfuerzos durante la defecación o la micción
  • Durante una palpación profunda del abdomen

Síntomas
Los síntomas que pueden manifestarse son:

Síndrome de Cushing
Caracterizado por un exceso de producción de cortisol, que tiene una función similar a la de la aldosterona.

Síndrome adrenogenital
Se refiere a un conjunto de enfermedades congénitas caracterizadas por trastornos del metabolismo de las hormonas sexuales que se produce en la corteza suprarrenal:

  • Andrógenos (zona reticular)
  • Cortisol (zona fascicular)
  • Aldosterona (zona glomerular)

El síndrome adrenogenital es una enfermedad que puede estar causada por la falta de una de las 5 enzimas implicadas en la síntesis de cortisol.
En este caso, el hipotálamo y la hipófisis detectan niveles bajos de cortisol (respuesta negativa).

En esta situación, estimulan la producción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y de la hormona adrenocorticotropa (ACTH).
Por consiguiente, esto provoca:

  • Exceso de estimulación de la corteza suprarrenal
  • Aumento de la producción de sustancias que actúan como la aldosterona y provocan hipertensión

Acromegalia
Esta enfermedad está caracterizada por un exceso de producción de la hormona sematrotopina (GH) y suele estar causada por un adenoma en la hipófisis.
En los pacientes se produce un crecimiento de los huesos del cráneo y de las manos
En los adultos, los cambios en la estructura corporal también afectan a los tejidos blandos.

En el 20-50% de los pacientes que padecen acromegalia, la hipertensión está causada por:

  1. Aumento del volumen del plasma
  2. Mayor sensibilidad de los vasos sanguíneos a la angiotensina II

Hipertensión renal

Hipertensión renovascular
La hipertensión secundaria es más frecuente que la hipertensión renovascular.
La estenosis de la arteria renal provoca una reducción de la presión de la circulación sanguínea del riñón.
Por consiguiente, se activa el mecanismo renina-angiotensina-aldosterona y esto provoca:

  • Aumento del volumen del plasma
  • Retención de sodio

Causas:

  • En el 90% de los casos, se trata de placas ateroscleróticas en las personas ancianas, suelen aparecer en ambos riñones
  • En el 10% de los casos, la pared de la parte distal (parte final) se vuelve más gruesa, esto se conoce como displasia fibromuscular

Hipertensión por nefropatía
Todas las nefropatías pueden provocar hipertensión:

  1. Glomerulonefritis
  2. Pielonefritis
  3. Nefropatía diabética
  4. Nefropatía por analgésicos (tumores que excretan renina)

La hipertensión puede derivarse de:

  1. Funcionamiento incorrecto de las arteriolas eferentes en el aparato yuxtaglomerular
  2. El riñón no consigue producir las sustancias para reducir la presión, como prostaglandinas y bradiquinina, o produce una gran cantidad de sustancias que provocan hipertensión
  3. Alteración de la capacidad de excretar sodio

Otras causas de la hipertensión

  1. Hipertensión neurogénica: enfermedades del encéfalo como traumatismos o neoplasias que pueden provocar un aumento de la presión intracraneal.
  2. Policitemia: provoca un aumento de la viscosidad que puede causar hipertensión.
  3. Preeclampsia: complicación que ocurre después de la semana 20 de gestación y va acompañado de problemas en varios sistemas y órganos del cuerpo, entre los cuales el riñón. Se desarrolla proteinuria y puede haber edemas, convulsiones (en caso de eclampsia), coagulación intravascular diseminada (CID), etc.
  4. Apnea del sueño. La respiración se interrumpe varias veces mientras la persona duerme, por lo tanto, se reduce la cantidad de oxígeno que entra en el cuerpo.
  5. Coartación de la aorta: una estenosis bajo el arco aórtico, en sentido descendiente respecto a las arterias que transportan la sangre hacia el encéfalo y hacia los brazos. En el examen físico, el médico observa la ausencia o una evidente disminución del pulso femoral.
  6. Efectos colaterales de algunos medicamento o de otras sustancias:
    • Carbenoxolona
    • Corticoides
    • Espray para la nariz
    • Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)
    • Píldora anticonceptiva con estrógenos
    • Interrupción brusca del tratamiento farmacológico para la hipertensión
    • Regaliz

 

Signos y síntomas de la hipertensión arterial

La mayoría de las personas que sufren de presión alta no presentan signos o síntomas, incluso cuando los valores de la presión sanguínea llegan a niveles bastante elevados.
Según un estudio de Di Tullio et all. (Istituto di Richerche Farmacologiche Mario Negri, Università di Milano, Italy), los siguientes síntomas parecen estar causados por la presión alta o por el tratamiento para la hipertensión:

 

Complicaciones y consecuencias de la hipertensión arterial

Las complicaciones pueden ser:

  • Vasculares
  • En los órganos afectados

Los problemas más graves ocurren en el sistema cardiovascular:

  • Arteriosclerosis – en las arterias grandes y medianas, especialmente en las coronarias. El flujo sanguíneo se dificulta y se limita. Esto provoca: lesiones en el endotelio, disección de la aorta, rotura de placas o trombos.
  • Arterioloesclerosis (en las arteriolas), con microhemorragias, inflamación y necrosis fibronoide (deterioro acompañado de acumulación de fibrinógeno y de otras proteínas del plasma) en los órganos afectados.

Aumento del nivel de la presión debido a alteraciones orgánicas:

  1. La actividad del ventrículo izquierdo del corazón aumenta. Por consiguiente, se produce hipertrofia ventricular, dilatación e insuficiencia. Además, el corazón trabaja más y consuma una mayor cantidad de O2. El flujo sanguíneo coronario se reduce debido a la arteriosclerosis, por lo tanto, se produce una cardiopatía isquémica (riesgo de infarto del miocardio).
  2. En el encéfalo se producen: trombosis (debido a la arteriosclerosis), hemorragias (provocadas por la rotura de los aneurismas), estos trastornos pueden provocar que el paciente entre en coma. Desafortunadamente, la TAC no permite observar las lesiones debido a que son muy pequeñas y están asociadas con la microcirculación.
  3. El flujo sanguíneo en el riñón está reducido debido a la arteriosclerosis y arterioloesclerosis.
    Esto puede provocar daños irreparables en el riñón que pueden llegar hasta la insuficiencia renal. Se produce una alteración del flujo sanguíneo en los glomerulos debido a la hipertensión en los capilares glomerulares.
  4. Los ojos son uno de los órganos más afectados. Al cabo de un tiempo, la presión alta puede provocar daños en los vasos sanguíneos de la retina. Las consecuencias en la microcirculación del ojo son las siguientes:
      • Las arterias se estrechan
      • Se forman intersecciones arteriovenosas (la vena está retorcida y en posición perpendicular respecto a la arteria)
      • Puede haber obstrucciones y microinfartos, se forman “exudados algodonosos” y “hemorragias en llamas”.
      • En el grado más avanzado se produce un edema en la papila óptica con riesgo de trombosis. En este estadio, la retinopatía hipertensiva puede provocar problemas de visión que pueden llegar hasta la ceguera.

  5. Hipertensión maligna (acelerada) significa que la presión diastólica es demasiado alta, sobre 120/130mmHg. Se produce un daño directo en el endotelio vascular. Esto provoca la liberación de la endotelina -1 que causa vasodilatación. Además, la producción de renina no se interrumpe (como debería ocurrir debido al aumento de la presión arterial) sino que aumenta.