Pie diabético

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El pie diabético es una enfermedad que se caracteriza por lesiones en:

  1. El sistema sanguíneo (neuropatía diabética)
  2. La circulación
  3. La piel

 

Efectos de la glucemia alta en la circulación

Alrededor del 5 por ciento de la glucosa en la sangre se transforma en una porción de azúcares más simples (llamada O-GlcNAc) que pueden alterar las proteínas.

En los vasos sanguíneos, esta sustancia impide la fosforilación oxidativa (una reacción química) de la enzima que forma el óxido nítrico.

Esto aumenta el proceso oxidativo y por lo tanto la producción de radicales libres que reducen o interrumpen la producción de óxido nítrico (óxido de nitrógeno).

El óxido de nitrógeno se encuentra en las células del epitelio de los vasos sanguíneos y desempeña las siguientes funciones:

  • Vasodilatador,
  • Antitrombótico,

Para que el óxido de nitrógeno se adhiera a la superficie de los vasos sanguíneos es necesaria la presencia de la insulina. Sin embargo, en las personas que padecen diabetes, la falta de insulina o la resistencia a la insulina impide este proceso.

Por lo tanto, los vasos sanguíneos se lesionan fácilmente.

Fuentes:

https://www.scientificamerican.com/article/diabetes-blood-vessel-damage/

 

 

Alteraciones cutáneas y deformaciones en el pie diabético

 

La piel está formada por:

 

  1. Epidermis (parte superficial),
  2. Dermis (la parte más interna) compuesta por fibras de colágeno y fibras elásticas.

 

La glucemia alta causa la glicosilación (combinación de por lo menos una molécula de glucosa con una molécula de otro tipo) y esto provoca varias alteraciones en la piel:

 

  1. Engrosamiento de las fibras de colágeno;
  2. Pérdida de elasticidad de las fibras elásticas;
  3. Lesiones en las fibras de anclaje que mantienen unidos la dermis y la epidermis.

 

Las consecuencias son:

  • La separación entre la epidermis y la dermis;
  • El cutis se vuelve menos resistente a las tensiones mecánicas y, por lo tanto, se producen callos en la piel.
  • Fragilidad y resequedad de la piel que favorecen la formación de heridas y úlceras.
  • La formación de burbujas entre las dos capas de la piel, que pueden romperse y llegar hasta la superficie cutánea. Las burbujas pueden contener líquido seroso (estéril) o sangre.
  • Dedos en martillo o pulgar valgo;
  • Pie cavo (el contrario de pie plano);
  • Cabezas de los metatarsianos prominentes (la parte del pie que se une con los dedos es prominente).

 

Causas del pie diabético

 

La neuropatía periférica es un tipo de enfermedad que puede estar causada por la diabetes y afecta los nervios.

Existen tres tipos de neuropatía periférica:

  1. Sensorial (de los Nervios sensitivos),
  2. Motora (de los Nervios motores),
  3. Autonómicos (de los nervios del sistema vegetativo).

Signos y síntomas del pie diabético

Comienza con una sensación leve de hormigueo en las manos y en los pies y se desarrolla de manera gradual volviéndose muy doloroso, a medida que avanza la enfermedad.

Al principio, la úlcera (herida cutánea) se forma en el borde de la uña del dedo pulgar del pie o debajo de la planta del pie, en la zona más cercana a los dedos.

De ahí, la úlcera puede extenderse hacia el tobillo.

El dolor en el pie causado por la diabetes mellitus se manifiesta por medio de:

  • Ardor persistente en los pies,
  • Dolor punzante,
  • Hormigueo,
  • Pies hinchados (edema),
  • Enrojecimiento,
  • Formación de úlceras y en los casos más graves gangrena,
  • Atrofia muscular
  • Desplazamiento hacia adelante de la grasa subcutánea, desde la parte inferior de la cabeza de los metatarsianos hasta la parte inferior de las falanges. La grasa que se encuentra debajo de los pies desempeña un papel muy importante a la hora de proteger los huesos de los golpes con el terreno. El cuerpo crea callos y durezas en los pies que remplazan la grasa.
  • Músculos adoloridos y débiles en los miembros inferiores.
  • Formación de callos y durezas, están causados por un cambio en el apoyo del peso debido a las deformaciones del pie.
  • Piel inflamada,
  • Úlceras (a menudo infectadas), en los callos y en las durezas se forma un hematoma o una inflamación que puede convertirse en heridas cutáneas.

 

La neuropatía motora puede causar una alteración de la postura al caminar.

La neuropatía motora causa debilidad y dolor en las estructuras musculares compuestas por nervios deteriorados por la enfermedad.

La neuropatía sensorial es la causa principal del dolor. Se manifiesta como un “dolor sensible”, es decir, que el simple hecho de tocar la piel o de cubrir los pies con una sábana provoca dolor o entumecimiento en los pies.

 

La neuropatía autonómica de los pacientes diabéticos:

  • Altera el proceso de sudoración.
  • La piel reseca y agrietada y las uñas resecas son los signos cutáneos más comunes. La diabetes afecta los nervios que regulan las funciones de las glándulas cutáneas.
  • Las infecciones bacterianas y fúngicas causan fiebre y escalofríos. Las heridas de los pacientes que padecen diabetes mellitus tardan más tiempo en sanar.

 

Otras complicaciones de la diabetes

Infecciones

Los diabéticos están predispuestos a contraer infecciones bacterianas y fúngicas en el pie debido a una alimentación incorrecta.

 

Una infección grave también puede afectar el hueso y la médula ósea (osteomielitis).

 

Dolores articulares y musculares

Otra de las causas del dolor en el pie está asociada con los músculos y las articulaciones.

Los tendones se vuelven rígidos y se acortan.

Esto provoca no solo dolores musculares y articulares, sino que además crea problemas de equilibrio al caminar y alteraciones de la postura.

 

Diagnóstico del pie diabético y exámenes

 

El médico realiza el examen objetivo (físico) y revisa la historia clínica del paciente.

Valoración de la sensibilidad (el paciente debe mantener los ojos cerrados):

  • El médico utiliza una aguja para saber si el paciente siente la punta y si percibe el dolor;
  • Al frotar unas bolas de algodón se realiza una valoración de la sensibilidad cutánea superficial;
  • Sensibilidad térmica – tocando la piel con una probeta caliente o con un instrumento específico (tt – thermal threshold) se le pregunta al paciente qué siente;
  • Ejerciendo presión con un hilo de nylon (monofilamento de Semmes-Weinstein) se valora la sensibilidad a la presión. Hay que ejercer presión en las zonas en las que no hay hiperqueratosis (callos o durezas), en varios puntos de la almohadilla del pie. Si el paciente no siente ningún estímulo en por lo menos 6 de los puntos específicos en los que se realizan las pruebas significa que sufre insensibilidad.
  • Para valorar la sensibilidad vibratoria, se apoya un diapasón (o medidor de vibracion) sobre el maléolo externo y sobre el dorso del dedo pulgar del pie. El paciente debe percibir la vibración inferior a 25 voltios con el medidor de vibracion.
  • Valoración de los reflejos del paciente dando pequeños golpecillos con la ayuda de un martillo de reflejos en el tendón de Aquiles.
  • Valoración de la amplitud del movimiento y de la fuerza muscular,
  • Baropodometría – es un examen che se realiza de pie y permite medir la distribución del peso corporal en cada uno de los puntos de la planta del pie.

 

¿Qué hay que hacer? Tratamientos para el pie diabético

 

Existen varios medicamentos disponibles para reducir el dolor.

El médico prescribe medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos para reducir el dolor y la inflamación.

El médico le recomienda al paciente reposo y reducir los movimientos del pie que causan dolor.

 

Incluso si la diabetes y el dolor en el pie aumentan a medida que pasa el tiempo, hay que mantener los niveles de azúcar bajo control para reducir el dolor.

Si los niveles permanecen dentro de los parámetros normales, se pueden prevenir ciertos problemas antes de que se manifiesten los primeros síntomas, además esto ayuda a resolver algunos problemas que se habían presentado anteriormente.

La primera cosa que el paciente debe hacer es acudir al médico y someterse a un tratamiento eficaz para la diabetes.

Los medicamentos pueden ser beneficiosos, pero la única manera de curar la diabetes y de mantener un estilo de vida sano es teniendo una alimentación balanceada, de esta manera los niveles de azúcar en la sangre pueden mantenerse bajo control.

 

Foto: pie, diabético, úlcera, amputación

 

El tratamiento con antibiótico es fundamental en caso de infección. En este caso, el médico prescribe el medicamento más adecuado dependiendo de las otras enfermedades que padece el paciente.

 

Remedios naturales

 

En los estudios científicos de la terapia hiperbárica no se han obtenido buenos resultados.

Uno de los mejores remedios es la dieta para diabéticos y realizar ejercicio físico con regularidad.

 

Asistencia de enfermería

Dependiendo de las dimensiones y de la profundidad de la úlcera, el paciente puede necesitar asistencia de manera frecuente (generalmente diariamente) por parte de un enfermero para realizar el vendaje y para que le ayude al paciente a escoger el calzado más adecuado.

Si el zapato es demasiado apretado puede provocar burbujas o ampollas que llevan a la formación de una úlcera.

Si la úlcera no es profunda, como parte del tratamiento hay que cambiar el vendaje muy seguido para mantener la infección bajo control.

 

 

 

 

 

 

Tutores ortopédicos, plantillas y zapatos para el pie diabético

 

Para evitar el roce con las úlceras de decúbito es necesario utilizar unos zapatos especiales.

Las plantillas para el pie diabético previenen la formación de lesiones que se desarrollan debido a la fricción con el zapato.

El roce y la presión también pueden estar causados por la hiperpronación del tobillo.

Si son adecuadas, las plantillas:

 

  1. Previenen el exceso de pronación,
  2. Distribuyen el peso a lo largo de toda la superficie del pie,
  3. Tienen una parte “hueca” en la zona en la que se encuentra la úlcera.

 

Zapatos para el pie diabético

Los zapatos no deben tener ninguna costura en los puntos de presión y deben ser flexibles, auto ajustables para permitir albergar la deformidad (como el pulgar del pie valgo) sin que haya fricción.

 

En los casos graves se requieren zapatos de suela curva para evitar una sobrecarga en la almohadilla de la planta del pie (cabezas del metatarsiano y los dedos).

En caso de úlceras abiertas, los zapatos deben tener la parte de adelante abierta para dejar respirar el pie.

 

Elevación de la pierna

Para evitar que se aplique presión en algunas zonas del pie, pueden mandar a hacer un Walker (aparato de sostén) que permite descargar la zona en la que se encuentra la úlcera.

 

Cirugía de revascularización del pie diabético

 

Existen algunas intervenciones quirúrgicas que permiten recuperar la circulación sanguínea y así evitar la amputación.

 

La angioplastia se realiza para abrir los vasos sanguíneos para permitir que la sangre circule libremente.

  1. Se introduce un catéter con un globo dentro de un vaso sanguíneo de la pierna o del pie.
  2. Se infla el globo para abrir la zona que se encuentra obstruida y se introduce una jaula de metal (stent) en el vaso sanguíneo.

 

La mayoría de los pacientes permanece en el hospital solamente durante una noche, después de haberse sometido a una intervención como esta.

 

La cirugía de bypass se realiza en una sala operatoria en la que el cardiocirujano remueve algunos vasos sanguíneos de una parte del cuerpo para introducirlos en el pie, reemplazando así el vaso sanguíneo obstruido y restableciendo el flujo de sangre.

Este es un procedimiento bastante invasivo, por lo que es necesaria una hospitalización y un tiempo de recuperación más largo.

 

 

 

 

Amputación debido a problemas en el pie

 

La gangrena puede estar causada por una úlcera en el pie diabético.

Una úlcera es una herida abierta que se desarrolla en los pies de las personas que padecen diabetes.

La glucemia alta provoca daños en los nervios (neuropatía periférica) y en los vasos sanguíneos de los pies.

La disminución de la sensibilidad de los nervios causa una probabilidad mayor de desarrollar una úlcera debido a que altera la percepción del propio cuerpo.

Los problemas de circulación causan un alto riesgo de infección.

La infección reduce adicionalmente el flujo de sangre provocando una gangrena, es decir, la necrosis de los tejidos del cuerpo (muerte de las células).

Cuando se produce la gangrena hay que amputar la extremidad para prevenir que se extienda en otros tejidos sanos de cuerpo.

 

Los daños provocados en los vasos sanguíneos y en los nervios causan infecciones graves que son muy difíciles de curar. El problema más grave es el que se refiere a los pies. Cuando el paciente pierde la capacidad de sentir los dedos de los pies, estos pueden lastimarse fácilmente sin que la personas se percaten de la lesión.

Incluso, a partir de una herida pequeña puede desarrollarse una úlcera que sucesivamente se transforma en una infección grave.

Las infecciones en el pie pueden extenderse hasta las piernas.

A veces. La infección es tan grave que el médico debe amputarle al paciente los dedos de los pies, el pie completo o incluso una parte de la pierna.

 

La amputación es el último recurso para el tratamiento. El médico toma la decisión de amputar el miembro solamente cuando niguno de los otros medicamentos ha tenido efecto.

El médico salva la mayor parte del pie o de la pierna. El médico debe estar completamente seguro de que la intervención quirúrgica es una intervención definitiva.

Una infección puede provocar la muerte del paciente: la amputación, puede salvarle la vida.

 

¿Cuándo se requiere la amputación?

La infección y el tejido muerto se extienden a medida que pasa el tiempo y, por lo tanto, es necesario amputar el miembro para salvarle la vida al paciente. El cirujano puede amputar completamente el miembro inferior, un pie o solamente un dedo del pie.

El médico remueve el tejido muerto y lo reemplaza con un injerto de piel. El paciente permanece hasta ocho semanas en el hospital mientras se cierra la herida.

 

Intervención quirúrgica de amputación

 

Una amputación se realiza con anestesia general o epidural (anestesia regional); el paciente no siente ningún tipo de dolor durante la intervención quirúrgica.

La parte de la pierna que ha sido afectada se reemplaza con una prótesis: la autonomía del paciente depende de la parte del miembro que ha sido amputada.

El cirujano realiza varios procedimientos para mejorar la amplitud del movimiento del muñón y para reducir el riesgo de infección:

Los procedimientos consisten en:

 

  • El muñón está cubierto por tejido blando,
  • El cirujano fija los músculos a los huesos para darle amplitud al movimiento del muñón,
  • El médico sutura la herida con puntos o con grapas.

 

Después de la intervención, la recuperación del paciente se realiza en una sección hospitalaria.

Durante los primeros días, al paciente se le suministran líquidos, oxígeno y sustancias nutritivas.

El médico venda el muñón con un vendaje elástico.

Desde la herida sale un tubo de drenaje para que salgan los líquidos en exceso de los tejidos que se han operado.

Este tubo ayuda a prevenir la formación de moretones y a reducir la hinchazón.

Se recomienda no cambiar el vendaje durante los primeros cinco días después de la intervención para reducir el riesgo de infección.

Si la intervención se ha realizado con anestesia espinal, un enfermero introduce un catéter urinario en la vejiga del paciente durante la intervención quirúrgica.

Puede haber mucho dolor en el miembro en el que se ha realizado la amputación, por lo tanto, se recomienda tomar analgésicos cuando sea necesario.

 

Rehabilitación tras la amputación

Después de la intervención, el paciente debe someterse a rehabilitación. El paciente debe aprender cómo comportarse en la vida diaria sin una parte de su cuerpo. El miembro que ha sido amputado puede remplazarse con una prótesis.

El fisioterapeuta ayuda al paciente a aprender a utilizar esta prótesis.

El equipo de rehabilitación adapta la casa del paciente para ayudar a que este pueda realizar las actividades normales de la vida diaria.

Algunas personas que se han sometido a la amputación, sienten dolor en el miembro amputado. Esta enfermedad se conoce como síndrome del miembro fantasma.

La fisioterapia puede ser muy beneficiosa para mantener la flexibilidad del miembro inferior, para mejorar la postura (torcida debido al apoyo del pie de manera incorrecta) y para reducir el dolor en las articulaciones que no ha sido amputadas (por ejemplo en la rodilla).

 

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