Cáncer de mama | quimioterapia y terapia hormonal | cirugía

Las pacientes con cáncer de mama tienen varias opciones de tratamiento.
El tratamiento depende del tipo de neoplasia.

Esta distinción es fundamental para decidir el enfoque terapéutico:

  1. Para un tumor in situ está indicado únicamente un tratamiento local: cirugía o radioterapia
  2. En caso de carcinoma infiltrante, también está indicada una terapia farmacológica o sistémica

Las modalidades de tratamiento utilizadas en el tratamiento del cáncer de mama son diferentes, además están avanzando y desarrollando rápidamente.

Algunos tumores benignos como el fibroadenoma normalmente no prevén un tratamiento porque no son peligrosos.

 

Cirugía para el cáncer de mama

El tratamiento para la mayoría de las pacientes con cáncer de mama (maligno) es la cirugía.

El tratamiento para el carcinoma in situ consiste en:

  1. Extirpación quirúrgica de la masa
  2. Radioterapia, después de la cirugía

Si no se someten al tratamiento, las mujeres con carcinoma in situ de dimensiones reducidas y de bajo grado, desarrollan un carcinoma invasivo con una incidencia anual de 1% aproximadamente.
Los tipos de cirugía para el cáncer de mama son:

  • Cirugía conservadora de mama
  • Mastectomía

Cirugía conservadora de mama

incidencia del cáncer de mama, cuadrantes del seno

Incidencia del cáncer de mama – cuadrantes

Cuadrantectomía
Este tipo de cirugía extirpa sólo el tumor y la parte del seno alrededor (mastectomía parcial).
Dependiendo del tamaño y la localización del tumor se determina:

  1. Qué tan invasiva debe ser la cirugía
  2. Cantidad de tejido mamario que se debe extirpar

La cirugía conservadora puede realizarse solo en caso de tumores que miden menos de 3 cm de diámetro.

Nodulectomía
En una nodulectomía, se extirpa solo el nódulo de mama y un margen de tejido sano suficiente para garantizar la eliminación de todo el tumor.
Hay que examinar el tejido que rodea el nódulo para detectar la presencia de células tumorales.
A menudo, la radioterapia es un tratamiento que se realiza después de la nodulectomía para eliminar las posibles células cancerosas que quedan tras la extirpación.

nodulectomía, 5mm, masa

 

Mastectomía para el cáncer de mama

Durante una mastectomía se extirpa:

  1. Todo el tejido del seno, es decir, todo el tejido contenido en la mama
  2. Piel superficial (algunas veces)

La mastectomía es una intervención quirúrgica que se realiza raramente, está indicada en caso de:

  1. Tumores de grandes dimensiones, cuando no es posible para el paciente someterse a la quimioterapia o cuando no está indicada (por lo que se excluye un enfoque conservador)
  2. Mastitis carcinomatosa
  3. Carcinoma inflamatorio de mama
  4. Tumor multicéntrico
  5. Tumores de origen genético asociados a mutaciones, especialmente las de BRCA1 o BRCA2 que, en el 60-70% de los casos provocan la formación de carcinoma de mama (sobre todo en las mujeres jóvenes)

Cuando la mama es pequeña no se recomienda realizar ni siquiera la cirugía conservadora ya que no se obtiene un resultado satisfactorio, en cuanto a la parte estética.

Cuando el tejido bajo el pezón es sano, el cirujano también puede realizar una mastectomía con conservación del pezón.
Desafortunadamente, existe la posibilidad de que el cáncer vuelva a aparecer en la parte pequeña de la glándula que no se extirpa para permitir la conservación del tejido de:

  • Aureola
  • Pezón

Hoy en día, se realizan mastectomías subcutáneas con conservación de la envoltura mamaria que permite una mejor reconstrucción del seno.
El cirujano puede realizar la reconstrucción inmediata del seno si la mastectomía se r realiza con conservación de la piel.
Con esta cirugía, se extirpa todo el tejido mamario interno, pero se conserva la piel que lo recubre.
De esta manera, la forma de la mama y del pezón permanece como antes.

Mastectomía radical
Durante esta cirugía, el cirujano extirpa:

  1. Ganglios linfáticos centinela axilares
  2. Músculos pectorales afectados
  3. Toda la mama, tanto el tejido interno como la piel

Hoy en día, la mastectomía radical se realiza raramente porque los estudios han demostrado que una mastectomía parcial proporciona los mismos resultados y causa menos dolor de mama.

mastectomía, cáncer de mama

Mastectomía- cáncer de mama

Mastectomía radical modificada
Este tipo de cirugía extirpa los ganglios linfáticos axilares, además del tejido mamario que se ve afectado por el tumor.
Hoy en día, en el 65% de los casos se realiza una cirugía conservadora (nodulectomía o cuadrantectomía) y en el 22% de los casos se realiza una mastectomía (casi siempre para los casos de tumor de origen genético).
Con la mastectomía bilateral profiláctica, el riesgo se reduce de 95% debido a que no se extirpa el 100% de la glándula mamaria. Para conservar el pezón, se deja una parte de la glándula.

Cirugía de extirpación de los ganglios linfáticos de la axila 
La extirpación de los ganglios linfáticos no es un tratamiento, solo permite saber si hay células cancerosas en los ganglios linfáticos.
Dependiendo de los resultados, el médico opta por el tratamiento más adecuado.

Células cancerosas en los ganglios linfáticos, cáncer de mama

Células cancerosas en los ganglios linfáticos – cáncer de mama

Las posibles complicaciones que se derivan de la extirpación de los ganglios linfáticos de la axila pueden ser muy graves:

  1. El linfedema en las extremidades superiores es una complicación bastante común (también puede ser una consecuencia de la radioterapia). En casos muy raros, puede convertirse en el síndrome de Stewart-Treves (angiosarcoma de linfedema con pronóstico desfavorable)
  2. Pueden desarrollarse infecciones
  3. Lesiones en los nervios – en la axila se encuentran dos nervios importantes para la funcionalidad del hombro y el tórax:
    • Nervio torácico-dorsal
    • Nervio torácico largo

Una lesión puede provocar:

 

Radioterapia para el cáncer de mama

La radioterapia destruye las células cancerosas con rayos X (radiaciones) de alta energía.
Hay dos formas de tratamiento con radioterapia:

Radioterapia de haces externos (o transcutánea)
Este es el método más frecuente para tratar el tumor postoperatorio.
Se dirige un haz externo de radiaciones:

  1. Hacia el área donde se encuentra el tumor
  2. Hacia la cicatriz postoperatoria

El médico radioterapeuta es quien programa el método del tratamiento, dependiendo de:

  1. El procedimiento quirúrgico realizado
  2. La implicación de los ganglios linfáticos

El área hacia la cual se dirigen la radiaciones (objetivo) está determinada por el equipo de radioterapia después de establecer la posición exacta en la que se debe intervenir.
Por lo general, el tratamiento se realiza 5 días a la semana durante 5-6 semanas.

Braquiterapia o radioterapia interna
Este método radioterapéutico utiliza isótopos radioactivos.
En lugar de enviar un haz de radiaciones, estos isótopos se implantan en:

  1. Cuerpo del paciente o en las cavidades corporales cerca del tumor
  2. Tejido del tumor

Si la dosis de radiación es alta, el paciente recibe el tratamiento en el hospital de manera ambulatoria y puede regresar a casa sin que esto provoque inconvenientes para sus familiares.
Si la dosis de radiación es baja, se deja la fuente implantada en el cuerpo del paciente durante varios días y el paciente debe permanecer ingresado en el hospital hasta que termine la braquiterapia.

 

Tratamiento farmacológico para el cáncer de mama

Quimioterapia
La quimioterapia es un tratamiento que se realiza con fármacos que combaten las células cancerosas a partir del torrente sanguíneo.
Estos medicamentos:

  1. Se inyectan por vía intravenosa
  2. Se toman en forma de pastilla

Existen diferentes tipos de fármacos de quimioterapia que se administran:

  1. Solos
  2. Combinados

Por lo general, estos fármacos se toman en ciclos con períodos de pausa entre uno y otro ciclo.
La duración del ciclo y de las pausas puede variar dependiendo del fármaco.

Se debe iniciar el tratamiento de quimioterapia a más tardar 6 semanas después de la cirugía.
De acuerdo con las directrices, se requieren de 6 a 8 ciclos de tratamiento para que sea adecuado.
El tiempo total del tratamiento es de 4 a 8 meses.
Se han obtenido mejor resultados con la poliquimioterapia que con la monoquimioterapia.

Según un estudio de Gianni Bonadonna (Istituto Nazionale Tumori, 20133 Milan, Italy) en aproximadamente 200 pacientes a los que se les hizo seguimiento médico durante 20 años, la esperanza de vida de los pacientes que se sometieron a un tratamiento de cirugía seguida de quimioterapia (ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo) resultó ser más alta respecto a los pacientes que se sometieron únicamente a la cirugía.
Además, gracias a la quimioterapia, las recidivas son menos probables.

Otros estudios han concentrado su atención en los efectos de las antraciclinas y los taxanos. En un estudio sucesivo, ha quedado demostrada la eficacia de los taxanos cuyos beneficios aumentan considerablemente las estadísticas que se refieren a la esperanza de vida de los pacientes.
Según Chan S et al. – Prospective randomized trial of docetaxel versus doxorubicin in patients with metastatic breast cancer. (J Clin Oncol. 1999 Aug; 17(8):2341-54), los taxanos son más eficaces que las antraciclinas en el tratamiento de primera elección.
Por lo tanto, la quimioterapia más adecuada para el cáncer de mama metastásico HER2 negativos consiste en el empleo de antraciclinas y taxanos, aunque hoy en día, las antraciclinas han sido reemplazadas casi por completo por los taxanos.

La quimioterapia puede ser indicada y administrada de diferentes maneras:

  • Quimioterapia adyuvante: se realiza si la cirugía ha extirpado todo el cáncer visible, pero hay una posibilidad de que algunas células cancerosas hayan quedado en el tejido circundante.
    Si la quimioterapia se administra después de una cirugía para matar las células restantes, se llama quimioterapia adyuvante.
  • Quimioterapia neoadyuvante: si la quimioterapia se realiza antes de la cirugía se llama quimioterapia neoadyuvante.
    Mediante la administración de estos medicamentos antes de la cirugía, se puede ver si el cáncer responde al tratamiento reduciendo el tamaño de la masa antes de extirparla quirúrgicamente.
    Este tipo de quimioterapia está indicada para los tumores pequeños clasificados como máximo como T2 (menos de 2 cm) y para los tumores para os que la ecografía ha mostrado ganglios linfáticos anómalos en la axila.
    Los principales objetivos de este tratamiento son: reducir el tamaño del tumor primario y reducir el tejido que se debe extirpar. En algunos casos, tras la quimioterapia, el tumor desaparece casi por completo.
    Las indicaciones para realizar la quimioterapia neoadyuvante son:

    • Tumores triple negativos (se han obtenido buenos resultados)
    • Implicación de los ganglios linfáticos de la axila
    • Edad joven (antes de la menopausia)
    • Tumores de grado alto, con un elevado índice de proliferación
  • Quimioterapia para un cáncer avanzado: si el cáncer ha hecho metástasis en sitios distantes del cuerpo, la quimioterapia es un tratamiento indicado. En este caso, el médico determina la duración más adecuada.

Si el paciente no responde a la quimioterapia convencional, el médico puede recetar el bevacizumab.

 

Terapia hormonal para el cáncer de mama

La terapia hormonal se realiza para reducir el riesgo de recidiva del tumor, es decir, de una recurrencia después de la intervención quirúrgica, por lo tanto, se puede utilizar como tratamiento adyuvante.

Los estrógenos y la progesterona (hormonas producidas por los ovarios) pueden estimular el crecimiento de algunos tipos de cáncer de mama si en la membrana de las células cancerosas hay receptores:

  1. De estrógenos (ER positivos)
  2. De progesterona (PR positivos)

Estas hormonas viajan a través de la circulación sanguínea y se unen a los receptores de las células. Esta unión desencadena una reacción química que estimula la multiplicación de la célula.

En la terapia hormonal se utilizan los siguientes medicamentos:

  1. Antiestrógenos
  2. Inhibidores de la aromatasa
  3. Otros medicamentos que pueden afectar la actividad hormonal

Los medicamentos que actúan directamente en la causa son los análogos de LHRH, los inhibidores de aromatasa y los antiestrógenos, como los MSRE (moduladores selectivos de los receptores de estrógeno) y SERD (degradadores selectico de los receptores de estrógenos, por sus siglas en inglés).

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En la imagen de arriba se observa el esquema del empleo de los fármacos.

1. Antiestrógenos
La terapia hormonal más frecuente para los pacientes con tumores ER positivos o PgR positivos consiste en bloquear los impulsos estrogénicos: esto provoca un retraso o una interrupción del proceso de multiplicación celular.
El tamoxifeno (Nolvadex) impide que los estrógenos se unan a los receptores presentes en las células del seno, es la terapia hormonal de primera elección.
El tamoxifeno tiene propiedades agonistas: se une a los mismos receptores de los estrógenos en la membrana celular, pero esto no provoca la proliferación de las células en la mama, por lo tanto, se produce un efecto antiestrógeno en el tejido de la glándula mamaria. Además, tiene una acción similar a la de los estrógenos en otros tejidos. Sobre todo, tiene una acción antagonista parcial en el endometrio y previene la pérdida ósea (osteoporosis).

Efectos colaterales

El fulvestrant (Faslodex) es un antagonista de los receptores de estrógenos con una afinidad muy alta (se une fácilmente). Este medicamento bloquea y degrada el receptor de los estrógenos sin necesidad de estimular las células en otras partes del cuerpo, a diferencia del tamoxifeno. Por esta razón, puede emplearse en caso de que no se hayan obtenido buenos resultados con el tratamiento con tamoxifeno.
Efectos colaterales:

2. Inhibidores de la aromatasa
Los inhibidores de la aromatasa detienen la producción de estrógenos en las mujeres posmenopáusicas.
Provocan una disminución de la producción de estrógenos por medio del bloqueo de la enzima aromatasa que tiene función de convertir la testosterona en estradiol (hormona de la familia de los estrógenos).
Entre los nombres comerciales de este medicamento se encuentran Femara (letrozol), Arimidex (anastrozol), Aromasin (exemestano).
Efectos colaterales:

  1. Sofocos
  2. Sequedad vaginal
  3. Dolor musculoesquelético
  4. Cefalea
  5. Osteoporosis
  6. Colesterol alto

3. Fármacos análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) – (buserelina, goserelina, leuprolide y triptorelina).
Son superagonistas de la LHRH y se unen al receptor de esta hormona.
La hipófisis deja de ser sensible a la LHRH producida por el hipotálamo.
Por consiguiente, se produce una disminución de los niveles de LH.
Los efectos pueden percibirse aproximadamente al cabo de 4 semanas de tratamiento.
Se emplean únicamente antes de la menopausia.
La terapia hormonal dura por lo menos 5 años.

Cuando la terapia hormonal deja de ser eficaz, pueden realizarse tratamientos, como:

  1. Cambiar de medicamentos: en lugar de los inhibidores de la aromatasa se pueden emplear antiestrógenos como el fulvestrant.
  2. Iniciar un fármaco adicional, por ejemplo el everolimus, un inhibidor de diana de rapamicina en células de mamífero (o mTOR por sus siglas en inglés). Sin embargo, este medicamento afecta a muchos tejidos del cuerpo, por lo tanto, provoca varios efectos secundarios.
    Estudios científicos muestran que el empleo de este medicamento aumenta la esperanza de vida de los pacientes.

 

Terapia dirigida para el cáncer de mama HER2 positivo

Este tratamiento se realiza para los tumores en los que las células presentan una hiperexpresión del receptor HER2/neu.
Todas las células poseen algunos receptores HER2/neu para el factor de crecimiento epidérmico humano, pero en algunos casos, en la membrana de las células cancerosas hay pocos receptores.
Los fármacos de blanco molecular actúan sobre este receptor.
Existen 4 tipos de fármacos para el cáncer de seno HER2 positivo.

1. Trastuzumab
El anticuerpo monoclonal trastuzumab (Herceptin®) es una proteína que se une al receptor HER2 / neu en las células del cáncer de mama.
El anticuerpo se une sólo a las células cancerosas y tiene tres funciones:

  • Señala a las células del sistema inmunitario que deben atacar las cancerosas
  • Lleva las células cancerosas a su destrucción
  • Evita que los receptores se unan al factor de crecimiento que causaría un crecimiento incontrolado

La terapia ayuda a retardar el crecimiento de las células cancerosas y puede también estimular el sistema inmunitario para atacar las células cancerosas más eficazmente.

Según un estudio de Slamon DJ et al. (Division of Hematology and Oncology, UCLA School of Medicine, Los Angeles, USA)  – Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2 – la administración de trastuzumab debe ir acompañada de quimioterapia para obtener mejores resultados.
Además, el estudio muestra que combinar el empleo de trastuzumab con la quimioterapia:

  • Reduce el porcentaje de muertes de pacientes al cabo de un año, pasando de 33% a 22%
  • Aumenta la esperanza de vida que pasa de 20, 3 meses a 25, 1 meses

2. Sin embargo, con el pasar del tiempo, el paciente puede desarrollar una resistencia al trastuzumab.
Por lo tanto, el médico puede:

  • Cambiar la quimioterapia, reemplazando el taxol (Paclitaxel) con otro fármaco.
  • Recetar fármacos diferentes al trastuzumab, pero con el mismo objetivo, por ejemplo el lapatinib. Este medicamento es un inhibidor de la proteína tirosina cinasa, actúa sobre el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGF) y sobre el HER2.
    Después de la unión, impide las reacciones químicas que provocan la proliferación de las células.

3. Otro fármaco que se une al receptor HER2 / Neu es el Pertuzumab (Perjeta). El médico recomienda que se tome junto con el trastuzumab.
Se trata de un anticuerpo recombinante monoclonal humanizado perteneciente a los “inhibidores de la dimerización de HER2.
Se une al HER2, pero en otro punto, respecto al trastuzumab.
Estudios han demostrado que un tratamiento con una combinación de pertuzumab, trastuzumab y taxano es bastante eficaz.

4. La cuarta opción de tratamiento consiste en tomar trastuzumab con emtansina, una sustancia que une el trastuzumab a una toxina muy potente que no puede permanecer libre en la circulación sanguínea, debido a que es muy tóxica.
Al unirse con esta toxina, el trastuzumab desactiva esta sustancia y le permite actuar solo con blanco molecular.
El trastuzumab se une al receptor de HER.
La unión entre trastuzumab+emtansina entra en el citoplasma de la célula, que aún se encuentra intacto, y allí es capturado por los lisosomas. El pH ácido provoca la ruptura del enlace, liberando la toxina.
Cada molécula de trastuzumab se une a 4 moléculas de la toxina.

Aún existen dudas acerca de la necesidad del empleo de fármacos quimioterapéuticos cuando el tumor es HER2 positivo y es hormonoreactivo (las células tienen receptores estrogénicos y progesterónicos)

 

Radiografia, seno

Medicamentos contra la angiogénesis de los tumores

Los tumores necesitan nuevos vasos sanguíneos para crecer.
El proceso de crecimiento de los vasos sanguíneos se denomina angiogénesis.
Se han creado nuevos medicamentos para detener el crecimiento de los vasos sanguíneos y luchar contra ciertos tipos de cáncer, como el cáncer de mama.

Bevacizumab (Avastin) es un anticuerpo monoclonal dirigido contra las células que generan nuevos vasos sanguíneos.
Los resultados de los estudios más recientes indican que este fármaco ralentiza el crecimiento del tumor en algunos pacientes con metástasis.
Este fármaco bloquea los receptores del VEGF, pero los estudios científicos no han proporcionado buenos resultados.