Vertigo posicional paroxístico benigno

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es un trastorno caracterizado por episodios breves en los que se produce vértigo al mover la cabeza realizando ciertos movimientos.

 

Desarrollo (Fisiopatología)
Causas
Síntomas
Diagnóstico
Del canal posterior
Del canal lateral
Del canal anterior
Tratamiento
Ejercicios
¿Cuánto dura?

 

La VPPB es un problema del oído interno que afecta especialmente a las personas ancianas y a las mujeres mayores de 40 años.

Para comprender mejor este trastorno es necesario analizar las palabras que lo componen:

  • Vértigo es la sensación de que nuestro cuerpo está en movimiento o de que el entorno a nuestro alrededor se mueve, cuando en realidad los dos permanecen quietos. La persona afectada siente malestar y náuseas.
  • Posicional quiere decir que los síntomas se desencadenan cuando la cabeza se encuentra en posiciones específicas.
  • Paroxística significa que los síntomas son muy fuertes, reiterados y repentinos.
  • Benigna significa que el trastorno no se deriva de una causa grave y que es temporal.

 

Desarrollo del vértigo posicional paroxístico (anatomía patológica)

En el oído interno se encuentra el laberinto óseo en el que se sitúa el laberinto membranoso.
En el laberinto membranono hay 3 canales semicirculares:

  • Anterior o superior
  • Posterior
  • Horizontal o lateral

Estos canales incluyen células sensoriales (ciliadas) y endolinfa por lo que pueden detectar los movimientos de la cabeza.
El laberinto también está formano por dos órganos otolíticos:

  • Utrículo
  • Sáculo

Estos órgano detectan la aceleración linear, es decir, los movimientos anteroposteriores, además perciben la fuerza de gravedad.

Los otolitos (u otoconia) son cristales de carbonato de calcio que se encuentran en una cúpula de gelatina en la superficie de las células ciliadas del utrículo.
El vértigo posiscional paroxístico occure cuando los otolitos que vienen de la mácula utricular se introducen en uno de los canales semicirculares.
En condiciones normales, dentro de los canales semicirculares solo hay endolinfa.

Cuando los otolitos entran en el canal semicircular, estimulan demasiado a los cilios que se encuentran en la ampolla (una estructura del canal encargada de mandar los estímulos al nervio vestibular) de canal afectado, provocando vértigo.

Dependiendo de la posición de los otolitos, el vértigo paroxístico benigno puede estar definido como:

  • Cupolitiasis – cuando se adhieren a la cúpula
  • Canalolitiasis – cuando se encuentran flotando en el canal semicircular

Además, se produce nistagmo, un movimiento repetitivo e involuntario de los ojos.
La dirección del nistagmo depende de:

  • Excitación del nervio de la ampolla en el canal afectado
  • Conexiones con los músculos extraoculares

El tipo de nistagmo depende del canal semicircular afectado por la canalolitiasis.

No se conoce con exactitud la razón del desplazamiento de los otolitos.
Los cristales de calcio pueden romperse debido a traumatismos o a infecciones virales, aunque también suelen desplazarse sin necesidad de enfermedades o traumatismos.
La causa puede ser la degeneración de la matríz protéica y gelatinosa de la membrana otolítica debido al envejecimiento (Fife D, FitzGerald JE. Do patients with benign paroxysmal positional vertigo receive prompt treatment? Analysis of waiting times and human and financial costs associated with current practice. Int J Audiol. 2005).

El vértigo posicional paroxístico benigno puede afectar al canal semicircular:

  • Posterior
  • Horizontal
  • Antierior (raramente)
  • Dos o más canales contemporáneamente (poco común)

Debido a su posición, el canal semicircular posterior es el más afectado.
El canal anterior es el menos afectado (Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S, et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008).

 

Causas del vértigo posicional paroxístico benigno

Generalmente, la causa de la VPPB es desconocida (idiopática).
Como es más común en las mujeres de mediana edad, los científicos piensan que los cambios hormonales puedan influir en el desarrollo del trastorno.

Un estudio científico muestra que, la densidad de calcio en los huesos es menor en las mujeres y en los hombres que padecen vértigo posicional paroxístico idiopático, respecto a las personas que no sufren mareos (Jeong SH, Choi SH, Kim JY, Koo JW, Kim HJ, Kim JS. Osteopenia and osteoporosis in idiopathic benign positional vertigo. Neurology. 2009;72:1069–1076).
Estos resultados muestran que existe una conexión entre el metabolismo del calcio y la VPPB idiopática.

Síntomas del vértigo posicional paroxístico benigno

El síntoma principal es el vértigo (sensación de giro) causada por un movimiento de la cabeza.
El paciente suele sufrir de vértigo:

  • Al levantarse de la cama
  • Al moverse mientras duerme
  • Extendiendo la cabeza hacia atrás, como al mirar hacia arriba
  • Al inclinarse hacia adelante, por ejemplo para atarse los cordones del zapato

Por lo general, la descripción típica de los síntomas es:

“Cuando me levanto de la cama tengo una sensación repentina de vértigo, como si me estuviera cayendo, luego espero y al cabo de poco tiempo desaparece”

Otros pacientes añaden:

“Me he asustado y me he tumbado rápidamente en la cama, pero el vértigo ha empeorado. Luego me he quedado quieto y el síntoma ha desaparecido”

“Cada vez que me muevo en la cama siento mareos”

Sin embargo, los síntomas pueden variar dependiendo del paciente y pueden producirse:

  • Mareos no específicos
  • Inestabilidad postural
  • Náuseas (Giacomini PG, Alessandrini M, Magrini A. Long-term postural abnormalities in benign paroxysmal positional vertigo. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2002;64:237–241).

El vértigo es intermitente y depende de la posisición.
Los pacientes con VPPB no padecen vértigo severo mientras realizan las actividades diarias de pie durante el día, sino cuando se levantan de la cama al despertarse.

Vértigo posicional paroxístico benigno en ancianos

La forma juvenil se caracteriza por una sistematología considerable, pero en las personas ancianas es leve.
El paciente está atáxico (con problemas de coordinación) y al recostarse se siente mejor.
En las personas ancianas, este trastorno se manifiesta con inestabilidad, dificultad para bañarse, etc.

 

Diagnóstico del vértigo posicional paroxístico benigno

El médico al que hay que acudir es el otorrinolaringólogo.

Para realizar el diagnóstico, el médico examina el tipo de nistagmo del paciente ya que depende del canal semicircular en el que se encuentran los otolitos.

Existen unas maniobras de posicionamiento de la cabeza específicas para cada uno de los canales semicirculares.
El médico mueve la cabeza del paciente en una posición específica y observa el movimiento de los ojos.
Si la maniobra es negativa, realiza otras maniobras para examinar todos los canales semicirculares.

 

VPPB del canal semicircular posterior

Para esta forma de vértigo posicional, la maniobra de Dix-Hallpike es la más indicada.
Por medio de esta prueba, los residuos otolíticos que foltan libres en el canal posterior (canalolitiasis):

  1. Se alejan de la cúpula
  2. Estimulan el canal posterior induciendo el movimiento endolinfático ampulípeto (primera ley de Ewald)

La excitación del canal posterior activa los:

  1. Músculos oblicuos superiores del mismo lado
  2. Músculos rectos inferiores

Por consiguiente, se produce una desviación de los ojos hacia abajo y una torsión en hacia el oído no afectado.
En este caso, el nistagmo es horizontal rotatorio.
Por lo general, el nistagmo:

  • Se manifiesta después de unos segundos (retraso)
  • Desaparece al cabo de 1 minuto (generalmente dura 30 segundos)
  • Se dirige hacia la dirección opuesta respecto al oído afectado, cuando el paciente está sentado

El vértigo posicional paroxístico de la cúpula provoca un retraso menor del nistagmo y una mayor duración.
Repetir esta prueba varias veces reduce:

  1. Síntomas
  2. Nistagmo

Maniobra de Dix-Hallpike para el diagnóstico de la VPPB del canal semicircular posterior

Esta maniobra está considerada como la más importante para realizar el diagnóstico de la VPPB del canal semicircular posterior.
Sin embargo, existen contraindicaciones debido a que el paciente debe girar o extender el cuello y esto puede estirar o comprimir los nervios y las arterias en la región cervical:

  • Pacientes que se han sometido a una intervención quirúrgica del cuello
  • Irritación (por ejemplo por la compresión) de una raíz nerviosa cervical
  • Disección (separación de una capa de la pared ecterna) de las arterias vertebrales carótidas
  • Problemas de circulación en la región cervical (por ejemplo la estenosis coronaria)

Posición del paciente:

Sentado con la espalda derecha y las piernas estiradas sobre la camilla.
La cabeza inclinada a 45° hacia la dirección del oído afectado (girar la cabeza hacia ese lado desencadena el vértigo).

Realización de la prueba

Recostar al paciente en posición supina (acostado bocarriba) con la cabeza:

  • Inclinada a 45°
  • Extendida hacia atrás a 30°, el paciente debe colocar la cabeza por fuera del borde de la camilla, únicamente la nuca debe apoyarse sobre la camilla

Permanecer en esa posición durante un minuto, aproximadamente o hasta que el vértigo y el nistagmo desaparezcan.
El nistagmo comienza cuando el paciente se recuesta, se alcanza un pico máximo después de unos segundos.
Después de 20 a 40 segundos aproximadamente, el vértigo desaparece lenta y paulatinamente.

dix-hallpike

La prueba es positiva cuando provoca la desaparición del nistagmo y del vértigo.

Si el paciente no consigue llevar a cabo esta prueba, existe una variación en la que el paciente se encuentra tumbado de costado.
La posición inicial es la msma.
El paciente se recuesta rápidamente sobre el costado, con la cabeza inclinada a 45° en la dirección opuesta.

 

Vértigo posicional paroxistico del canal semicircular lateral

Para diagnosticar el vértigo posicional paroxístico benigno del canal semicircular lateral (horizontal) se realiza la maniobra de Pagnini-McClure o Roll test.

Posición inicial:

Paciente en posición supina con la cabeza derecha.

Realización de la prueba

Inclinar la cabeza a 90° hacia un lado.
Inclinar la cabeza a 90° hacia el otro lado.

roll test, vértigo, diagnóstico

Durante esta maniobra, el nistagmo horizontal puede dirigirse:

  • Hacia el suelo (nistagmo geotrópico)
  • Hacia el cielo (nistagmo ageotrópico)

En caso de canalolitiais en el canal semicircular lateral, el nistagmo aparece con un retrazo y una duración mayor respecto a los del nistagmo posterior.
Detectar el lado afectado es muy importante para elegir el tratamiento adecuado para el tipo de vértigo.
La segunda ley de Ewald dice que: girar la cabeza hacia el lado no afectado se produce un nistagmo que aparece al cabo de menos tiempo respecto al que tarda en aparecer al girar la cabeza hacia el lado afectado.

Detectar cuál es la oído afectado puede ser difícil debido a que las reacciones son bastante simétricas ente ambos oídos.
En este caso, otras pruebas pueden proporcionar indicaciones para deterinar cuál es el oído afectado.
En la VPPB del canal lateral, el nistagmo se puede inducir al:

  1. Cambiar de posición: de posición sentada a posición supina
  2. Doblando la cabeza hacia adelante mientras se está sentado

En el 80% de los casos de VPPB lateral, el nistagmo en posición sentada es en la dirección opuesta a la del nistagmo en posición acostada.
Por lo general, el nistagmo que se manifiesta en posición recostada se dirige hacia el lado afectado, mientras que en posición sentada el nistagmo se dirige hacia el lado contrario al del oído afectado.
Además, en caso de nistamo ageotrópico, el nistagmo horizontal puede desaparecer al inclinar la cabeza a 10-20° hacia el lado afectado (null point).

El nistagmo espontáneo (que se manifiesta sin ningún motivo) es raro y ocurre en el 70% de los casos de VPPB del canal lateral.
La causa puede ser la posición del canal semicircular lateral que está inclinado a 30° respecto al eje horizontal.
Por lo tanto, la fuerza de gravedad puede empujar los otolitos hacia el canal o hacia la cúpula, incluso cuando la persona está sentada.
Por esta razón, el nistagmo esontáneo desaparece al inclinar a 30° la cabeza hacia adelante.
En esta posición, el efecto de la fuerza de gravedad se anula ya que el canal horizontal se encuentra alineado con el eje horizontal.

 

Vértigo posicional paroxístico del canal semicircular anterior

El vértigo posicional paroxístico benigno del canal semicircular anterior ocurre raramente.
Existen varias características opuestas a la VPPB del canal posterior.

En la del canal anterior, la cabeza debe permanecer derecha y la maniobra de Dix-Hallpike en ambos lados puede provocar nistagmos que se dirigen hacia el suelo con una leve rotación hacia el lado del oído afectado (Brantberg K, Bergenius J. Treatment of anterior benign paroxysmal positional vertigo by canal plugging: a case report. Acta Otolaryngol. 2002;122:28–30).
Además, el nistagmo de torsión no es tan evidente como el del vértigo posicional paroxístico benigno del canal semicircular posterior.