Definición
La ascitis es una acumulación de líquido en la cavidad del peritoneo, es decir el espacio entre el peritoneo (la pared del abdomen) y los órganos abdominales.
El peritoneo produce un líquido que actúa como lubricante y permite que los órganos se deslicen entre sí. En algunos casos, se acumula demasiado líquido entre la capa interna y externa del peritoneo, dando lugar a la ascitis.
La ascitis producida por un cáncer se denomina ascitis maligna y afecta al 10% de las personas con ascitis.
La ascitis maligna aparece con mayor frecuencia en las personas con cáncer de pecho, colon, tracto gastrointestinal (estómago e intestino), ovarios, páncreas y útero.
Clasificación de la ascitis
- Ascitis biliar, se caracteriza por una acumulación de líquido con pigmentos biliares y bilis líquida
- Ascitis quilosa, suele presentar una acumulación de líquido linfático y lechoso, que se produce por una lesión traumática, inflamatoria o neoplásica de las vías linfáticas
- Ascitis hemorrágica, se produce cuando hay sangre dentro de la cavidad del peritoneo.
El líquido ascítico puede ser:
- Trasudado, si se origina por el aumento de presión en la vena porta debida a la cirrosis, en cuyo caso hay pocas proteínas en el fluido.
- Exudado, si procede de fenómenos inflamatorios que modifican la permeabilidad de la membrana celular, que deja salir una parte del líquido contenido en la sangre. En el exudado, la cantidad de proteínas como la albúmina es similar a la de la sangre, con una diferencia inferior a 1 mg/dl.
Causas de la ascitis
Las causas más comunes son:
- Cirrosis hepática
- Tumores malignos del tracto gastrointestinal (cáncer de estómago, colon, páncreas, carcinoma hepatocelular primario y cáncer metastásico del hígado)
- Carcinoma del ovario: el síndrome de Meigs es una complicación poco frecuente del cáncer de ovarios y produce una ascitis de tamaño desproporcionado respecto al cáncer y derrame pleural, a menudo unilateral
- Linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin.
- Carcinoma metastásico del interior de la cavidad abdominal (peritoneo)
- Insuficiencia cardíaca
- Síndrome nefrítico (raramente)
- Tuberculosis
- Pancreatitis
- Otras causas raras, entre las cuales se encuentra el hipotiroidismo
- Hiperestimulación ovárica tras la fecundación in vitro
Síntomas de la ascitis
Existe una diferencia entre los pacientes que desarrollan la ascitis a raíz de una cirrosis o una enfermedad hepática y los que la desarrollan tras una inflamación del peritoneo producida por el cáncer.
La enfermedad hepática suele ser indolora, mientras que los pacientes con cáncer pueden experimentar mucho dolor.
Los otros síntomas son parecidos.
La barriga se hincha debido a la acumulación de líquido, lo que puede complicar la actividad del diafragma (músculo plano que separa el tórax del abdomen) que ayuda en la respiración, produciendo falta de aire.
Mientras que un abdomen tenso y lleno de líquido es fácil de reconocer, al principio la cantidad de líquido ascítico puede ser reducida y difícil de detectar.
Cuando aumenta la cantidad de líquido, el paciente siente el abdomen lleno y pesado.
Ascitis por cirrosis hepática
La ascitis es la consecuencia más frecuente de los pacientes con cirrosis y, cuando se produce, la esperanza de vida se reduce.
La cirrosis es la causa de aproximadamente el 75% de los pacientes con ascitis, y cerca del 50% de los pacientes con cirrosis desarrolla ascitis durante un periodo de 10 años de revisiones.
La retención de líquidos (principalmente ascitis, pero también edema periférico y derrame pleural) es la complicación más frecuente de la enfermedad hepática durante la fase terminal.
La calidad de vida de los pacientes con ascitis y cirrosis empeora notablemente y va asociada a un pronóstico negativo. Las tasas de supervivencia a un año son del 85%, y a 5 años del 56%.
Sin embargo, los pacientes con una historia de cirrosis estable muy larga, que desencadenan ascitis a continuación, deben efectuar un control para un posible carcinoma hepatocelular.
Complicaciones y consecuencias de la ascitis
- En la cirrosis del hígado, no solo se acumula líquido en la cavidad abdominal, sino que puede producirse hinchazón en las piernas, formación de equimosis, distensión del pecho y confusión a raíz de una encefalopatía (alteración patológica del cerebro).
- Si la ascitis se produce por una insuficiencia cardíaca, las consecuencias pueden ser falta de aire e hinchazón de piernas (edema).
La falta de aire empeora al hacer actividad física y al estar tumbado (ortopnea).
Los pacientes con ascitis por insuficiencia cardíaca suelen despertarse de noche, con disnea paroxística nocturna. - Los pacientes con cáncer no solo experimentan dolor, pérdida de peso y cansancio, sino también distensión abdominal.
- Los que padecen peritonitis bacteriana espontánea (una infección del peritoneo) experimentan fiebre y dolor abdominal.
Diagnóstico de la ascitis
Para diagnosticar la ascitis, el médico puede analizar la zona abdominal y preguntar sobre posibles síntomas recientes.
Las siguientes pruebas pueden ayudar a diagnosticar la ascitis:
- Análisis de sangre, los valores útiles son: AST, ALT (transaminasas para evaluar el funcionamiento del hígado), el hemograma completo para ver si hay trastornos de la sangre, nitrógeno de urea en sangre y creatinina para evaluar la función renal, la glucemia en sangre y los electrolitos (potasio sérico, concentraciones séricas de sodio y cloro).
- Ecografía que permite conocer la cantidad de líquido en el abdomen y permite detectar un posible trombo en la vena porta. Además, ayuda a diagnosticar el síndrome de Budd-Chiari.
- La paracentesis (análisis y extracción del líquido del abdomen mediante una jeringa) puede realizarse tras haber detectado el líquido para conocer la causa (por ejemplo una infección, cáncer u otra enfermedad). Los valores más importantes de líquido ascítico se refiere a las proteínas (para descartar una cirrosis) y el conteo de glóbulos blancos para saber si el paciente tiene una infección.
Tratamiento para la ascitis
Monitorear al paciente
El tratamiento de la ascitis depende de la causa. En la mayoría de los pacientes, la causa principal es la cirrosis que provoca la hipertensión de la vena porta.
Si la hipertensión de la vena porta produce ascitis, por lo general el tratamiento más eficaz prevé fármacos diuréticos y la eliminación de sal en las comidas.
En cambio, la ascitis producida por la inflamación del peritoneo o por el cáncer no responde a los diuréticos y a los remedios como una alimentación sin sal.
Este tratamiento puede realizarse sin acudir al hospital.
No obstante, el ingreso hospitalario puede ser necesario en tres situaciones, es decir, para:
- Investigar sobre la causa de la enfermedad hepática
- Enseñarle al paciente cómo preparar una dieta pobre en sodio
- Revisar la concentración de queratina, ácido úrico y electrolitos en la sangre y en la orina.
En el hospital, es importante medir el peso corporal del paciente, la entrada y salida de los fluidos. Es necesario limitar el consumo de líquidos solo si la concentración de sodio en la sangre es inferior a 120 mmol/l.
Es importante determinar el equilibrio del sodio, que puede realizarse revisando la administración (dieta, fármacos con sodio y soluciones intravenosas) y la expulsión a través de la orina.
La falta de sodio es un signo de pérdida de peso.
Un objetivo razonable para un paciente sin edema periférico consiste en obtener una disminución de sodio que conlleva una pérdida de peso igual a 0,5 kg al día.
Fármacos para la ascitis
La mayoría de los pacientes con ascitis asociada a la cirrosis responden a los diuréticos y a la reducción de sodio en la dieta.
La combinación de espironolactona más furosemida es la más eficaz para disminuir la ascitis.
La dosis inicial es de 100 mg de espironolactona asociada a 40 gr de furosemida por la mañana.
Si a los dos o tres días no se produce una pérdida de peso o un aumento de expulsión de sodio a través de la orina, se recomienda aumentar la dosis de ambos fármacos.
Las dosis de los fármacos puede aumentar hasta 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida al día.
Solo el 10% de los pacientes no responde a este tratamiento (diuréticos más reducción de sodio en la dieta).
Los pacientes que responden a este tratamiento para la ascitis no necesitan hacer nada más mientras siga siendo eficaz.
Ascitis refractaria (resistente al tratamiento diurético)
Las opciones de tratamiento para la ascitis resistente al tratamiento a través de los fármacos son:
- Paracentesis terapéutica
La paracentesis de hasta 1 litro de líquido puede aliviar la dificultad en la respiración producida por la tensión debida a una ascitis grave. La extracción de volúmenes mayores y la paracentesis total (el mayor volumen producido es igual a 22,5 l) son objeto de discusión.
Algunos autores afirman que la sustitución de 10 g de albúmina -por vía intravenosa- por cada litro de líquido ascítico expulsado es necesaria para evitar una reducción del volumen del plasma, algunos trastornos de electrolitos y de queratina. - Trasplante de hígado
- Derivación portosistémica intrahepática transyugular, es un procedimiento médico que crea una conexión artificial entre la vena porta y la vena hepática.
Pronóstico para el paciente con ascitis
Los pacientes con cirrosis que desarrollan la ascitis tienen una tasa de mortalidad a 5 años del 50%; los que padecen ascitis refractaria tienen una tasa de supervivencia a 1 año inferior al 50%.
Para la mayoría de los pacientes con cirrosis, la paracentesis terapéutica y los cambios en la dieta, sin trasplante de hígado, pueden mejorar la calidad de la vida pero no mejoran la supervivencia a largo plazo de modo significativo.
La ascitis maligna empeora la enfermedad y produce un pronóstico negativo.
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