Infarto agudo de miocardio – fisiopatologia

El infarto de miocardio (también conocido como ataque de corazón o infarto miocárdico agudo), es una cardiopatía que se debe a la interrupción del flujo de sangre a una parte del corazón.

El infarto provoca:

  • Daños irreversible
  • Muerte de las células en aquella zona del corazón

Los ataques de corazón son una de las principales causas de muerte en los hombres y en las mujeres de todo el mundo.

Diferencia entre isquemia miocárdica e infarto agudo de miocardio

Isquemia miocárdica Infarto agudo de miocardio
Alteración localizada e irreversible Alteración localizada e irreversible
Sin necrosis del miocardio Signos de necrosis en el miocardio
Función mitocondrial intacta Función mitocondrial alterada
Disfunción ventricular reversible Disfunción ventricular irreversible

 

 

Fisiopatología del infarto agudo de miocardio

El infarto se produce cuando:

  • Se forma un trombo
  • Crece una placa ateromatosa (de colesterol), en este caso puede formarse un trombo

El tiempo en que tarda en desarrollarse una placa ateromatosa puede ser variable y puede tardar años o décadas.

La placa puede romperse provocando una lesión en el endotelio y esto puede provocar la formación de un trombo en esa misma placa.
Esto ocurre en caso de infarto de miocardio debido a que las coronarias están sometidas al desarrollo de una enfermedad aterosclerótica.

arteria sana, aterosclerosis
El aumento del tamaño de la placa puede estar causado por la formación de pequeños vasos sanguíneos que se originan en la túnica adventicia.
Esta neovascularización puede provocar la rotura de la placa (debido a la presión sanguínea, que es bastante alta en las arterias).

Sin embargo, en la autopsia no siempre se puede observar un trombo oclusivo en una de las arterias coronarias que llevan la sangre hacia la zona en donde se produce la isquemia.
Raramente, las arterias coronarias se muestran normales. En estos casos, los científicos creen que la causa pueda ser un vasoespasmo (contracción de la arteria, que reduce el espacio interna).

Circulación coronaria
Las arterias coronarias son los primeros vasos sanguíneos que se originan en la aorta y llevan la sangre al corazón.
En reposo, aproximadamente el 5% del gasto cardíaco (250 ml/min aprox.) llega a las coronarias.
Los principales vasos sanguíneo de la circulación coronaria son:

  1. Coronaria izquierda, que se divide en dos ramificaciones:
    • Coronaria anterior
    • Coronaria circunfleja
  2. Coronaria derecha

Estos vasos se dividen en arterias más pequeñas que irrigan el miocardio.

La enfermedad isquémica coronaria provoca el crecimiento de vasos paralelos (angiogénesis) que llevan la sangre al miocardio (circulación colateral).

La compresión extravascular durante el movimiento de sístole, altera considerablemente el flujo sanguíneo en las coronarias. Por lo tanto, la circulación coronaria se produce sobre todo durante el movimiento de diástole del corazón.

La cantidad de oxígeno extraía por los tejidos en la circulación coronaria es mayor (80%) respecto a la de otras arterias (60% como máximo).

Así como las otras arterias, las coronarias también pueden estar afectadas por:

  1. Arteriosclerosis
  2. Calcificaciones en las paredes musculares

Las placas ateromatosas reducen el calibre de las arterias, además, pueden provocar trombos (coágulos de sangre) que empeoran la situación.

Arteria coronaria Frecuencia (%)
Descendente anterior izquierda 40-50
Derecha 30-40
Circunfleja 15-20

 

Arterias coronarias más afectadas

Las ramificaciones más afectadas son las de la coronaria izquierda, especialmente:

  • La primera parte de la arteria circunfleja
  • El primer segmento, el segundo segmento y el segmento intermedio de la coronaria descendente anterior, que es el vaso más importante

La gravedad y la magnitud del daño en el miocardio debido a la obstrucción coronaria depende de:

  1. Región irrigada por los vasos sanguíneos afectados
  2. Porcentaje de la arteria que se encuentra obstruida
  3. Extensión de la circulación colateral
  4. Demanda de sangre por parte del miocardio

Por lo general, el aporte de oxígeno y de nutrientes necesarios para las células del corazón se ven afectados considerablemente si el área de la sección transversal de una coronaria está reducida de por lo menos 75%.

El infarto afecta principalmente al Ventrículo izquierdo, per el daño puede extenderse al ventrículo derecho o a la aurícula.

Aproximadamente la mitad de los pacientes que han padecido un infarto inferoposterior sufre de una disfunción (leve o grave) del ventrículo derecho, mientras que el 10-15% de estas personas presentan trastornos hemodinámicos (por ejemplo trastornos de la circulación o de coagulación de la sangre).
Todos los pacientes que han padecido un infarto inferoposterior pueden presentar una disfunción del ventrículo derecho que se manifiesta con:

  1. Presión yugular venosa elevada
  2. Hipotensión o choque

Por lo general, el infarto anterior está causado por una oclusión de una rama de la coronaria izquierda, sobre todo de la descendente anterior, mientras que los infartos inferoposteriorees se caracterizan por una oclusión de la coronaria derecha o de una arteria circunfleja izquierda dominante.

Aunque existen varias causas de infarto miocárdico, una de las principales es la oclusión parcial o total de las arterias coronarias.
Esto ocurre principalmente debido a la ruptura de una placa ateroesclerótica.

Si la cantidad de sangre que llega al corazón disminuye durante un período bastante largo, esto desencadena un proceso que se conoce como cascada isquémica. Este proceso causa la muerte de las células musculares cardíacas por hipoxia (falta de oxígeno).

El infarto repentino es más frecuente en las mujeres, mientras que los hombres pueden percibir síntomas de alarma incluso una semana antes.

 

Infarto agudo de miocardio en los jóvenes

El infarto de miocardio suele afectar a personas mayores de 40 años, pero también puede ocurrir en la edad juvenil.

Según un estudio de Kelly K Gajewski and J Philip Saul (Sudden cardiac death in children and adolescents), aproximadamente el 25% de los casos de infarto en niños y adolescentes ocurre durante las actividades deportivas y la mayoría de los jóvenes que padece muerte cardíaca repentina presentan alteraciones cardíacas, las más comunes son:

  1. Cardiomiopatía hipertrófica
  2. Alteraciones de las arterias coronarias

 

Tipos de infarto de miocardio

  1. Infarto anterior: la obstrucción se localiza en la arteria coronaria izquierda e influye negativamente en la circulación sanguínea hacia el ventrículo izquierdo (cavidad izquierda del corazón). Se considera el tipo más grave del infarto cardíaco y la zona afectada se encuentra en la parte anterior del músculo cardíaco.
  2. Infarto posterior o inferior: es menos grave con respecto al infarto anterior. La obstrucción está situada en una de las dos ramas de la arteria coronaria derecha. Afecta sobre todo al tejido muscular cardíaco en el lado posterior del ventrículo derecho.
  3. Infarto lateral: está causado por la oclusión se la arteria circunfleja y provoca un infarto en la parte posterior y lateral del ventrículo izquierdo.

infarto anterior, posterios, coronarias

Según la extensión del daño cardíaco

  1. Pacientes sin la subida del segmento ST persistente. Se abrevia con NSTEMI, la circulación sanguínea en el corazón se interrumpe temporalmente a causa de la obstrucción parcial de las arterias. El daño celular es mínimo. Este tipo de infarto no provoca una alteración del segmento ST en el electrocardiograma.
  2. Pacientes con persistente subida del segmento ST: se abrevia con STEMI, la obstrucción de la coronaria que está presente por un período de tiempo prolongado. Gran parte del músculo cardíaco muere por la falta de sustancias nutritivas y de oxígeno que transporta la sangre.

 

ECG, STEMI, NSTEMI

Según la gravedad del daño celular

  1. Infarto miocárdico masivo transmural es una forma grave de infarto. La necrosis de las células cardiacas afecta a las tres capas musculares del corazón: el endocardio (capa más interna), miocardio (capa intermedia) y epicardio (capa más externa).
    Puede provocar una rotura cardíaca completa o puede afectar a un músculo papilar provocando una insuficiencia de la válvula a la que está unido el músculo. También puede afectar a otras estructuras importantes como el nodo sinoauricular, en este caso las consecuencias son aún más graves.
    Por lo general, la extensión del infarto transmural puede variar entre 4 y 10 cm. Casi siempre, una capa del subendocardio no está afectada por la isquemia y suele quedar intacta debido a que está alimentada directamente por la sangre del ventrículo.
    La gran mayoría de los infartos transmurales afectan al ventrículo izquierdo (incluido el tabique interventricular).
  2. Infarto miocárdico masivo no-transmural: este tipo de infarto está caracterizado por la muerte de las células que se encuentran en la superficie interna del músculo cardíaco. Es menos grave del infarto transmural.
  3. Infarto subendocárdico, está caracterizado por un daño en el endocardio, es decir, en el endotelio que está implicado en la formación de trombos. Es menos grave respecto al infarto transmural. De hecho la condición del paciente no siempre es crítica, incluso en caso de aterosclerosis coronaria grave.
  4. Infarto miliar: está localizado en pequeñas zonas independientes.

isquemia subendocárdica, ecg, onda T

Además, puede haber otros dos tipos de infarto:

  1. infarto Q
  2. Infarto no Q

Éstos se clasifican según los resultados del electrocardiograma. El tipo con onda Q revela la obstrucción de la arteria coronaria per un período de tiempo más largo, se notan unas ondas Q profundas en el gráfico de la ECG.

infarto, ecg, onda Q, onda T
Por otra parte, el infarto no con onda Q significa que solo se encuentra afectada la parte subendocardíaca.
No hay una distinción marcada en el resultado de la ECG.