Protrusión discal
La protrusión discal consiste en la ruptura de las fibras internas del anillo fibroso y el consiguiente desplazamiento del núcleo dentro de estas grietas.
La totalidad del disco abandona su localización anatómica de manera regular y simétrica, provocando una restricción en el conducto y un aplanamiento de la parte anterior del saco dural.
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El ligamento longitudinal de la columna vertebral tiene muchas fibras nociceptivas del nervio sinuvertebral de Luschka.
El núcleo sobresale hacia la parte posterior del anillo fibroso y las fibras por las que pasa el nervio sinuvertebral de Lushka se estiran. En este caso, el ligamento común posterior no se ve afectado.
El paciente experimenta un dolor agudo y terrible, produciéndose además una contractura en el mismo lado.
La lesión de las fibras provoca la liberación de quinina y prostaglandina en la zona de la lesión. Se trata de moléculas que producen dolor al estimular los quimiorreceptores de las fibras C que transmiten la señal del dolor al cerebro.
¿Cuáles son los síntomas de la protrusión discal?
Las protrusiones se clasifican en función de la gravedad de la rotura del anillo fibroso. En la primera fase, las fibras más internas se rompen y el disco sobresale del anillo (es decir el perímetro externo) hasta llegar al espacio epidural anterior.
En estas condiciones, el paciente no manifiesta síntomas.
La protrusión discal empieza a producir síntomas y dolor a partir de la tercera fase, cuando el núcleo llega casi hasta la parte externa del anillo, que sobresale hasta el perímetro externo del cuerpo vertebral, sin someter a tensión el ligamento posterior.
La tercera fase de protrusión provoca lumbalgia y ciática de origen discal.
Durante el examen clínico, aproximadamente en el 75 % de los casos, el paciente se encuentra inclinado hacia el lado opuesto al del dolor, la grieta se hace más grande y el núcleo se desplaza llevando al ligamento posterior de la columna vertebral a una posición menos dolorosa.
>La postura antálgica provoca la expansión de la fractura anular y disminuye la presión sobre los nociceptores (receptores del dolor).
En el 25 % de los casos, los pacientes se inclinan hacia el lado que provoca el dolor. El apoyo permite que la fractura se haga más ancha y, por consiguiente, disminuya la presión del disco.
El movimiento de flexión o extensión produce dolor por la contracción de los músculos paravertebrales, mientras que la inclinación hacia un lado y la rotación son sintomáticas hacia el lado opuesto de la postura antálgica.
Abombamiento discal
El abombamiento discal se produce cuando el núcleo pulposo (parte interna) se deshidrata. De esta forma, el espesor del disco se reduce y el anillo fibroso que rodea al núcleo se expande hacia el exterior, como cuando se aprieta un bocadillo de mermelada.
Se trata de un trastorno que produce dolor agudo y terrible, como si nos acuchillaran. Sin embargo, en esta fase los síntomas solo afectan a la región lumbar y no hay síntomas neurológicos.
El dolor puede afectar al paciente durante algunas semanas y extenderse a la articulación sacroilíaca, al glúteo y a la parte superior y posterior del muslo.
El cuerpo humano reacciona a través de la fagocitosis o la absorción de las fibras rotas del disco anular.
Los más afectados son los jóvenes y los adultos.
Los síntomas se perciben sobre todo por la mañana al despertarse, levantarse de la cama, ponerse de rodillas o ir al baño. En cambio, a lo largo del día no se presenta ningún problema y es posible practicar actividades deportivas.
Por la noche, la absorción de agua por parte del disco hace que su volumen aumente. Al ponerse de pie, la gravedad hace que aumente la presión hidrostática que empuja al núcleo hacia el exterior, pasando por las grietas que se han creado, lo que produce dolor por la mañana.
Rotura discal
Puede producirse una rotura de las fibras más internas del anillo fibroso a raíz de un traumatismo o un movimiento exagerado, lo que desencadena una respuesta autoinmune del cuerpo.
En cuanto a los signos clínicos, el paciente percibe dolor lumbar y eventualmente en la extremidad inferior, que se vuelve más intenso al moverse.
También se manifiestan contracturas musculares. Si los síntomas no son neurológicos, los resultados de la prueba para el nervio ciático y femoral serán negativos.
La radiografía y el TAC no muestran la lesión.
Anatomía del disco
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El disco intervertebral es una estructura compuesta por cartílagos y localizada entre dos vértebras. Es una parte muy importante de la columna y forma la articulación entre dos vértebras.
El tamaño cambia según la parte de la columna en la que se encuentra: los lumbares son más altos que los cervicales.
En la región lumbar, la proporción entre cuerpo vertebral y altura del disco es mayor que la de la región cervical y dorsal.
Los discos cervicales y lumbares son más anchos en la parte anterior que en la posterior, se adaptan perfectamente al hueso y resultan complementarios porque la vértebra es bicóncava y el disco es biconvexo.
La parte interna se denomina núcleo pulposo porque está muy hidratado y se encuentra en la parte central. En cambio, la capa externa se conoce como anillo fibroso por el hecho de que su aspecto se parece al de los tendones. Si el disco está sano e hidratado es más sólido que el hueso que lo rodea.
La vértebra está compuesta por el cuerpo y las apófisis espinosas y transversas. Estas últimas no reciben el peso del cuerpo, sino que protegen las estructuras nerviosas y limitan la rotación. Asimismo, favorecen el movimiento de flexión y extensión.
La función del disco es:
- Soportar y transferir el peso del cuerpo a la vértebra inferior.
- Hacer posibles los movimientos de la zona lumbosacra de la espalda.
- Mantener las vértebras unidas entre sí.
El núcleo pulposo está compuesto por 2/3 proteínas que se unen a disacáridos de residuos de ácido hialurónico y forman una estructura capaz de absorber una cantidad de agua igual a 400-500 veces su peso.
Este rasgo hace que el disco actúe como una esponja. La presencia de líquido en el disco hace que el peso corporal se distribuya en toda la superficie inferior del disco. Si la columna vertebral se encuentra doblada hacia delante, el líquido se desplaza hacia la parte posterior del disco, incrementándose la presión interna y la capacidad de apoyo. En caso contrario, todo el peso acabaría en la parte anterior.
El núcleo tiene una consistencia similar a la gelatina o al dentífrico, no está vascularizado y, por lo tanto, la nutrición se realiza por ósmosis de las estructuras fuera del anillo fibroso.
Además de proteínas, el núcleo pulposo se compone de colágeno y, en medida menor, de elastina.
La presión del núcleo pulposo es muy elevada, porque tiene que empujar constantemente hacia el exterior las fibras del anillo que lo rodea. De esta manera, se evita que el anillo fibroso quede comprimido en la parte interna.
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El anillo fibroso está compuesto por 20 capas de colágeno denominadas láminas que permanecen unidas gracias a los enlaces químicos entre las proteínas.
Cada lámina tiene sus fibras orientadas de forma opuesta a las láminas adyacentes. Gracias a esta estructura, el anillo fibroso dispone de una resistencia muy elevada para cualquier movimiento de las vértebras, aunque puede sufrir de la presencia de grietas o hendiduras internas. Las capas más externas rodean el disco y se unen a los cuerpos vertebrales que están por arriba y por abajo. Éstas poseen una gran resistencia al peso, sobre todo el que procede desde arriba.
El anillo fibroso se compone de 2/3 de agua, proteínas, colágeno y elastina.
El cartílago vertebral recubre la parte superior e inferior de cada vértebra y tiene un espesor de casi 3 milímetros. Es una capa que une el hueso al disco, cuya función es favorecer el deslizamiento entre las dos estructuras y alimentar el anillo y el núcleo pulposo.
La parte más externa del disco no está en contacto con el cartílago sino con la vértebra, donde se unen las fibras discales que más se extienden, mientras que las capas internas desempeñan el papel de cápsula del núcleo pulposo.
El cartílago vertebral en su parte superficial está compuesto por fibrocartílago, mientras que la capa más interna es cartílago hialino.
El nervio sinuvertebral de Luschka es un nervio mixto compuesto por una parte sensitiva y otra autónoma. Empieza en la raíz anterior de la médula y pasa entre la parte posterior del cuerpo vertebral y la duramadre.
Su característica más importante es que puede transmitir la sensación de dolor desde:
- El tercio exterior y posterior del disco intervertebral
- El ligamento común vertebral posterior
- La parte posterior del cuerpo vertebral
- Las arterias del agujero vertebral y de la médula
- El ligamento interespinoso
- La superficie de las articulaciones
- Los músculos más internos
La componente ortosimpática del nervio sinuvertebral de Luschka controla los movimientos de los vasos sanguíneos (vasoconstricción y vasodilatación).
Metabolismo discal
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El disco se nutre gracias a la extensión por los capilares del esponjoso subcondral de la vértebra situada por encima. Desde ahí, los nutrientes se desplazan hacia el cartílago para alimentar el núcleo y el anillo.
La expulsión de los desechos tras el catabolismo y la absorción de sustancias necesarias tales como oxígeno y sustancias energéticas, dependen mucho de la hidratación nocturna del disco. Por la noche, el disco logra absorber más agua aprovechando la falta de gravedad.
La degeneración del disco tiene mucho que ver con la hipotonía muscular del abdomen y la región dorsal y lumbar.
La degeneración del disco intervertebral no suele producir síntomas en la mayoría de los pacientes afectados. Sin embargo, un pequeño porcentaje de los afectados sufre dolor lumbar crónico.
Este trastorno suele ir acompañado de artrosis vertebral (espondiloartrosis) o estenosis lumbar.
En la resonancia magnética, se puede observar si el tejido está bien hidratado cuando el espacio entre una vértebra y otra es negro en la parte externa y blanco o gris en la parte interna. En cambio, en caso de deshidratación la IRM solo mostrará una línea negra.
Las causas del envejecimiento discal son:
- De origen idiopático, con una disminución del número de los vasos sanguíneos que se encuentran en el cartílago, lo que reduce el número de moléculas que se unen a las proteínas del disco para absorber agua.
El resultado es una menor presión sobre el núcleo pulposo, que no logra distribuir el peso corporal de manera correcta. Por otra parte, el peso ejerce presión sobre el anillo fibroso, que no desempeña esta función. - Degradación química del colágeno del anillo fibroso externo.
- Lesión del cartílago vertebral o de las fibras del anillo fibroso. Si la hidratación es suficiente, las fibras externas del disco son convexas hacia el exterior. Por tanto, la parte central sobresale hacia el exterior. Por el contrario, en caso de deshidratación se produce una deformación del disco que tiende a colapsar hacia el interior. La primera fractura se produce en el cartílago y sucesivamente pueden romperse las fibras del anillo fibroso.
- El nódulo de Schmorl es una hernia del núcleo pulposo que pasa por debajo del cartílago y llega al hueso, provocando una pérdida de espesor del disco. Las causas pueden ser una caída sobre el hueso sacro o el coxis, el levantamiento de objetos demasiado pesados, etc.
- De origen genético, por lo que las personas que tengan padres afectados por este trastorno puede que desarrollen un envejecimiento de la estructura interna del disco.
- El tipo de empleo, ya que algunos trabajos favorecen esta enfermedad.
- El tabaco daña los capilares que pasan por el cartílago y la cantidad de oxígeno y nutrientes recibida es menor.
Biomecánica vertebral
En caso de presión desde arriba sobre el disco, el peso ejerce presión hacia el cartílago vertebral y la parte externa del anillo fibroso que puede generar un nódulo de Schmorl.
Si se produce una degeneración discal, el peso del cuerpo solo pasa a la vértebra inferior a través del anillo fibroso. Puede que el núcleo no sea capaz de soportar ningún tipo de peso.
Al inclinarse hacia delante, la parte anterior del disco tiene que comprimirse y moverse hacia delante, el núcleo se ve empujado hacia atrás y se produce una distensión de las fibras posteriores del anillo fibroso, debido al estiramiento al que están sometidas.
En cuanto a la región lumbar, los movimientos más amplios son la flexión y la inclinación lateral. La vértebra más flexible y la que más se mueve es la L3.
Es importante prestar atención a las posturas que se adoptan a lo largo del día, porque la presión discal aumenta al inclinarse hacia adelante y crece aún más si lo hacemos con un peso en las manos.
Para aliviar la columna vertebral en posición sentada, se debe adoptar una postura correcta con la lordosis lumbar fisiológica y apoyar los codos en los brazos para descargar el peso de la parte superior del cuerpo.
Los movimientos que hacen que aumente la compresión del disco, más o menos de igual manera, son la flexión hacia delante y la flexión lateral.
Los movimientos de las vértebras suelen estar asociados entre sí, aunque la situación cambia en función de la postura de la columna vertebral, si se adopta una postura neutra o si se produce una flexión (hacia adelante) o extensión (hacia atrás).
En condiciones normales, es decir con la espalda recta, si una vértebra rota hacia un lado deberá producir una inclinación hacia el otro lado (rotación hacia la derecha e inclinación hacia la izquierda).
En caso de flexión o extensión de la columna vertebral, la situación es la opuesta: si la vértebra rota hacia la izquierda, se producirá una inclinación hacia el mismo lado (leyes de Fryette).
Lesiones discales
Aproximadamente el 80 % de los pacientes sin dolor de espalda que tiene al menos una protrusión discal en la región lumbar son falsos positivos.
Solo el 40 % de los pacientes con lumbalgia crónica o dolor irradiato hacia la extremidad inferior tiene una protrusión posterior del disco intervertebral.
Un esfuerzo durante una flexión o un traumatismo, como por ejemplo una caída desde un lugar elevado, producen lesiones en el cartílago y sucesivamente el estiramiento y fractura de las fibras del anillo fibroso.
Cuando la rotura del anillo fibroso se extiende desde el núcleo pulposo hasta la parte externa del disco, el cuerpo reacciona provocando una inflamación que incrementa el dolor.
Un ataque de lumbalgia aguda o una contracción de los músculos paravertebrales pueden deberse a la entrada de líquido inflamatorio en el núcleo pulposo. Esto produce una irritación de las fibras periféricas del disco y se manifiesta el clásico dolor de disco.
El edema no produce los síntomas clásicos de la protrusión: pérdida de sensibilidad, fuerza y reflejos, dolor en la pierna y hormigueo en el pie.
Según la clasificación de Dallas, si el estiramiento de disco es de primer grado se produce una lesión que afecta a la primera capa de fibras del anillo. Si el estiramiento es mayor puede llegar hasta el 6º grado, donde la sustancia del núcleo pulposo se desplaza fuera del anillo fibroso.
¿Qué hacer? Tratamiento para la protrusión discal y lesión en el núcleo pulposo
Remedios naturales
La fisioterapia puede ser útil para reducir la presión que ejerce el disco sobre el nervio y la inflamación, sobre todo el método McKenzie.
La osteopatía es un tratamiento manual que permite desbloquear las articulaciones, relajar las contracturas y reducir la compresión nerviosa.
Entre los deportes que se pueden practicar se encuentran la natación e ir en bicicleta en llano. Por el contrario, no se debe correr.
Tratamiento farmacológico
En caso de abombamiento, el tratamiento más adecuado es la prevención, por lo que son suficientes los ejercicios de gimnasia postural.
La protrusión discal puede provocar una ciática aguda o una molestia lumbar leve.
En caso de dolor de espalda y piernas, reducción del movimiento, hormigueo y pérdida de sensibilidad, el médico puede proponer varios tratamientos.
El tratamiento farmacológico incluye cortisona por vía oral, inyecciones de antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares (por ejemplo Voltaren y Muscoril), ozonoterapia o inyecciones de cortisona.
Si el tratamiento conservador no es suficiente, el médico puede recomendar una intervención quirúrgica.
¿Cuánto dura el dolor? Pronóstico para la protrusión discal
La inflamación aguda tarda 2-3 días en desaparecer. Si el dolor sigue, hay que adoptar un tratamiento más adecuado.
En la mayoría de los casos, el dolor de la protrusión lumbar tarda casi un mes en desaparecer. En cambio, en caso de protrusión cervical, el paciente puede recuperarse antes.
Si los síntomas duran entre 3 y 6 meses, puede que el médico recomiende la cirugía.
