Embolia pulmonar: diagnóstico y tratamiento

Diagnóstico de embolia pulmonar

No es fácil diagnosticar la embolia pulmonar porque los síntomas son genéricos.
La primera cosa que el médico tiene que hacer es el examen físico, luego recetará algunos exámenes.

Exámenes de laboratorio

1. Los exámenes de sangre pueden ayudar a entender si una persona está predispuesta a enfermedades como la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar, sin embargo este examen no detecta los coágulos.
   El dato más importante que hay que evaluar en los análisis de sangre es el Dímero D, es decir un producto de degradación de la fibrina.
   Cuando se forma un coágulo de sangre, el plasminógeno rompe la estructura de fibrina y luego produce el Dímero D.
   En el 90% de los casos de embolia pulmonar, el dímero D resulta ser > 500 ng / ml.
   Si es normal, indica con seguridad que no se trata de una trombosis venosa profunda, pero si es positivo no indica necesariamente lo contrario.
   Troponina: es muy sensible y específica para las enfermedades del miocardio (infarto de miocardio agudo, insuficiencia cardíaca, pericarditis aguda, miocarditis, cardiopatía hipertensiva). Los valores altos de troponina también pueden estar asociados a la embolia pulmonar causada por anomalías del ventrículo derecho.
2. La gasometría arterial (GA) es un examen para evaluar la presión parcial de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre. No es suficiente para diagnosticar esta enfermedad ya que hay otros problemas que pueden alterar estos valores.
   En la mayoría de los casos, los pacientes con embolia pulmonar también tienen hipocapnia (baja concentración de CO2 en la sangre).

Exámenes instrumentales por imágenes

1) La radiografía (rx de tórax) no detecta el coágulo, sino que permite excluir otras enfermedades como la neumonía, neumotórax, edema pulmonar y cáncer de pulmón.

2) Angiografía, para este examen se utiliza un agente de contraste que permite ver directamente el coágulo y excluir otras enfermedades pulmonares, por ejemplo el derrame pleural. En la mayoría de los pacientes, hay coágulos múltiples.

3) Angiografía pulmonar: hasta 2003 se consideraba el Gold Standard en el diagnóstico de embolia pulmonar, de hecho es el método más sensible y específico (la incidencia de falsos negativos es sólo del 1%). El médico inyecta un medio de contraste y logra ver si hay una obstrucción completa de un vaso o un defecto de llenado de los vasos. Además, hay signos indirectos tales como una desaceleración o una disminución del flujo y el retraso del flujo venoso. Una ventaja importante es la posibilidad de realizar un tratamiento fibrinolítico local a través del catéter angiográfico. Sin embargo, es un examen invasivo en el que el catéter pasa por las válvulas del corazón.
Las principales complicaciones son arritmias, perforación cardíaca, insuficiencia renal aguda y respiratoria. Hoy en día, la TAC espiral es una excelente alternativa.

4) Angio-TC torácica: la técnica espiral permite un escaneo continuo y rápido de todo un órgano. Tiene una sensibilidad del 95,5% y una especificidad del 97,6%. Se ha convertido en el examen de segundo nivel más ampliamente utilizado. Si el examen es negativo excluye la posibilidad de embolias significativas en los siguientes 6 meses, por lo tanto se evita el tratamiento anticoagulante. Algunas ventajas son:

• Rapidez de ejecución
• Permite excluir el infarto
• Es menos invasiva y provoca menos complicaciones que la angiografía pulmonar

En la TAC (imagen aquí abajo), en los vasos sanguíneos de color blanco se observan:

• Manchas grises, si la arteria está parcialmente obstruida
• Manchas negras, si la arteria está completamente bloqueada

© Massimo Defilippo

5) RMN pulmonar: se utiliza en casos muy específicos (por ejemplo, frente a contraindicaciones absolutas a la TC espiral).

6) El EcoDoppler Color se utiliza para revisar el flujo sanguíneo en las venas de las piernas e identificar los coágulos en los pulmones.

7) El electrocardiograma (ECG) es útil en caso de embolia pulmonar porque puede mostrar una hipertrofia del ventrículo derecho.
En el 70% de los casos es anormal, pero no es específico para la embolia, por lo tanto, es fundamental comparar los resultados con lo de un examen realizado anteriormente. Se puede tener:

• Taquicardia sinusal
• Anomalías del ritmo cardíaco (extrasístole, fibrilación auricular)
• Signos de sobrecarga ventricular derecha

8) Ecocardiograma: si hay una sospecha de embolia pulmonar el paciente debe realizar un ecocardiograma de emergencia. Este método ha mostrado una sensibilidad del 87% y una especificidad del 100%.
El examen puede resaltar:

1. Signos directos de embolia pulmonar, como la visualización del coágulo
2. Señales indirectas como:
   1. Dilatación de la arteria pulmonar
   2. Aumento de diámetro de atrio (AD) y ventrículo (VD) derechos
   3. Hipertrofia del ventrículo derecho en los pacientes con tromboembolia crónica
   4. Desviación a la izquierda del septo interatrial (SI) e interventricular
   5. Hipertensión pulmonar
   6. Insuficiencia tricuspídea

© Massimo Defilippo

El ecocardiograma permite excluir otras enfermedades graves que requieren un proceso terapéutico diferente:

1. Disección aórtica
2. Ruptura del septo interventricular
3. Infarto de miocardio derecho
4. Tamponamiento cardíaco (acumulación de líquido en el pericardio)

© Massimo Defilippo

9) Gammagrafía pulmonar, está indicada:

• Si los exámenes de primer nivel, como la RX de tórax, no son concluyentes
• Si no se puede realizar la angio-TAC (por ejemplo, en caso de insuficiencia renal crónica, edad muy avanzada)
• Para monitorear la evolución de la enfermedad.

Puede ser fundamental si la radiografía de tórax no muestra otros problemas, puede detectar áreas «frías», es decir, con pocas o ninguna perfusión;
Analizando los datos del estudio PISA-PED (Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis), combinar una evaluación clínica detallada con RX de tórax y gammagrafía pulmonar permite llegar a un diagnóstico con alta sensibilidad (92%) y especificidad (87%).

Diagnóstico diferencial
El médico debe excluir:

• Infarto de miocardio
• Choque cardiogénico por infarto de ventrículo izquierdo
• Otras causas de insuficiencia ventricular derecha (por ejemplo el taponamiento cardíaco, infarto de miocardio ventricular derecho)
• Aneurisma disecante de aorta
• Pericarditis aguda
• Neumotórax
• Neumonía
• Pleuritis

Tratamiento para la embolia pulmonar

Los objetivos terapéuticos son:

• Bloquear el crecimiento del trombo → tratamiento anticoagulante
• Acelerar la trombolisis → tratamiento fibrinolítico
• Prevenir las recurrencias → tratamiento anticoagulante a largo plazo

Tratamiento farmacológico
Los fármacos anticoagulantes no disuelven los coágulos ya existentes, sino que impiden el aumento del tamaño.

Los medicamentos más utilizados son:

• Heparina: se administra por vía intravenosa o subcutánea. La actividad se monitoriza con el TTPa (tiempo de tromboplastina parcial activado).
• Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): inactivan el factor Xa, influyen poco el TTPa; se inyectan por vía subcutánea y los efectos tienen una duración más larga que la heparina.
  Contraindicaciones absolutas: hemorragia, neurocirugía reciente.
  Contraindicaciones relativas: hipertensión arterial grave, retinopatía proliferativa diabética, sangrado gastrointestinal reciente, traumatismo craneal, plaquetas <100.000 / mm3.
• Warfarina y acenocumarol: se toman por vía oral. Inhiben la conversión de la vitamina K en la forma activa y por lo tanto reducen los factores que dependen de la vitamina K (II, VII, IX, X).
  El efecto ocurre después de 4-5 días y puede ser contrarrestado por la administración de plasma fresco congelado o vitamina K.
  El tratamiento anticoagulante oral debe comenzar junto con la heparina y continuar durante al menos 48 horas, preferiblemente durante 4-5 días y en cualquier caso hasta alcanzar los valores de INR (international normalized ratio) terapéuticos con seguimiento diario.
  La warfarina es peligrosa durante el embarazo, por lo tanto las mujeres embarazadas sólo pueden tomar la heparina.

Las personas que suspenden el tratamiento con heparina antes de tiempo tienen más probabilidades de sufrir una recidiva y de desarrollar hipertensión pulmonar secundaria debido a las embolias pulmonares recurrentes.
Por lo tanto, en caso de embolia pulmonar hemodinámicamente estable, se realiza el siguiente procedimiento:

• Inyecciones de HNF (heparina no fraccionada) de 5000 UI
• Clexane (enoxaparina sódica) 100 UI/kg (0.1ml/10kg) cada 12 horas o 150 UI/kg una vez al día
• Tomar junto con Aldocumar  (warfarina), 1 tableta al día
• Continuar tomando la HBPM (heparina de bajo peso molecular) por lo menos durante  días
• Suspender el tratamiento con HBPM en caso de que el INR > 2 durante dos días seguidos

Trombolíticos
El tratamiento con trombolíticos se realiza en caso de:

• Tromboembolia pulmonar masiva o submasiva
• Tromboembolia pulmonar aguda con manifestaciones de choque, es decir de enfermedad hemodinámicamente inestable, confirmada a través del electrocardiograma
• Pacientes con enfermedades pulmonares o cardíacas crónicas

Estreptoquinasa, uroquinasa y activador plasminógeno tisular recombinante (r-TPA): son medicamentos tromboselectivos que provocan la degradación generalizada de la fibrina.

Oxígenoterapia. Para la hipoventilación y la retención de dióxido de carbono se puede realizar este tratamiento a base de oxígeno.

Objetivos de la ventilación mecánica:

1. Mejorar el intercambio de los gases: disminuir PaCO2 (presión de dióxido de carbono en la sangre) y aumentar PaO2 (presión de oxígeno en la sangre)
2. Mejorar el patrón respiratorio: aumenta la ventilación y disminuye la frecuencia respiratoria
3. Reducir el trabajo de los músculos respiratorios

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Tratamiento de emergencia de la embolia pulmonar

El paciente debe ser hospitalizado inmediatamente.

Fármacos trombolíticos o fibrinolíticos
Los médicos recurren al tratamiento trombolítico para disolver el coágulo. Los trombolíticos son fármacos utilizados para disolver los trombos (coágulos sanguíneos) sólo en situaciones de emergencia.
Estos medicamentos pueden causar sangrado repentino en otras áreas del cuerpo.
Estos medicamentos no se administran a las mujeres embarazadas.
El riesgo de sangrado es superior con respecto a los demás individuos.

Reducción o eliminación del coágulo con el catéter
El médico puede eliminar el coágulo con la ayuda de un catéter.
El catéter es un pequeño tubo flexible insertado en la parte superior del muslo (ingle) o en el brazo.
A través de una vena, se accede al torrente sanguíneo para el tratamiento del coágulo en el pulmón.

El médico puede:

• Extirpar el coágulo
• Inyectar directamente el medicamento trombolítico

Cirugía
La cirugía para eliminar el coágulo se llama embolectomía.
El cirujano:

• Practica una toracotomía (incisión en el pecho)
• Llega al coágulo de sangre
• Interrumpe temporalmente el flujo sanguíneo en el tracto antes y después del coágulo
• Corta el vaso sanguíneo, elimina el coágulo y repara el vaso

Raramente, se elige el tratamiento quirúrgico, depende del cuadro clínico.

Embolia pulmonar durante el embarazo

La embolia pulmonar es una de las causas de muerte en las mujeres embarazadas.
El riesgo de formación de coágulos en los pulmones aumenta durante el embarazo.
Esto se debe a que durante el embarazo hay factores de riesgo importantes, incluyendo:

• El flujo venoso de las piernas se ralentiza y esto provoca un mayor riesgo de formación de los coágulos
• Permanecer en reposo
• Reducción de la movilidad
• Las hormonas del embarazo aumentan el riesgo de hipercoagulabilidad y la probabilidad de formación de coágulos.

Las mujeres que sufren de trombosis venosa profunda tienen un mayor riesgo de estar sujetas a la embolia pulmonar.

La embolia pulmonar debe ser diagnosticada lo ante posible porque amenaza la vida:

• De la madre
• Del feto

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Formación de coágulos en el postoperatorio

Después de cualquier procedimiento quirúrgico se corre el riesgo de desarrollar algunas complicaciones.
Las complicaciones son más comunes después de una cirugía ortopédica como:

• Prótesis de rodilla
• Prótesis de cadera
• Cirugías en las articulaciones o post fracturas

Las cirugías pélvicas también causan un riesgo de formación de coágulos sanguíneos, como las cirugías:

• Ginecológicas
• Urológicas

La mayoría de estos problemas surgen:

• En las primeras 2 semanas
• Hasta 12 semanas después de la cirugía

Algunos sujetos pueden mostrar los primeros síntomas durante el procedimiento quirúrgico o unas horas después.
Las personas mayores de 40 años tienen un alto riesgo de formación de coágulos en el postoperatorio.

Prevención de la embolia pulmonar

En la fase de recuperación después de una cirugía, el médico prescribe anticoagulantes hasta que el paciente camine poniendo el peso en ambas piernas.
La actividad física después de la cirugía previene la formación de coágulos sanguíneos.
Los viajes prolongados en avión contribuyen a desarrollar la trombosis venosa profunda: se recomienda a los pacientes que se abstengan después de la cirugía.

¿Cuánto dura? ¿Cuándo se recupera el paciente? Pronóstico del paciente con embolia pulmonar

Si el paciente llega al hospital, el porcentaje de supervivencia es alrededor del 90%.
En caso de embolia pulmonar masiva, el pronóstico es desfavorable porque a menudo el individuo muere en poco tiempo.
Después del diagnóstico, hay que realizar el tratamiento farmacológico durante al menos seis meses para evitar una recurrencia.

• Embolia pulmonar: clasificación y síntomas
• Hipertensión arterial pulmonar – diagnóstico y tratamiento
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