Fractura de pelvis

¿Qué es la fractura de la pelvis?

La fractura de la pelvis es un accidente especialmente grave, porque puede causar la muerte del paciente, de hecho en la mayoría de los casos el traumatismo provoca lesiones también en otras partes del cuerpo, en particular el sistema nervioso y los órganos internos.

En general, las fracturas de la pelvis se deben a accidentes de coche, en menor medida a caídas o a aplastamiento.

pelvis, hueso coxal, isquion, pubis

© Massimo Defilippo

Alrededor del 3% de las fracturas del cuerpo ocurren en la pelvis, la incidencia aumenta hasta el 25% en los pacientes que padecen de muchos traumatismos.

Este traumatismo afecta sobre todo a los jóvenes y a los adultos que tienen menos de 50 años, rara vez afecta a las personas mayores, este dato es esencial para analizar las consecuencias sociales y económicas.

La mortalidad a raíz de una fractura de la pelvis es bastante alta, además los pacientes que sobreviven pueden recuperarse solo de manera parcial, en el 20/30% de los casos se aprecia una discapacidad parcial.

Hay distintas consecuencias debidas a una fractura de la pelvis, tales como:

  • Dolor,
  • Incontinencia urinaria,
  • Trastornos sexuales, tales como la impotencia,
  • Trastornos neurológicos (parestesias, hormigueo, pérdida de reflejos, etc.).

Para tratar de la manera mejor a los pacientes que padecieron de esta fractura es necesario un trabajo de equipo y una colaboración entre:

  • Cirujano,
  • Radiólogo,
  • Ortopedista,
  • Urólogo,
  • Neurocirujano,
  • Internista.

Esto porque en general el traumatismo afecta a más zonas del cuerpo.

La muerte por fractura de la pelvis puede deberse a:

  • Choque hipovolémico (pérdida de sangre),
  • Lesiones del sistema nervioso central,
  • Sepsis (infección sistémica) y fiebre alta.

La fractura de la pelvis afecta más a los hombres que a las mujeres porque suelen padecer de traumatismos con más frecuencia.

 

¿Qué es la pelvis?

Valoevaluación de la pelvis con el paciente de pie

evaluación de la pelvis con el paciente de pie © Massimo Defilippo

La pelvis en una estructura anatómica que se compone de tres huesos, que están contectados entre ellos:

  • Ilion,
  • Isquion,

El hueso ilion es el que se encuentra más arriba, de hecho la cresta ilíaca se puede tocar alrededor de 10 centímentos por debajo de las costillas.

El hueso isquion es el que se encuentra más abajo, en contacto con el glúteo, el único tejido óseo duro que se puede tocar es la tuberosidad isquiática, en cambio el pubis es el más delantero y se puede sentir a través de la palpación entre las piernas, por delante de los órganos sexuales.

La pelvis desempeña un papel crucial, porque conecta el fémur con la columna vertebral, en particular se articula con el sacro.

La forma de estos huesos recuerda la de una copa con la apertura hacia arriba, hacia el abdomen, si lo se mira desde arriba parece un óvalo.

En el cuerpo humano la pelvis es necesaria para contener los órganos sexuales, gastrointestinales y el tracto urinario, así como algunos vasos sanguíneos y nervios esenciales.

Los tres huesos se unen hacia abajo formando una cavidad llamada acetábulo, donde se coloca la cabeza del fémur, y juntos forman la articulación de la cadera o coxofemoral.

En su parte posterior, los dos huesos de la pelvis están contectados a través del sacro, formando la articulación sacroilíaca, en cambio en su parte anterior se articular a través de la sínfisis púbica.

La estabilidad de los huesos se debe a articulaciones poco móviles y perfectamente coincidentes, además de ligamentos sólidos que los conectan con el sacro (ligamento sacrotuberal) y con las vértebras lumbares (ligamentos iliolumbares).

 

¿Cómo ocurre la fractura de la pelvis?

 

El mecánismo más frecuente de la lesión es a través de un accidente de coche, tanto para el conductor como para el pasajero en el asiento delantero, esto puede causar la dislocación o la pérdida de las conexiones articulares con la cadera y la fractura del cotilo (margen del acetábulo).

Un taponamiento muy violento, una colisión frontal o frenar el coche de manera muy repentina pueden provocan un impacto muy fuerte contra el salpicadero del coche.

El impacto contra la rodilla causa un empuje violento e indirecto de la epífisis del fémur contra el acetábulo, que puede provocar la fractura del acetábulo y la dislocación de la cadera.

Para provocar perjuicios de este tipo es necesario que el accidente resulte muy grave, porque la cabeza del fémur está bien conectada con el cotilo y porque la cápsula articular que une los dos huesos resulta muy gruesa y robusta.

Para causar una lesión, la articulación de la cadera tiene que resultar en flexión. Si la cadera resulta en aducción, la fuerta del choque causa solo una fractura posterior del acetábulo, en cambio si la cadera se encuentra en abducción, el choque también puede provocar una dislocación y una subluxación.

Si el accidente empuja la cabeza del fémur contra la parte inferior del acetábulo con una fuerza que consigue romperlo, puede provocar una lesión interna. En algunos casos la fractura puede resultar desplazada, con desplazamiento de un muñón del cotilo, o conminuta, es decir con muchos fragmentos óseos.

En los casos menos graves la fractura resulta no desplazada, es decir no hay desplazamiento de los fragmentos. La dislocación de la cadera puede ocurrir mucho después del traimatismo que ha causado la fractura de la pelvis, y puede deberse a falta de soporte óseo.

 

pelvis, huesos

© Massimo Defilippo

¿Cómo se clasifican las fracturas de la pelvis?

 

Los huesos de la pelvis son muy grandes, enconces hay muchas posibles fracturas distintas, algunas menos graves y estables, otras peligrosas porque inestables.

Los huesos de la pelvis forman una corona circular alrededor de la pelvis, si la fractura no interrumpe la continuidad de esta corona no hay cambios en la estabilidad de la pelvis. Eso ocurre en las lesiones:

  • De la cresta ilíaca,
  • De la rama isquiopubiana,
  • De las espinas ilíacas anterosuperiores e inferiores.

Según el autor Tile, las fracturas inestables solo en el plano horizontal causan cambios en la nivelación del hueso púbico de un lado con respecto al del otro lado. Se aprecia un desplazamiento en dirección vertical o anteroposterior y los ligamentos sacroilíacos y sacroespinosos se estiran o se desgarran.

Las lesiones más graves resultan inestables tanto en el plano sagital como en el horizontal, un lado de la pelvis resulta empujado más arriba que el otro. Se pueden apreciar estas lesiones junto con fracturas debidas al desgarro de la apófisis transversa de la quinta vértebra lumbar (L5), que se debe al ligamento iliolumbar, o la lesión del sacro y de la articulación sacroilíaca.

 

Las lesiones más peligrosas suelen estar relacionadas con lesiones neurológicas del plexo lumbosacro, pueden afectar a las raíces nerviosas de L4 a S3, en particular:

  • Las que interrumpen la continuidad del acetábulo en dirección horizontal,
  • Una fractura del hueso ilíaco, pero solo de un lado.

Los nervios que tienen origen en estos sitios son:

  • El ciático,
  • El pudendo,
  • El nervio cutáneo posterior del muslo, etc.

Estos inervan:

  • La pierna,
  • Los órganos genitales,
  • Los esfínteres, etc.

 

¿Cuáles son los signos y síntomas de la fractura de la pelvis?

 

Los síntomas incluyen:

  • Dolor en la zona lesionada,
  • Hinchazón debida al traumatismo sufrido.

La hinchazón está relacionada con el hematoma que, si se encuentra en profundidad, podría no ser visible.

Justo después de la caída o del accidente el paciente podría conseguir moverse, caminar o andar en bicicleta durante los primeros quince minutos, pero luego el dolor se vuelve inaguantable.

Los síntomas se pueden localizar en:

  • La ingle,
  • El coxis,
  • La cadera.

Hubo casos de pacientes caídos de la bicicleta a 10 km de su casa que consiguieron volver a montar la bicicleta con dificultad y a llegar a su casa.

Dependiendo del tipo de lesión, el paciente puede padecer de síntomas de tipo neurológico, tales como:

  • Parestesia,
  • Pérdida de fuerza y de sensibilidad,
  • Dolor,

En uno de cada cinco pacientes, una fractura del acetábulo causa perjuicios al nervio ciático, que pueden provocar el pie caído debido a parálisis del músculo tibial anterior.

El paciente padecerá de síntomas viscerales específicos cuando se aprecia una lesión a algunos órganos, tales como:

  • El intestino,
  • La vejiga urinaria,
  • Los órganos genitales,
  • Los conductos arteriales y venosos.

 

¿Cómo se diagnóstica una fractura de la pelvis?

 

Para averiguar si un paciente padece de una fractura ósea de la pelvis es esencial conocer el mecánismo de la lesión.

En caso de accidente de coche, los que padecen de muchos traumatismos a menudo sufren también una fractura de la pelvis, pero también una caída normal o caer de la bicicleta puede causarla.

La radiografía representa la prueba diagnóstica más indicada para averiguar si hay una interrupción de la continuidad del hueso, solo en caso de posibles fracturas pequeñas se recomienda la resonancia magnética o la TAC, que permiten tener una visión mejor, mostrando posibles:

  • Edemas óseos,
  • Hematomas,
  • Lesiones abdominales.

 

Foto: fractura del acetábulo, TAC 3D.

 

Para evaluar los perjuicios de manera mejor, el médico de urgencias puede recomendar otras pruebas, tales como:

  • La ecografía de la parte inferior del abdomen,
  • La uretrografía,
  • La angiografía.

En caso de traumatismo abdominal inferior, es esencial realizar un cuidadoso examen clínico para las posibles complicaciones que se deben al traumatismo.

Es necesario averiguar si hay:

  • Lesiones cutáneas,
  • Hematomas,
  • Lesiones de los tejidos blandos,
  • Trastornos rectales y vaginales,
  • Inestabilidad en el plano vertical u horizontal.

 

La radiografía se realiza con distintas proyecciones:

  • Anteroposterior,
  • Oblicua con un ángulo de 45° o de 135°.

 

Diagnóstico diferencial para la fractura de la pelvis

 

El médico tiene que descartar:

  • La fractura de la cadera,
  • La dislocación de la cadera,
  • Dolor abdominal en las personas mayores,
  • Un traumatismo de la pelvis,
  • Choque hipovolémico (hemorragia),
  • Un desgarro del músculo recto femoral,
  • Una lesión de los músculos flexores del muslo,
  • La necrosis de la cabeza del fémur,
  • El cáncer.

 

¿Cuál es el tratamiento para la fractura de la pelvis?

Muchos profesionales tienen que examinar al paciente que acude al hospital con una fractura de la pelvis para comprobar si hay:

  • Pérdida de sangre,
  • Posibles daños a los órganos internos,
  • Posibles lesiones a arterias y venas.

 

Por lo que concierne la parte músculo-esquelética, este traumatismo es competencia del ortopedista.

Hay dos posibilidades: el tratamiento conservador y la cirugía.

 

El tratamiento conservador o no agresivo se elige en el caso de fracturas no desplazadas e inestables, eso depende de:

  • La edad del paciente;
  • La esperanza de vida,
  • El estado de salud del paciente, etc.

En general este tratamiento se elige siempre para las personas mayores.

 

El médico podría pedir que el paciente permanezca en la cama durante por lo menos un mes para favorecer la formación del callo óseo.

 

Medicamentos para la fractura de la pelvis

Mantener bajo control el dolor después de la cirugía es esencial para mejorar la movilidad del paciente.

Los narcóticos que se inyectan en el espacio epidural representan un alivio excelente para el dolor en la fase aguda.

Sin embargo, es necesario ser conscientes de los riesgos potenciales de hemorragia debido al efecto anticoagulante.

Las pastillas de los narcóticos con efecto prolongado pueden resultar útiles para reducir el dolor después de la cirugía.

 

La prevención para la trombosis venosa profunda (TVP) es esencial después de la cirugía.

Los remedios naturales (tales como las medias elásticas) pueden reducir la congestión venosa, reduciendo el riesgo de formación de trombos.

Las máquinas para la compresión de las piernas (terapia de la presión) operan para reducir la estasis venosa, pero pueden favorecer la estimulación del sistema fibrinolítico y la liberación del inhibidor del factor X.

 

El médico tiene que administrar los antibióticos cuando cabe sospecha de un problema:

  • Del intestino,
  • De la vagina,
  • Del tracto urinario.

 

Puesto que la hemorragia es la complicación más peligrosa de las fracturas de la pelvis, es necesario evitar los medicamentos antiinflamatorios en la primera fase del tratamiento.

Se pueden tomar en consideración más adelante si la inflamación provoca mucho dolor.

 

Medicamentos analgésicos

Los narcóticos son los medicamentos más recetados en la fase aguda. Mantener el dolor bajo control es esencial para la calidad de vida del paciente.

Muchos analgésicos también tienen efecto sedante y los pacientes que sufren una fractura de la pelvis suelen sentirse mucho mejor después de tomarlos.

La reducción del dolor ayuda al paciente a permanecer inmóvil para permitir la formación del callo óseo, entonces se tienen que evitar los movimientos de la pelvis.

Este tipo de medicamentos puede tener efectos secundarios, incluso graves, entonces es necesario que el médico los recete y solo se tiene que tomar la dosis recomendada.

 

Sulfato de morfina

Este narcótico es un excelente analgésico para:

  • Sus efectos fiables y previsibles;
  • Su seguridad;
  • Su reversibilidad con la naloxona.

Es particularmente útil para los pacientes que padecieron de traumatismos para evitar la sedación o la hipotensión.

Es necesario administrarlo con cuidado a los pacientes con presión baja, ya que puede empeorar la hipotensión, porque provoca la liberación de histamina.

 

Fentanilo

Excelente medicamento analgésico para pacientes con presión baja o con una situación cardiovascular inestable. No libera histamina. El efecto dura poco, pero se puede prolongar tomando más pastillas durante el día.

 

Acetaminofeno

Es el medicamento de primera opción para:

  • El dolor en los pacientes que no pueden tomar las aspirinas o los antiinflamotorios no esteroideos;
  • Los que corren un alto riesgo de hemorragia;
  • Los que toman anticoagulantes por vía oral.

Sirve para aliviar el dolor pero no tiene efectos para la inflamación.

 

Bitartrato de hidrocodona y paracetamol

Es una combinación de medicamentos indicada para aliviar al paciente en caso de dolor grave.

 

Oxicodona y acetaminofeno

Es una combinación de medicamentos indicada para aliviar a los pacientes hipersensibles a la aspirina en caso de dolor grave.

 

Cirugía para la fractura de la pelvis

 

Si el ortopedista recomienda la cirugía, se realiza una osteosíntesis que fija los fragmentos óseos, si la inestabilidad es grave se realizan una síntesis anterior y una posterior.

La primera fase de la cirugía consiste en la reducción de la fractura, es decir se alinean los fragmentos óseos y luego se realiza la osteosíntesis ejerciendo una tracción en el fémur en dirección longitudinal (a lo largo de su eje).

 

Las fracturas de la articulación sacro-ilíaca y del hueso coxal se fijan con dos tornillos.

En caso de lesión de la rama isquipubiana, es necesario separar los músculos rectos abdominales de la intersección con el pubis, luego se fijan una o dos placas.

Las fracturas del acetábulo se tratan manteniendo la cabeza del fémur lo más lejos posible de la parte baja del acetábulo hasta que la fractura se consolide.

 

Se aplica una escayola que cubre toda la extremidad inferior, de la pelvis al pie, y que se fija a la cabeza del fémur con un alambre de acero.

En caso de cirugía, lo más importante es atender a un ortopedista con una considerable experiencia en este tipo de cirugía, porque no se suele realizar a menudo, entonces los que tienen más experienca suelen conseguir los mejores resultados.

 

¿Cuáles son las posibles complicaciones de la cirugía de osteosíntesis para la fractura de la pelvis?

 

Hay distintas posibles complicaciones de una cirugía, tales como:

  • La lesión del nervio ciático;
  • La formación anormal del callo óseo;
  • Infecciones en o fuera de las articulaciones;
  • La artrosis prematura.

 

¿Cuáles son los tiempos de recuperación después de una fractura de la pelvis?

Para poder volver a las normales actividades diarias sin correr riesgos de pseudoartrosis o de falta de consolidación de la fractura, es necesario un periodo de recuperación que depende de:

  • La zona de la lesión,
  • El tamaño,
  • El tipo de fractura (desplazada, abierta, conminuta),
  • La edad del paciente,
  • Posible osteoporosis.

 

Después de una cirugía sin complicaciones, el paciente tiene que someterse a alrededor de un mes de inmovilización, luego puede volver gradualmente a todas las actividades diarias.

 

En caso de fractura estable tratada sin cirugía, los ortopedistas recomiendan un mes o dos de descanso permaneciendo en la cama para permitir que los fragmentos óseos se consoliden. Posteriormente, el médico recomienda la rehabilitación estándar y acuática para recuperar la fuerza y el movimiento.

 

Los posibles resultados de la fractura de la pelvis (consecuencias de largo plazo) son:

 

  • Lesiones de los órganos abdominales, en particular del intestino y del colon;
  • Perjuicios al sistema circulatorio (ocurren rara vez), que se aprecian junto a hemorragia, sobre todo de la arteria ilíaca;
  • Si la fractura afecta al acetábulo, las consecuencias tardías pueden ser la artrosis de la cadera y la necrosis de la cabeza del fémur debido a la obstrucción de la circulación sanguínea.

 

 

 

 

Rehabilitación pasiva, fractura de la pelvis

Rehabilitación pasiva después de una fractura de la pelvis
© Massimo Defilippo

¿Qué rehabilitación es necesaria después de una fractura de la pelvis?

 

El único tratamiento que reduce los tiempos de formación del callo óseo es la terapia magnética, una aplicación precoz permite reducir los tiempos de vuelta a las actividades diarias y al deporte.

Es necesario empezar con la rehabilitación lo antes posible para sanar con rapidez, en cuanto el ortopedista recete la terapia física, es necesario empezar a moverse, cargar el peso en las extremidades inferiores y caminar.

En la primera fase pueden ser útiles algunas sesiones de rehabilitación acuática para recuperar la fuerza y la normal amplitud de movimiento, aunque no se consiga cargar todo el peso en las extremidades inferiores.

A menudo las personas mayores no se someten a este tratamiento porque no consiguen nadar.

 

En la segunda fase, se empieza con la rehabilitación estándar, se realiza en un gimnasio a través de bicicleta estática y ejercicios específicos para:

  • La articulación de la cadera,
  • La parte lumbar de la espalda,
  • La región sacra.

Durante la primera parte se realizarán sobre todo ejercicios de movilización pasiva y activa asistida.

Después de un mes de inactividad, se aprecia una pérdida de fuerza y de tamaño de los músculos, sobre todo del músculo cuádriceps.

En el primer periodo de terapia física, se carga el peso solo en una extremidad, entonces es necesario reforzar toda la pierna afectada, de la cadera al pie.

 

Los primeros ejercicios serán de tipo isométrico, es decir con contracciones musculares con la pierna inmóvil, posteriormente se sigue con ejercicios de tipo concéntrico, es decir con contracciones y movimiento.

En caso de dolor es útil someterse a algunas sesiones de terapia física, tales como la terapia láser o la tecarterapia, que reducen la inflamación.

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Este artículo contiene información general que no se sustituye al examen médico, no se puede utilizar para diagnosticar o establecer un tratamiento. Hable con su médico antes de seguir las instrucciones contenidas en el sitio.

Me llamo Massimo Defilippo, soy un Fisioterapeuta de Rubiera (pueblo entre Reggio Emilia y Módena en Emilia-Romaña) y llevo practicando terapia física y osteopatía desde 2008. Me he graduado en la universidad “Magna Grecia” de Catanzaro (Calabria) aprobando con 110/110. Biografía completa Dr. Massimo Defilippo

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