Hemorragia cerebral: causas y tratamiento, masiva e hipertensiva

Una hemorragia cerebral es un tipo de ictus.
Está causado por la lesión de una arteria en el cerebro que provoca la formación de un hematoma en los tejidos cercanos.

¿Qué ocurre durante una hemorragia cerebral? 
Cuando la sangre de una hemorragia irrita los tejidos cerebrales, se produce una acumulación de líquido (edema cerebral).
La sangre y el líquido:

  1. Aumentan la presión en los tejido cerebrales cercanos
  2. Reducen la circulación de la sangre
  3. Provocan la muerte de las células cerebrales

El sangrado puede producirse:

  • Dentro del cerebro
  • Entre las membranas que cubren el cerebro (duramadre, aracnoide y piamadre)
  • Ente los huesos de cráneo y las membranas

 

Causas de la hemorragia cerebral

Hipertensión: si la presión alta no se controla adecuadamente durante un largo periodo de tiempo, las paredes del vaso sanguíneo se debilitan y aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal.
Dado que el tabaquismo es un factor de riesgo para la presión arterial alta, se aconseja dejar de fumar.

Patogénesis
La hemorragia hipertensiva está causada por microaneurismas en las arterias perforantes (que penetran en las estructuras cerebrales profundas).
Cuando estos aneurismas se rompen provocan hemorragias, por lo tanto, hematomas intraparenquimatosos.
El hematoma libera unas sustancias que atraen los líquidos por osmosis.
Esto provoca la formación de un edema (acumulación de líquido) alrededor del hematoma.

Este edema puede aparecer ya en las primeras horas del día, pero avanza hasta llegar a su punto máximo al cabo de 3 a 5 días.
El edema puede provocar otras complicaciones, como por ejemplo hernias.

Aneurisma: el vaso sanguíneo se hincha y las paredes se debilitan. Las paredes delgadas del aneurisma pueden romperse y provocar sangrado en:

  • Espacio subaracnoideo
  • Cerebro

Malformación arteriovenosa (MAV) 
Se trata de un conjunto de arterias hipertróficas que llegan hasta las venas sin estar obstaculizadas por los capilares.
Son vasos sanguíneos que forman una madeja central muy tupida.
Allí se originan los túbulos colectores (conductos) venosos a los que llega sangre que sale de la porción central.

En caso de MAV, el tejido vascular está muy debilitado por lo que pueden producirse hemorragias con facilidad.
Por lo general, las MAV son congénitas (de nacimiento).
Cuando las personas llegan a los 20-40 años, estas malformaciones pueden romperse.

El cirujano puede extirpar las MAV quirúrgicamente ya que cuando el sistema nervioso central está bien desarrollado encuentra una manera de recibir sangre a pesar de las malformaciones.

Fístulas arteriovenosas
Se trata de malformaciones que se derivan de una inflamación de:

  • Venas grandes del cerebro
  • Senos venosos (conductos venosos en la duramadre)

Son conductos que conectan directamente las arterias con las venas.
La consecuencia de esta inflamación es una hipertensión venosa que en ocasiones afecta a las venas de la piamadre y aumenta el riesgo de hemorragia cerebral.

Cavernoma o angioma cavernoso 
Se trata de un conjunto de vasos sanguíneos contiguos (que pueden tener trombos) con un flujo sanguíneo limitado, por lo que no se observan en la angiografía.
Cuando estos cavernomas sangran una, dos o tres veces se consideran en riesgo.
Someterse a una radiocirugía o a un tratamiento endovascular no tiene ningún tipo de eficacia debido a que la angiografía no permite observar los cavernomas.

Enfermedad de Moyamoya – es una enfermedad hereditaria caracterizada por estenosis y obstrucción de la carótide interna y de sus ramificaciones.
Esto provoca una circulación arterial anormal en la base del encéfalo.
Raramente, también afecta a la circulación posterior.
La enfermedad de Moyamoya puede provocar:

  • AIT (ataque isquémico transitorio) o pequeños ictus, en los niños
  • Hemorragias cerebrales intraparenquimatosas o subaracnoideas, en los adultos

Angiopatía amiloide

Angiopatía amiloide
La acumulación de material amiloide en la túnica íntima de los vasos sanguíneos los vuelve frágiles.
Esto puede provocar hemorragias lobulares reiteradas.
Por lo general, se producen pequeñas hemorragias asintomáticas.
Sin embargo, en algunos casos, la hemorragia puede extenderse provocando otras consecuencias.

Traumatismo: en los niños, y en general en personas menores de 50 años, el traumatismo craneal es la causa principal de hemorragia cerebral. En los ancianos es más común el hematoma subdural tras una lesión menor en la cabeza.

Las mujeres embarazadas que han sufrido de preeclampsia tienen un mayor riesgo de hemorragia cerebral antes y después del parto.

Predisposición genética: la hemorragia cerebral neonatal ocurre principalmente en los bebés prematuros debido a que sus órganos no están completamente desarrollados y los capilares son muy frágiles.

Fármacos y drogas que pueden provocar una hemorragia cerebral:

  • Cocaína
  • Anfetaminas
  • Warfarina
  • Heparina

 

Diagnóstico de la hemorragia cerebral

El diagnóstico se basa en exámenes instrumentales, examen físico y neurológico del paciente.
El médico puede realizar:

angiografía cerebral, aneurisma, arteria

  • Tomografía axial computarizada (TAC), muy eficaz para distinguir entre el accidente cerebrovascular hemorrágico y el isquémico. De hecho, la TAC permite observar la hemorragia de manera más detalladas respecto a la Resonancia magnética (RM)
  • Resonancia magnética nuclear (RMN), permite observar el edema que se produce alrededor de las lesiones
  • Angiografía por resonancia magnética, permite observar y detectar las posibles malformaciones arteriales, se realiza cuando la ubicación de la hemorragia es atípica.
  • Angiografía cerebral con medio de contraste, se realiza para observar posibles malformaciones que pueden repararse por vía endovascular.

A veces, Los resultados de la TAC o de la RMN son normales, incluso si las personas sufren de este problema.
En este caso, la punción lumbar (extracción del líquido cefalorraquídeo a través de una aguja en la región lumbar) es un procedimiento necesario para diagnosticar la enfermedad.
El individuo afectado tiene sangre en el líquido cefalorraquídeo.

Raramente, el resultado del análisis del líquido encefaloraquídeo puede ser negativo en las primeras horas después de que empieza la hemorragia.
En ocasiones, la angiografía de los pacientes con edema cerebral muestran otros aneurismas intactos (no están asociados con la hemorragia).

El médico puede realizar unas pruebas para detectar la presencia de:

  • Signo de Kernig: el paciente no consigue extender completamente las piernas cuando la cadera se flexiona a 90° (ángulo recto)
  • Signo de Brudzinski: mientras el paciente se encuentra en posición decúbito supina, el médico le inclina el cuello hacia adelante y observa que el paciente dobla las rodillas y la cadera.

 

Tratamiento de la hemorragia cerebral

En la fase aguda, cuando el paciente va a urgencias, el tratamiento médico consiste en:

  • Garantizar el mantenimiento de los parámetros vitales
  • Proteger las vías respiratorias
  • Reducir la presión intracraneal a través de la administración de manitol y cortisona
  • Mantener los niveles normales de los electrolitos (sales minerales)

Después, se realizan exámenes diagnósticos para detectar la causa del malestar.

Una hemorragia cerebral leve puede sanar espontáneamente debido a la reabsorción del hematoma en el cráneo.
Si la hemorragia se debe a la hipertensión, el médico puede prescribir medicamentos antihipertensivos que disminuyen la presión arterial manteniendo un flujo sanguíneo adecuado (la presión máxima debe ser de alrededor de 130 mmHg).

Hay que evitar el exceso de medicamentos antihipertensivos durante la fase aguda debido a que pueden provocar:

  1. Reducción del flujo sanguíneo en algunas partes del cuerpo
  2. Bradicardia (ritmo cardíaco lento)

Tratamiento para la hipertensión endocraneal, mediante:

  • Diuréticos osmóticos – manitol al 20%, debe tomarse de manera gradual durante el día, de lo contrario, puede provocar un efecto de rebote del edema, es decir, una presión endocrina excesiva
  • Drenaje ventricular – si la hemorragia se extiende hasta los ventrículos del cerebro esta obstruye la circulación del líquido encefaloraquídeo.
    Esto provoca un hidrocéfalo agudo.
    En este caso se requiere un drenaje ventricular (por ejemplo una derivación ventriculoperitoneal) para eliminar el líquido en el cerebro y reducir la presión interna.
  • Vaciado del hematoma (hemorragia del cerebelo) realizando dos foros pequeños en el cráneo.

 

hemorragia cerebral, interna eliminación-del-hematoma-cerebral

Tratamiento para la hemorragia subaracnoidea (ESA)
En caso de ESA, la causa suele ser un aneurisma, en este caso se requiere una intervención quirúrgica de emergencia para evitar las complicaciones.

Además, es fundamental el control y la prevención de los vasoespasmos. Estos están causados por la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, lo que provoca una vasoconstricción. El riesgo de vasosoespasmo aumenta después del tercer día de sangrado.
En este caso, es necesario intervenir antes de que se produzca el vasoespasmo, debido a que puede provocar:

  • Reducción de la circulación sanguínea
  • Muerte del tejido cerebral afectado

Un sangrado moderado en el espacio subaracnoideo es soportable (provoca sólo dolor de cabeza), mientras que si hay vasoespasmo se produce una isquemia en la base.

Tratamiento para MAV 
El tratamiento para las MAV depende de:

  • Edad del paciente
  • Tipo de angioma

Si se trata de una emergencia, es decir, cuando la MAV se rompe y provoca una hemorragia, se puede optar por:

  • Tratamiento conservador
  • Tratamiento quirúrgico

La decisión depende de la extensión del sangrado y de la ubicación.

En la fase no aguda, es decir cuando la MAV está intacta, el tratamiento puede ser:

  • Conservador – cuando el otro tratamiento conlleva un riesgo más alto respecto al de conservar el angioma
  • Quirúrgico – en un angioma pequeño, permite una recuperación completa el paciente
  • Endovascular (embolización) – no constituye una solución definitiva, pero es eficaz para reducir el flujo sanguíneo y el volumen de los angiomas cuando estos son demasiado grandes.
  • Radiocirugía – tratamiento con energía radiante, en los angiomas pequeños y en los que se encuentran en una ubicación profunda (80% de posibilidad de que el angioma se cierre al cabo de 2 años después del tratamiento).
  • Tratamiento mixto que combina cirugía, embolización endovascular y radiocirugía – es el más eficaz, pero si el angioma es pequeño se realiza únicamente una intervención quirúrgica.

 

¿Cuándo hay que operar la hemorragia cerebral?

La última opción de tratamiento es la cirugía, el paciente se puede operar si la hemorragia mide más de 3 cm.

El tratamiento quirúrgico para los hematomas espontáneos es un tema que genera debate debido a que no siempre se obtienen buenos resultados.

Según Siddique MS. et all. (Department of Surgery (Neurosurgery), University of Newcastle upon Tyne, UK), el tratamiento quirúrgico está indicado en los siguientes casos:

  • Hematoma sintomático, si la presión de la masa de sangre provoca síntomas
  • Ubicación del hematoma debe ser accesible quirúrgicamente – sólo los hematomas superficiales pueden operarse
  • Edad joven del paciente debido a que implica una mejor capacidad de recuperación. Raramente se someten a la intervención quirúrgica a pacientes mayores de 70 años.
  • Tamaño del coágulo, entre 20 y 80 milímetros.
  • Desplazamiento de la línea media / aumento de la presión intracraneal
  • Hematoma del cerebelo mayor a 3 cm o que provoca hidrocéfalo.

La cirugía no está indicada  en los siguientes casos:

  • Graves problemas de circulación
  • Paciente con síntomas leves
  • Ubicación profunda y no accesible
  • Edad avanzada >75 años
  • Hemorragia masiva

 

Cirugía para la hemorragia cerebral

Cirugía endovascular para la hemorragia cerebral causada por aneurisma

La cirugía endovascular es la operación más frecuente en el caso de aneurisma.

  • Se inserta un catéter en una arteria en la ingle que debe ser llevado hasta el aneurisma en el cerebro.
  • Se realizan radiografías para guiar el catéter.
    En la punta del catéter hay un alambre o espiral que contiene platino que se deposita en el aneurisma bloqueando el flujo sanguíneo.

intervención para el aneurisma cerebral

Después de la cirugía, la hospitalización dura una o dos semanas, hasta que el paciente esté fuera de peligro.
En algunos casos se requiere una rehabilitación neurológica.

Si el hematoma se está expandiendo el cirujano aplica un drenaje para evitar complicaciones.
Este tipo de cirugía consigue sellar la arteria por completo únicamente en el 70% de los casos

Neurocirugía (mediante clipping)

Esta cirugía se realiza con anestesia general.
El cirujano:

  • Realiza una incisión en el cráneo
  • Desplaza el tejido cerebral
  • Deja expuesto el aneurisma
  • Después, el neurocirujano coloca un clip quirúrgico alrededor de la base del vaso sanguíneo
  • El clip cierra e aneurisma, por lo tanto impide el flujo sanguíneo

Intervención de aneurisma de la arteria

En caso de que no haya complicaciones durante la cirugía, la hospitalización dura de 4 a 6 días.
Por lo general, el tiempo en que el paciente tarda en recuperarse completamente puede tardar varias semanas o meses.

clip quirúrico

 

Prevención de la hemorragia cerebral

En los recién nacidos no hay un método adecuado para prevenir la aparición de la hemorragia cerebral.

Embarazo. El cuidado apropiado de la madre y del bebé durante el embarazo y después del nacimiento, es esencial para reducir el riesgo de hemorragia cerebral.

La aspirina o los medicamentos anticoagulantes se deben tomar con precaución.

Las enfermedades de la sangre como la hemofilia, la anemia de células falciformes, la leucemia o la trombocitopenia aumentan el riesgo de hemorragia.
Las medidas preventivas pueden incluir los tratamientos para las enfermedades de la circulación.
Monitorear la presión arterial es esencial para asegurar que la presión arterial no aumente demasiado.

 

Supervivencia y pronóstico de la hemorragia cerebral

Por lo general, el pronóstico depende del tamaño del hematoma y de la gravedad de la hinchazón.
Aunque los tratamientos son muy útiles, el pronóstico depende del tamaño del coágulo y del estado de salud del paciente.

Muchos pacientes sobreviven a estados críticos, pero algunos pueden caer en coma.
Algunos se recuperan completamente, mientras que otros pierden totalmente las habilidades y capacidades que tenían antes. No se puede saber cuánto tiempo puede vivir el paciente, además, si la persona está en coma, no se sabe cuándo se despertará.

Hemorragia epidural
En este caso, alrededor del 15-20% de los pacientes mueren incluso con los tratamientos adecuados.

Hemorragia subdural
El pronóstico se clasifica sobre la base de la lesión inicial y del tiempo que transcurre antes de desarrollar los síntomas.

En caso de hematoma subdural agudo, los síntomas se desarrollan al cabo de las primeras 24 horas desde el comienzo de la hemorragia.
En este caso se observa una tasa de mortalidad del 50-80%.

Hemorragia subaracnoidea
Según la Mayfield Certified Health Info:

  • Un tercio de los pacientes que han una sufrido hemorragia subaracnoidea sobrevive sin que queden secuelas
  • Un tercio de los pacientes queda con discapacidades
  • Un tercio de los pacientes no sobrevive

Hemorragia cerebral ventricular
La extensión de la hemorragia en los ventrículos es un signo de un pronóstico desfavorable, con una tasa de mortalidad de 50% y 80%.
Fuente: Holly E. Hinson at all (Holly E. Hinson, Neurosciences Critical Care Division, The Johns Hopkins University School of Medicine, Meyer 8-140, 600 North Wolfe Street, Baltimore, MD 21287, USA).

Hemorragia cerebral
Según un estudio del Dr. William J. Powers (Department of Neurology, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC), la tasa de mortalidad en los primeros 30 días está entre 35% y 52% de las personas afectadas.

En caso de MAV:

  • La mortalidad es del 25%
  • El 43% de los pacientes desarrolla deficiencias motoras y cognitivas
  • En el 33% de los pacientes no quedan secuelas.