Inestabilidad del hombro: síntomas y tratamiento

La inestabilidad del hombro ocurre cuando la cabeza del húmero es empujada fuera del hombro. Esto puede ocurrir a causa de un traumatismo repentino o de un movimiento violento.

 

Anatomía del hombro

La articulación del hombro es una estructura muy compleja con:

1. Mucha movilidad
2. Poca estabilidad

Las estructuras óseas son:

1. El hueso del brazo (húmero)
2. La cavidad poco profunda (cavidad glenoidea) del omóplato

Hay varios elementos estabilizadores que operan en las distintas fases del movimiento.
La debilidad de estas estructuras provoca una dislocación y a menudo como consecuencia se produce una inestabilidad crónica.

Los estabilizadores del hombro son:

1. Labrum (o rodete) glenoideo
2. Ligamentos glenohumerales
3. Cápsula articular
4. Manguito de los rotadores
5. Músculo deltoides

La superficie de contacto de la cabeza del húmero con la cavidad glenoidea del omóplato es de aproximadamente el 30%.
Esto supone que la articulación no debe su estabilidad a los huesos, sino a los tejidos blandos.

El labrum glenoideo anterior:

1. Desempeña un papel fundamental en la estabilidad antero-posterior;
2. Aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea hasta del 50%

Los estabilizadores dinámicos son sobre todo musculares, tales como:

• El manguito de los rotadores, que ejerce un efecto estabilizador de compresión
• El tendón de la cabeza larga del bíceps
• Los músculos que estabilizan el omóplato

Los ligamentos responsables de la estabilidad glenohumeral son:

1. Ligamento glenohumeral superior
2. Ligamento glenohumeral medio
3. Ligamento glenohumeral inferior

La inestabilidad crónica del hombro se produce cuando la cápsula articular (manguito rotador externo del hombro), los ligamentos o el rodete glenoideo se encuentran estirados, lesionado o desprendidos.
Por esta razón, la cabeza humeral puede desplazarse de manera completa o parcial de la cavidad glenoidea del omóplato.

 

Clasificación de la inestabilidad del hombro

Inestabilidad multidireccional
La inestabilidad multidireccional del hombro es un problema complejo que ocurre rara vez.
En los pacientes afectados, los ligamentos son demasiado laxos (no están en tensión) en todas las direcciones (anterior, inferior y posterior) de la cápsula articular glenohumeral.

Las consecuencias pueden ser:

• Leve reducción de la fuerza
• Reducción de la coordinación neuromotora del manguito de los rotadores y de los músculos estabilizadores del omóplato
• Respuestas propioceptivas inadecuadas
• Volumen extendido de las articulaciones

Por lo general, no se debe a un traumatismo. El problema más destacado para el paciente es el dolor y no la inestabilidad.
Los síntomas se aprecian en la parte central de la amplitud de movimiento de la articulación glenohumeral.

Inestabilidad posterior del hombro
La inestabilidad posterior del hombro es un problema que ocurre rara vez, se aprecia en alrededor del 10% de los casos de inestabilidad del hombro.
Por lo general, la inestabilidad posterior afecta a los atletas que hacen deportes:

1. De contacto
2. En los que se levanta a menudo el brazo sobre la cabeza (natación)

Normalmente es la consecuencia de pequeños golpes recurrentes o de esfuerzos con el hombro en una posición peligrosa, es decir en flexión (elevación), aducción (levantamiento lateral) y rotación interna.
Los factores de riesgo para la inestabilidad recurrente son:

1. Padecer de hombro inestable antes de los 40 años
2. Luxación durante una convulsión
3. Una lesión de Hill Sachs considerable
4. Retroversión glenoidea

Inestabilidad anterior del hombro
La inestabilidad glenohumeral más frecuente afecta a la parte anterior del hombro.
La dislocación glenohumeral anterior puede deberse a la abducción forzosa y a la rotación externa del hombro.
Las lesiones que provocan el desprendimiento del labrum glenoideo de su posición anatómica inicial pueden causar reincidencias de inestabilidad anterior.
A menudo, la fase siguiente a la inestabilidad anterior es la artrosis del hombro.

 

Causas de la inestabilidad del hombro

1. Luxación
2. Desgarres repetidos
3. Lesión del labrum glenoideo
4. Predisposición genética

Luxación y subluxación del hombro
Luxación significa que el húmero sale completamente de la cavidad glenoidea de la escápula.
Después de la primera vez, los ligamentos, los tendones y los músculos alrededor del hombro se vuelven laxos o desgarrados, a partir de ese momento pueden producirse nuevas luxaciones.

Las luxaciones del hombro pueden ser parciales, con la cabeza del húmero sólo parcialmente separada de la escápula.
Cuando la cabeza del húmero vuelve a su posición, estas estructuras pueden permanecer estiradas y los ligamentos no son lo suficientemente resistentes para proporcionarle estabilidad a la articulación.
Esto puede aumentar el riesgo de luxación o subluxación en el futuro.
Las reincidencias pueden provocar otros daños y una inestabilidad aún mayor.

La luxación parcial se llama subluxación, en este caso no es necesario que el ortopedista la coloque en su lugar.

Las luxaciones recurrentes pueden ser parciales o completas, causan dolor e inestabilidad cuando se levanta el brazo o se aleja del cuerpo.
Los episodios repetidos de subluxaciones o luxaciones conducen a un mayor riesgo de desarrollar la artrosis de la articulación.

Desgarros o distensiones recurrentes
Algunas de las personas con inestabilidad del hombro nunca han sufrido una luxación.
La mayoría de estos pacientes tienen una laxitud de los ligamentos (no tensionados) en los hombros y esto disminuye la estabilidad de la articulación.
Este daño puede deberse a:

• Una característica normal de los hombros (congénita)
• Movimientos reiterados hacia arriba, por encima de la cabeza.
  Por lo general, ocurre en las personas que practican ciertos deportes, como: natación, tennis y volleyball

Por consiguiente, puede haber dolor e inestabilidad de hombro.

Lesión del labrum glenoideo
El labrum glenoideo es un anillo de cartílago fibroso que rodea la cavidad glenoidea de la escápula, es un estabilizador estático en el que se insertan la cápsula y algunos ligamentos.
La lesión de Bankart es la separación de la parte anterior e inferior del labrum.

El desgarro del labrum glenoideo puede ocurrir de diferentes maneras y el tipo de tratamiento depende del daño que se haya producido.

La lesión SLAP es un tipo de desgarro del labrum glenoideo. La causa más frecuente es una caída sobre la mano extendida.

El tejido blando del labrum puede quedar aplastado entre el omóplato y el húmero. Cuando esto ocurre, el labrum se puede romper. Si la lesión del labrum glenoideo se expande, puede convertirse en un trozo de tejido que se mueve dentro y fuera de la articulación, atrapado entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de la escápula.

El trozo puede causar dolor al mover el hombro.
Varios tendones y ligamentos se insertan en el labrum y ayudan a mantener la estabilidad del hombro.

Si el labrum se rompe, el hombro suele volverse mucho menos estable y puede dislocarse más fácilmente.

Predisposició genética
Algunas personas nacen con laxitud de los ligamentos del hombro (la cápsula aticular es amplia y no está tensa).
para estas personas, la inestabilidad puede producirse:

1. Sin necesidad de un golpe
2. En caso de lesiones leves

 

Síntomas de la inestabilidad del hombro

Los síntomas de inestabilidad crónica del hombro son:

• Dolor de hombro
• Luxaciones recurrentes
• Sensación persistente de brazo desatado que se desliza dentro y fuera del hombro, o simplemente se siente «colgado»

Síntomas de la lesión del rodete glenoideo
Los síntomas de un desgarro del labrum glenoideo del hombro son:

• Dolor durante las actividades de la vida diaria
• Bloques o crujidos durante el movimiento
• Dolor nocturno
• Sensación de inestabilidad del hombro
• Reducción de la amplitud de movimiento
• Pérdida de fuerza

 

Diagnóstico de la inestabilidad del hombro

El test de aprehensión es útil para examinar a los pacientes con inestabilidad anterior.
La prueba se realiza con:

1. El hombro en abducción formando un ángulo de 90°
2. El codo flexionado formando un ángulo de 90°

Se aplica al hombro una rotación externa progresiva junto a una fuerza ligera hacia delante.
Si la prueba causa dolor, esto no implica inestabilidad anterior, porque esta prueba  también puede molestar a los pacientes que padecen de síndrome de pinzamiento subacromial.
La prueba resulta positiva si el paciente advierte una inestabilidad repentina que se reduce cambiando la dirección de la fuerza, de anterior a posterior.

 

Pruebas para la inestabilidad del hombro

El primer examen al que someterse para la inestabilidad glenohumeral es la radiografía estándar con proyección:

1. Antero-posterior
2. Lateral

En caso de luxación anterior del hombro, la parte posterolateral de la cabeza del húmero puede impactar con el labrum glenoideo, causando una fractura por compresión, llamada lesión de Hill Sachs.
Esta lesión aumenta el riesgo de fracaso de la cirugía para estabilizar el hombro a través de la artroscopia.

Otras pruebas con instrumentos, tales como la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RMN) son útiles cuando el diagnóstico no resulta claro.

La TAC puede ser útil para destacar las anomalías de los huesos, tales como:

1. Pérdida ósea de la cavidad glenoidea
2. Fracturas
3. Anomalías de la cabeza del humeral

La TAC del hombro con trazador puede facilitar información más detallada sobre el estado de:

1. Labrum glenoideo
2. Manguito de los rotadores
3. Ligamentos y cápsula

La resonancia magnética es muy útil y es el examen que los médicos solicitan con más frecuencia para evaluar los tejidos blandos. Sin embargo, no muestra una imagen clara de las lesiones en los huesos.
En su fase aguda, el hematoma articular que se debe a la dislocación actúa como si fuera un trazador intra-articular.
En su fase crónica, la RMN con gadolinio es un método útil para valorar posibles perjuicios a los tejidos blandos, tales como:

1. Lesión del labrum glenoideo
2. Daños en la cápsula

Además de la lesión de Bankart, durante la dislocación anterior del hombro puede ocurrir:

1. Una lesión del labrum glenoideo anterior con avulsión de las capas del periostio
2. Una avulsión humeral del ligamento glenohumeral

Estos problemas estan relacionados con porcentajes de reincidencia más altos y el fracaso después de la cirugía ocurre con más frecuencia.
Estas lesiones se observan mejor con pruebas avanzadas, tales como la RMN.

La ecografía no está indicada para la inestabilidad del hombro.

 

¿Qué hacer? Tratamiento para la inestabilidad del hombro

Inicialmente, el tratamiento para la inestabilidad crónica del hombro no es la cirugía.
Si esta opción no alivia el dolor y la inestabilidad, puede ser necesaria una cirugía .

Sin embargo, para los deportistas jóvenes se recomienda una cirugía temprana.
A menudo se requieren varios meses de tratamiento y ejercicios de fortalecimiento antes de que el hombro vuelva a ser bastante estable.
Es necesario hacer algunos cambios en el estilo de vida para evitar actividades que empeoren los síntomas.
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, como la aspirina y el ibuprofeno reducen el dolor y la hinchazón.

El fortalecimiento de los músculos del hombro y los ejercicios para el control del hombro pueden aumentar la estabilidad. El fisioterapeuta establece un programa de ejercicios que se deben realizar:

• En casa
• En el gimnasio

Kinesiotape para la inestabilidad del hombro

Acción: estabilizadora. Forma: Una banda en » Y ».
Longitud: Por debajo del deltoides hasta el acromion. Aplicar tanto la cola anterior que la posterior con una tensión moderada (25-50% de la longitud), manteniendo el hombro en posición neutra.

 

Tratamiento manual para la inestabilidad del hombro

Técnica de Mulligan (movilización con movimiento)

• El paciente debe estar sentado
• El fisioterapeuta está de pie, detrás del paciente.
• El deslizamiento (movimiento secundario de la articulación) consiste en un empuje posterior, lateral e inferior que afecta a la cabeza del húmero con un vendaje, mientras que el paciente realiza la abducción del brazo (elevación lateral).
• El vendaje pasa detrás de las caderas del fisioterapeuta y delante del hombro del paciente.
• Con el cuerpo, el fisioterapeuta tiene que empujar durante toda la duración del movimiento y también cuando el brazo vuelve a su posición normal.
• Con una mano, el fisioterapeuta ejerce presión sobre el omóplato del paciente para estabilizar el hombro.
• La otra mano del fisioterapeuta se encuentra apoyada en el hombro.
• Cuando se acaba el movimiento, el fisioterapeuta ejerce una sobrepresión
• Según las directrices de la técnica de Mulligan, el paciente no debe sentir dolor durante el tratamiento, o solo un poco de molestia.
• Repetir 3 rondas de 10 repeticiones.

 

 

¿Cuándo hay que operar para la inestabilidad de hombro?

Se debe tomar en consideración la cirugía:

1. En los pacientes con inestabilidad del hombro recurrente en una sola dirección
2. Si la subluxación ocurre durante las actividades diarias, tales como vestirse, dormir o trabajar
3. En las personas jóvenes y activas, en particular las que hacen deportes de contacto, si no quieren renunciar a las actividades deportivas que provocan la subluxación del hombro

En las personas que tienen menos de 25 años, la tasa de reincidencia después del tratamientos conservador oscila entre el 60 y el 90%.

Algunas de las contraindicaciones de la cirugía son:

1. Lesiones del plexo braquial y del nervio axilar
2. Disfunción que afecta al deltoides
3. Infecciones

 

Cirugía para la inestabilidad del hombro

A meudo, la cirugía necesaria para reparar los ligamentos desgarrados o alargados con el fin de mantener la articulación del hombro en su lugar.
Después de una cirugía de artroscopia, las recurrencias son más probables, respecto a si se realiza una operación a cielo abierto, pero la artroscopia reduce la amplitud del movimiento de rotación externa tras la operación.
Por lo tanto:

1. La cirugía a cielo abierto está indicada para los deportistas que practican deportes de contacto
2. La estabilización del hombro por artroscopia es más adecuada para los deportistas que deben poder realizar una rotación externa máxima para realizar los movimientos requeridos en el deporte.

Las lesiones de Bankart (labrum glenoideo) se pueden reparar quirúrgicamente. Se insertan suturas y «anclajes» de plástico para volver a conectar el labrum glenoideo al hueso.
El cirujano «raspa» el rodete glenoideo anterior y coloca anclas quirúrgicas para reparar la lesión del rodete y de la cápsula anterior de la articulación.
Los colgajos inferiores y superiores de la cápsula pueden sobreponerse para:

1. Proporcionar una mayor estabilidad al tejido
2. Reforzar la reparación de la lesión

Artroscopia
Los tejidos blandos del hombro pueden ser reparados utilizando pequeñas herramientas y pequeñas incisiones. Este es un procedimiento que se puede realizar de forma ambulatoria.
La artroscopia es la cirugía mínimamente invasiva. El cirujano ve el interior del hombro a través de una pequeña cámara y realiza la operación con herramientas especiales largas y delgadas.

El cirujano introduce anclas de sutura en la parte anterior de la glena escapular, cerca del rodete.
Las suturas pasan a través del rodete y los ligamentos capsulares para contrarrestar el estiramiento de estos tejidos, causado por la luxación.
Estas suturas se colocan de abajo hacia arriba para restablecer la parte anterior superior de la cápsula articular  y los estabilizadores estáticos de la articulación glenohumeral.

Cirugía artroscópica para la lesión del labrum glenoideo

Durante la cirugía artroscópica, el médico examina:

1. El labrum
2. El tendón del bíceps

El cirujano extrae el trozo roto y corrige otros posibles problemas asociados.
Si la lesión se extiende al tendón del bíceps o si éste se ha desprendido, el cirujano debe reparar y volver a conectar el tendón usando anclas de sutura.
Las lesiones en la parte inferior de la cavidad glenoidea causan inestabilidad de hombro.

Cirugía a cielo abierto
Algunos pacientes podrían necesitar cirugía a cielo abierto.
El cirujano debe realizar una incisión más grande en el hombro para reparar los tejidos dañados.
Para corregir la inestabilidad grave, a menudose requiere una cirugía a cielo abierto.
El cirujano realiza una incisión en el hombro y hace a un lado los músculos para tener acceso a:

1. Cápsula articular
2. Ligamentos
3. Labrum glenoideo

Se reparan y se vuelven a fijar estas estructuras según el tipo de lesión del tejido.
Se puede realizar la reparación a través de:

1. Simples puntos de sutura
2. Suturas fijadas en metal
3. Anclas quirúrgicas de plástico o absorbibles

Se colocan estas barritas en el hueso y se fijan las suturas empleadas para fortalecer los ligamentos.
Estas anclas permanecen para siempre en el hueso.

Inestabilidad multidireccional del hombro

La plicatura capsular artroscópica y el deslizamiento capsular a cielo abierto son las cirugías más eficaces para tratar la inestabilidad multidireccional, si con la rehabilitación no se han conseguido resultados satisfactorios.

La plicatura capsular artroscópica consigue resultados que se pueden comparar a los del deslizamiento capsular a cielo abierto.

 

Recuperación postoperatoria de la inestabilidad de hombro

Después de la cirugía, el hombro debe estar inmovilizado temporalmente con una órtesis.
Cuando se quita la férula, se debe comenzar un programa de ejercicios de rehabilitación para los ligamentos.
Esto mejora la amplitud de movimiento del hombro y previene la formación de cicatrices cuando los ligamentos se curan.
Los ejercicios para fortalecer el hombro se introducen gradualmente en el programa de rehabilitación.

La mayoría de los pacientes puede escribir y utilizar el brazo para comer al cabo de tres o siete días después de la cirugía.
Se tiene que empezar un programa de terapia física alrededor de una semana después de la cirugía.
La amplitud total del movimiento suele volver a la normalidad al cabo de de seis/ocho semanas después de la cirugía.
Por lo general, los pacientes tardan tres meses en recuperar la fuerza.
Pueden hacer falta muchas semanas para poder volver a conducir.

El tiempo necesario para volver a trabajar o a realizar actividades deportivas depende del tipo de actividad, pero puede tardar un año para:

1. Trabajos pesados
2. Atletas de alto nivel

Con la cirugía, la probabilidad de reincidencia de la inestabilidad es baja (del 3 al 5%) y la mayoría de los pacientes puede volver a las actividades que realizaban anteriormente.

Después de la cirugía a cielo abierto con incisión del músculo subescapular, es necesario evitar el movimiento de rotación interna activa y de rotación externa pasiva hasta la recuperación completa del músculo.
En general, los protocolos de rehabilitación después de la cirugía contemplan un periodo de inmovilización con una escayola durante 3-4 semanas.
Los ejercicios péndulares deben comenzar de inmediato.
En este periodo hace falta realizar los ejercicios de movimiento asistido respetando los límites siguientes:

1. Rotación externa (0-30°)
2. Flexión hacia delante (0-90°)

Durante el periodo entre las seis y las doce semanas después de la cirugía, el movimiento activo asistido y activo tienen que ser más intensos para restablecer la amplitud completa de movimiento.
El refuerzo empieza cuando la amplitud de movimiento resulta completa y no causa dolor.
Los ejercicios específicos para el deporte empiezan alrededor de 16-20 semanas después de la cirugía.

Rehabilitación posoperatoria para la lesión del rodete glenoideo
Después de la cirugía, es necesario mantener el hombro en una férula ortopédica durante 3-4 semanas. El médico prescribe también ejercicios suaves para recuperar la amplitud de movimiento respetando el umbral del dolor (es decir, no duelen).
Cuando se quita la férula, se deben realizar ejercicios de movimiento y flexibilidad para fortalecer gradualmente el bíceps y los otros músculos del hombro, en concreto el manguito de los rotadores.
Por lo general, los atletas pueden empezar haciendo ejercicios específicos para retomar las  actividades deportivas 6 semanas después de la cirugía, el tiempo de curación completa es de 3-4 meses.

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