Hernia discal

La hernia de disco consiste en la salida parcial del núcleo pulposo (parte interior) del disco intervertebral que puede presionar contra los nervios (por ejemplo el nervio ciático).

Es la consecuencia de la ruptura de la parte exterior del disco que se encuentra entre las vértebras.
En cuanto a la hernia, el tamaño no es proporcional a los síntomas, de hecho, una pequeña hernia provoca los mismos síntomas que una grande.

Una hernia de tipo subligamentoso incapacita mucho más en comparación con una extrusión completa.

El ligamento común vertebral es el último obstáculo que encuentra el núcleo pulposo antes de irritar las estructuras nerviosas que se encuentran detrás de las vértebras.
El nervio sinuvertebral que inerva el tercio exterior del anillo es el que transmite el dolor de tipo discal.
La diferencia entre hernia y protrusión es que en la primera el anillo también presenta fisuras en la parte más exterior y el núcleo pulposo lo atraviesa por completo , en caso de protrusión en cambio el anillo está lesionado lesionado sólo en la parte más interior y todo el disco sobresale hacia el exterior.

Las hernias se dividen en función de la ubicación:

• Central, la más frecuente;
• Posterolateral;
• Foraminal;
• Extraforaminal, la más raros;
• Subligamentosa;
• Transligamentosa

La hernia causa una inflamación con exudado que causa fenómenos diferentes:

• Vasodilatación caracterizada por enrojecimiento y calor;
• Alteración de la permeabilidad de los vasos sanguíneos, las células endoteliales permiten la salida a causa de la lesión endotelial o a causa de mediadores químicos.
• Líquido, proteínas, glóbulos blancos y rojos salen de la circulación a causa del aumento de la presión osmótica externa y de la hidrostática dentro de los vasos sanguíneos;
• Estancamiento vascular, se produce una desaceleración de la circulación con vasodilatación para permitir que los mediadores químicos y las células inflamatorias respondan al estímulo.

El núcleo pulposo resulta como un cuerpo extraño al sistema inmune, de hecho, en condiciones normales no está inervado ni vascularizado.
Cuando el anillo presenta fisuras y la sustancia nuclear entra en contacto con los vasos capilares, el sistema inmune reacciona como si hubiera encontrado un cuerpo dañino y reacciona causando una inflamación , de hecho libera los mastocitos , histamina, anticuerpos IgG y neuropéptidos.

Esta reacción causa la destrucción y absorción del núcleo por los macrófagos.
Cuando hay un abultamiento, protrusión o hernia discal, se liberan citocinas responsables de la inflamación que entran en contacto con la raíz del nervio adyacente y causan el dolor radicular, este proceso es importante porque el dolor radicular también puede ocurrir sin hernia de disco.

La hernia discal anterior va a estirar el ligamento común vertebral anterior, por lo general no causa síntomas.

 

Causas de la hernia de disco

La hernia de disco puede ser causada por el envejecimiento natural de la columna vertebral.

En los niños y en los jóvenes los discos tienen un alto contenido de agua. Cuando se envejece, los discos comienzan a secarse y debilitarse. Los discos comienzan a reducirse y los espacios entre las vértebras se vuelven más estrechos.
La gente común habla de «vértebras aplastadas» para referirse a este fenómeno asociado a la artrosis de la columna vertebral.
Este proceso normal de envejecimiento se llama degeneración del disco.

 

Factores de riesgo de la hernia discal

Además del desgaste causado por el envejecimiento, otros factores pueden aumentar la probabilidad de una hernia de disco.

• Género. Los hombres de entre 30 y 50 años son más propensos a tener una hernia.
• posturas incorrectas de la espalda. Utilizar los músculos de la espalda para levantar objetos pesados sin doblar las rodillas puede causar una hernia de disco debido a la fuerte presión ejercida sobre los discos intervertebrales.
• El exceso de peso añade tensión en los discos de la espalda.
• actividades repetitivas que esfuerzan la columna vertebral.
• Muchos trabajos son físicamente extenuantes, algunos prevén levantamientos continuos, tracciones, flexiones o torsiones.
• Conducir durante largos períodos. Las vibraciones ejercen presión sobre la columna vertebral y los discos.
• Estilo de vida sedentario. El ejercicio físico regular es importante en la prevención de muchas enfermedades, incluyendo una hernia de disco.
• Se cree que el humo del cigarrillo disminuye el suministro de oxígeno al disco y provoca una degeneración más rápida.
• la hernia cervical puede ser causada por accidentes de tráfico que causan el latigazo cervical o por otros traumatismos.

 

Síntomas de la hernia del disco lumbar

Para la mayoría de las personas con una hernia de disco, el dolor de espalda es el síntoma inicial.
El dolor puede durar un par de días y luego mejorar.

Los síntomas que se pueden presentar son los siguientes:

• Dolor de espalda,
• Dolor en la pierna y/o pie (ciática),
• Entumecimiento o sensación de hormigueo en las piernas y/o pies,
• Debilidad en las piernas y/o pies,
• Pérdida de sensibilidad y reflejos a lo largo de la trayectoria del nervio ciático o femoral,
• Pérdida de control de la vejiga o del intestino (extremadamente raro). Esto puede indicar un problema más grave llamado síndrome de la cauda equina . Esta enfermedad es causada por la compresión de las raíces nerviosas espinales. El síndrome de la cauda equina requiere atención médica inmediata.

No todos los pacientes experimentan dolor cuando el disco degenera.

 

Síntomas de la hernia del disco cervical

• Dolor de cuello,
• Dolor en el brazo y en la mano (Cervicobraquialgia),
• Entumecimiento o sensación de hormigueo en los dedos de las manos,
• Debilidad en los brazos y / o en las manos,
• Pérdida de sensibilidad y reflejos a lo largo del camino de los nervios del cuello.

Diagnóstico de la hernia de disco

Examen médico
Para averiguar si se sufre de hernia de disco, el médico debe examinar al paciente y realizar pruebas neurológicas.
Para testar la debilidad muscular, el médico le pide al paciente que camine sobre los talones y de puntillas.
Después debe testar los reflejos del tendón rotuliano y del tendón de aquiles con el martillo y evaluar la fuerza de los músculos de toda la extremidad inferior.

Las principales pruebas son:

El test de Laségue para el nervio ciático
En este test, el paciente está acostado en posición supina, el médico levanta la pierna extendida.
Si el paciente siente dolor de espalda y en la pierna y no logra llegar a un ángulo de 60 ° entre la pierna y la cama, la prueba es positiva.
El test de Neri

Prueba de Wassermann para el nervio femoral
El paciente está acostado boca abajo y debe doblar la rodilla de la pierna que le duele.
El médico agarra el tobillo del paciente y levanta el muslo manteniendo el vientre en contacto con la cama.
Si se siente dolor de espalda y en la ingle la prueba es positiva.

La confirmación se realiza con una con resonancia magnética (RMN).

 

Clasificación de la hernia discal

La hernia posterior central
Muy raras, menos del 10% gracias a la fuerte resistencia del ligamento vertebral posterior, pueden causar síntomas diferentes, dependiendo del tamaño, de la lumbalgia bilateral en banda, hasta el bloqueo vertebral con ciática bilateral.
Si la hernia es central y muy voluminosa, puede ocupar todo el canal.
Los síntomas se pueden agravar durante la inclinación bilateral, la posición antálgica tomada por el paciente se encuentra en flexión.
El test de Laségue es positivo, en algunos casos incluso el test de Neri.

 

La hernia de disco postero-lateral
El caso más frecuente, el material herniado va a comprimir la parte interior de la raíz del nervio en el nivel comprendido entre la salida del saco dural y el agujero de conjunción, también puede irritar el mismo saco dural.

Puede causar una ciática unilateral, pero el dolor más intenso es a nivel lumbar porque la hernia pone presión en el ligamento vertebral posterior que está ricamente inervado por el nervio sinuvertebral de Luschka.
Los síntomas se agravan cuando se inclina la espalda hacia el lado sano, mientras que la inclinación hacia el lado doloroso libera la raíz nerviosa de la compresión y alivia el dolor.
El paciente tenderá a estar doblado hacia el dolor para sufrir menos.
Los test de Lasegue y Neri son positivos.

La hernia foraminal
Se lleva a cabo en el agujero de conjunción, comprime la raíz del nervio y el ganglio espinal del nivel superior: la hernia foraminal a nivel L3-L4 presiona sobre el ganglio espinal L3.
Representan aproximadamente el 10% de todas las hernias lumbares y se encuentran generalmente entre los discos L3 y L5.
En general, se asocia con un problema vascular a nivel del foramen, es decir, una vasoconstricción y congestión venosa.

Los dolores a lo largo del camino del nervio afectado son debidos a la irritación meníngea perirradicular.
El dolor lumbar aumenta permaneciendo de pie durante mucho tiempo y se alivia al sentarse, no hay posiciones antálgicas para la espalda.
Los síntomas son graves, a lo largo de la extremidad inferior se agravan si se apoya el peso en el pie del lado doloroso o por la noche, la posición antálgica es con el cuerpo inclinado hacia adelante.

La hernia extraforaminal
Comprime la parte externa de la raíz nerviosa a nivel de salida del agujero de conjunción o afecta la raíz suprayacente si es más lateral.
Los signos y síntomas son: con la hernia paramediana (externa) el dolor está en la inclinación homolateral porque aumenta la compresión del disco , el paciente tiende a permanecer en posición antálgica contraria para aliviar la presión del material discal de la raíz nerviosa.
En el caso de hernia lateral los síntomas se sentirán con la flexión lateral en el lado opuesto, entonces la posición antálgica se inclinará hacia la extremidad afectada.

Signos y síntomas:
El dolor se siente al inclinarse hacia el lado de la hernia si ésta es externa porque aumenta la compresión del disco, por lo tanto el sujeto está en una postura antálgica doblándose en el lado opuesto.
Si la hernia es lateral, el dolor se presentará flexionándose hacia el lado opuesto, por lo tanto la postura adoptada por el paciente será inclinada hacia la lesión.
El test de Lasegue es positivo con hernia lateral, pero es negativo si es externa.

La hernia subligamentosa
Consiste en un desplazamiento del núcleo pulposo detrás o por debajo del cuerpo vertebral, el caso más frecuente es con la extrusión postero-inferior por lo tanto detrás de la vértebra subyacente.
La hernia empuja fuertemente contra el ligamento común vertebral posterior y sobresale en el canal espinal, puede presionar incluso en el agujero de conjunción.
El ligamento no está dañado, sólo se deforma por el empuje del material discal, los receptores de la presión son excesivamente estimulados y causan una fuerte lumbalgia con contractura muscular y la persona afectada adoptará una postura antálgica.
Si la extrusión es medial comprime el plexo venoso que se encuentra detrás del ligamento contra la duramadre, esto causa una congestión venosa e inflamación local.
Las arteriolas en los ligamentos y las que sirven la duramadre se irritan, se estimulan los barroreceptores vasculares y provocan la alteración de la vasomoción.
Después del problema circulatorio ocurre una disminución del ph y la excitación de los nociceptores (receptores de dolor) que causan dolor de espalda.
El efecto de compresión también se puede percibir en la parte anterior de la duramadre que está inervada por el nervio sinuvertebral de Luschka, el síndrome meníngeo resultante se puede irradiar hacia arriba o abajo, a nivel abdominal o perineal como una cruralgia.

La hernia subligamentosa lateral
Irrita la raíz nerviosa y la duramadre, que está inervada por el nervio sinuvertebral de Luschka, esto puede causar una irradiación dolorosa hacia la zona fuera de la pelvis.
Se forma una inflamación foraminal que causa la disminución del PH, es decir, acidosis local que provoca la liberación de sustancias algógenas.
En la segunda fase la presión sobre el axón puede desencadenar un problema de la conducción nerviosa y una radiculopatía a causa de la inflamación por anoxia.
Los síntomas son la limitación funcional: es difícil ponerse los zapatos, caminar, etc., El dolor puede afectar la región abdominal o genital.
El paciente puede quejarse de síntomas de lumbocruralgia como dolor abdominal o en la zona genital.
La postura antálgica puede ser en el lado de la extrusión para cerrar la fisura de la que salía el material nuclear, por lo tanto disminuye la presión sobre el ligamento posterior, pero el paciente puede inclinarse hacia el lado sano para descargar la mayoría del peso en la articulación apofisaria posterior y menos en el disco.
Casi todos los movimientos son dolorosos porque:

• En flexión aumenta la presión sobre el ligamento común posterior;
• En extensión se percibe la protrusión posterior del anillo;
• La inclinación lateral hacia el lado opuesto a la lesión provoca un empuje contra los receptores del dolor;
• Al menos una rotación provoca el agravamiento de los síntomas de acuerdo con el posicionamiento de la hernia, si la salida es alta causará un aumento del dolor al girar contra lateralmente, mientras que si es baja los síntomas empeoran con la rotación hacia la lesión.

La hernia transligamentosa
Consiste en el desplazamiento del núcleo pulposo más allá del anillo fibroso y el ligamento común posterior hasta llegar en el canal espinal.
El primer tipo es con el ligamento no está dañado, permanece el contacto entre el material que ha salido y el disco intervertebral, el ligamento se estira fuertemente, lo que permite la extrusión del núcleo pulposo en el espacio epidural anterior.
Estos tipos de lesiones, más grandes del disco, tienen una buena oportunidad de volver a ser absorbidas con el paso del tiempo, en general, se destaca una disminución del 50% en el tamaño de la extrusión.
Algunos pacientes resuelven los síntomas de la extrusión discal sin mostrar cambios en el tamaño de la hernia.
Los factores supuestos que contribuyen a la reabsorción son una nueva formación de vasos sanguíneos (angiogénesis) y el crecimiento de los fibroblastos.
Como en el hernia subligamentosa si la rotación homolateral causa dolor la hernia es alta, girar el lado opuesto mejora los síntomas, el núcleo es empujado hacia fuera y presiona sobre los receptores ligamentosos del nervio sinuvertebral de Lusckha .
Si la rotación hacia el lado sano causa dolor, significa que la hernia es baja, entonces mientras se gira la espalda se comprime el ligamento común vertebral contra la hernia.
En el segundo tipo la hernia es «secuestrada”, el núcleo pulposo salido ha rompido tanto el anillo fibroso como el ligamento longitudinal posterior, separando completamente el disco del fragmento extruido que se sitúa en el canal espinal y / o en el foramen de conjunción.
La lesión de los tejidos causa dolor porque estimula los receptores nociceptivos.
Puede haber una fuerte presión sobre la raíz del nervio a nivel de la salida del agujero y en la parte lateral del saco dural.

El núcleo secuestrado puede resultar muy doloroso, si se encuentra en posición central también puede causar incontinencia, es decir el síndrome de la cauda equina.

El material extruido puede ser de tamaño reducido a causa de la reacción autoinmune del cuerpo que gracias a los macrófagos limpia y deshidrata esta sustancia.
Si la hernia se asocia con un espolón óseo el cuadro puede ser grave porque esta protuberancia ósea puede comprimir la raíz del nervio y la única solución es la cirugía.

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