Neumotórax: drenaje, cirugía y recuperación

Si la causa son las lesiones en el pulmón debería ser tratado con urgencia.

Drenaje para el neumotórax

Drenaje del neumotórax con el mandril (dispositivo mecánico que soporta una herramienta).
Los materiales utilizados que se ven en la foto son, de derecha a izquierda:

• Jeringas con atropina: se deben usar en caso de bradicardia por activación del reflejo vagal durante la cirugía
• Tijeras
• Bisturí
• Pinzas

© Massimo Defilippo

Colocación del drenaje pleural
La maniobra se realiza bajo anestesia local, a través del espacio intercostal.
Hay 3 posibles vías de acceso en las que realizar la incisión:

1) Anterior: el cirujano incide en el punto de encuentro entre la línea hemiclavicular (línea teórica perpendicular a la clavícula que pasa por el centro del hueso) con el segundo espacio intercostal, al mismo nivel que la ángulo de Louis.
La línea hemiclavicular se encuentra a 4 cm del esternón, por lo tanto no hay riesgo de perforación de la arteria mamaria que se encuentra a 1.5 cm del esternón.
Sin embargo, en este nivel, hay que incidir el pectoral mayor que se utiliza en cada movimiento del brazo, por lo tanto el paciente tendrá mucho dolor.

2) Lateral- en línea axilar media, a nivel del III o IV espacio intercostal. En la pared lateral del tórax, los músculos que se encuentran son:

• El serrato mayor (del que separamos las fibras),
• más profundamente los músculos intercostales internos y externos.

Con esta vía de acceso lateral, las fibras del serrato anterior están separadas, por lo tanto solo se cortan los músculos intercostales: el paciente tolera mucho mejor el dolor con respecto a un corte en la pared anterior del tórax.

1. En rojo: acceso anterior 2. En azul: acceso lateral – © fotolia.com

3) Posterior – a nivel del ángulo escapular: se tolera peor, solo en casos raros donde es absolutamente indispensable.

Técnica de drenaje

© fotolia.com

• Se prepara la cama con toallas estériles
• Se identifica el punto donde se aplicará el drenaje
• Se inyecta el anestésico hasta la pleura
• Al aspirar, la señal que estamos en la cavidad pleural es la entrada del aire dentro de la jeringa
• Hay que inyectar suficiente anestésico a nivel de la pleura para evitar desencadenar el reflejo vagal con el riesgo de causar la bradicardia
• En este momento se puede hacer la incisión con el bisturí y se realiza una sutura en bolsa de tabaco (sutura donde los puntos están dispuestos circularmente como cuando se cierra una bolsa de tabaco). Se entra de un margen de la incisión, se sale del otro margen y luego se cierra con un lazo
• En esta área circular se inserta el drenaje

Después de incidir la piel, se separan las fibras musculares del músculo serrato anterior, hasta llegar a la costilla.
Luego se inserta el drenaje pasando a través del músculo intercostal.
Cuando el drenaje llega a la pleura, se quita el mandril y se empuja dentro el drenaje hasta que alcance la posición adecuada.
Luego se sutura todo.

El drenaje se puede realizar también durante el embarazo.

Sistemas de recolección con válvula de agua unidireccional

© Massimo Defilippo

Los sistemas de drenaje están conectados con una válvula de agua unidireccional e irreversible. Esto sirve para drenar la cavidad pleural en un recipiente de agua para tener una presión negativa en el interior.
El aire puede solo salir.
El drenaje sirve para dejar salir el aire mientras la lesión de la caja torácica se cicatrice.
La restauración de la depresión pleural y la reexpansión del pulmón se demuestra de las siguientes maneras:

1. En el recipiente lleno de agua en que llega el drenaje, ya no hay burbujas, incluso si el paciente tose. Sin embargo, en algunos casos no es suficiente.
2. Hay que evaluar la excursión del menisco en el tubo (es decir, el aumento del agua en el exterior del tubo).
   La altura del menisco aumenta con la reducción de la presión en la cavidad pleural.
   El menisco se mueve porque la presión en la pleura cambia durante la respiración y el médico evalúa la excursión de esa columna para saber si el neumotórax ha sanado.
3. Sin embargo, a veces aparecen burbujas y el menisco no tiene una excursión visible, pero el médico logra determinar si el pulmón funciona a través de la auscultación del hemitórax.

© alamy.com

Duración y eliminación del drenaje pleural
El 80% de los neumotóraces sanan con el drenaje.

Los criterios para quitar el drenaje son los siguientes:

• No hay salidas de aire del drenaje,
• Tejido pulmonar completamente y firmemente en contacto con la pared torácica.

Procedimiento para la eliminación «segura» del drenaje :

1) Radiografía cuando ya no sale más aire.
2) Pinzamiento del drenaje (es decir, se pinza el drenaje para evitar que salga aire de la pleura)
3) Repetición de la radiografía después de que el tubo haya quedado cerrado durante al menos 12 horas
4) Eliminación de drenaje (si el pulmón está en contacto con la pared y no hay una salida de aire después de volver a abrir el tubo)

Después de algunas horas después del cierre del drenaje, se repite la radiografía. Si es negativa, el paciente se ha recuperado.

Cirugía de neumotórax

El médico puede aconsejar la pleurodesis en laparoscopia, es decir, la unión artificial entre las dos capas de la pleura para prevenir el colapso del pulmón en el futuro.
Esta operación quirúrgica puede ser:

• Química
• Mecánica (abrasión pleural)

Indicaciones

1. El 20% de los pacientes que tienen una recurrencia después de la aplicación del drenaje. En caso de formación de adherencias cicatriciales entre las dos hojas pleurales, para cada ruptura de blebs (burbujas de aire) el neumotórax puede aparecer otra vez.
2. Los neumotóraces que resisten un drenaje durante 5 días.
3. El neumotórax bilateral y el neumotórax bilateral sincrónico: muy raro. Ya en el primer episodio de neumotórax bilateral se opera el pulmón derecho porque es más voluminoso y representa el 60% de la superficie respiratoria. En caso de recurrencia, se opera también a la izquierda.
4. En algunos casos, el neumólogo propone la cirugía al paciente si ve muchos blebs bilaterales en la TAC.

Cirugía de pleuroabrasión

Se realiza bajo anestesia general.
El paciente se coloca de costado y la operación se realiza en videotoracoscópia en dos tiempos.
Las vías de acceso utilizadas para la cirugía son las mismas que el drenaje y son necesarias para introducir la videocámara y las abrazaderas quirúrgicas en el tórax.
Para un neumotórax, 2 agujeros pueden ser suficientes:

• Uno para la cámara
• Uno para las abrazaderas y el bisturí

Los dos tiempos en que se realiza la intervención son:

1. Tratamiento de los blebs subpreurales
   Los blebls son formaciones blanquecinas llenas de aire donde la pleura está engrosada.
   El cirujano incide y luego sutura esta estructura.
   La extracción de los blebs se realiza con una máquina de sutura (una grapadora quirúrgica), si no se encuentran los blebs, la indicación es la de cortar la zona distrófica (degenerada).

2. En un segundo momento, el cirujano realiza la pleuroabrasión: en la práctica rasca la pleura parietal. La La consecuencia es la pérdida de brillo, además se vuelve rugosa o áspera. Esta consistencia favorece la adherencia con la pleura visceral.
   Las dos hojas pleurales están soldadas y el pulmón ya no puede colapsar porque no se puede liberar el aire en la cavidad pleural.
   Sin embargo, en menos del 3 por ciento de los casos puede volver a aparecer, especialmente en caso de un neumotórax muy localizado en un lugar pequeño.
   Se puede realizar en todas las paredes torácicas, excepto en la del diafragma para evitar dañarlo.

Incluso después de una cirugía puede haber una posibilidad de recurrencia, las características de la recurrencia postquirúrgica son:

• El neumotórax es apical
• Nunca da un colapso completo del pulmón.
• Se trata solo con el drenaje y con el descanso del paciente

Complicaciones de la cirugía de pleuroabrasión:

• Hemorragia
• Infecciones
• Dolor torácico

Tiempos de recuperación:

• Duración de los drenajes: 1-2 días
• Duración de la estancia hospitalaria postoperatoria: 2-3 días.

Pleurodesis química con talco
El talco es un mineral que se puede usar en el segundo tiempo del procedimiento quirúrgico para aumentar la adherencia entre las dos hojas pleurales.
La pleurodesis con talco es un tratamiento que provoca la adherencia de las dos hojas pleurales (parietal y visceral) a causa de una reacción inflamatoria y granulomatosa.
El procedimiento es similar a la pleuroabrasión, pero se inserta una sustancia química en vez de rascar la pleura mecánicamente.

Según algunos autores, este procedimiento es particularmente peligroso en los chicos jóvenes (17-20 años) que están destinados a tener un mineral en la cavidad pleural durante al menos 60 años.
No hay evidencias científicas, pero algunos sospechan que es carcinogénico como el amianto que puede causar el mesotelioma.

Neumotórax secundario (por ejemplo En caso de EPOC, enfisema y distrofia bullosa)
En este caso hay una salida de aire persistente o una reexpansión incompleta del pulmón
La cirugía solo se indica si el paciente:

1. Es capaz de tolerar la cirugía,
2. No es terminal

Tiempos de recuperación: más largos que el neumotórax espontáneo.

Cirugía de apicectomía o pleurectomía apical

La cirugía de primera elección del cirujano es el drenaje, pero la apicectomía puede estar indicada en caso de:

• Recurrencia de neumotórax
• Recurrencia en el otro pulmón
• Neumotórax bilateral
• Enfisema bullos
• Falta de reexpansión del pulmón después del pneumotórax

Se realiza en toracoscopia con 3 pequeñas incisiones.

Procedimiento:

1. Hay que identificar el área que se debe extirpar, se pueden ver cicatrices o burbujas debajo de la pleura.
2. El cirujano introduce la máquina de sutura a nivel de la parte de pleura afectada,
3. Con la máquina de sutura, el cirujano corta el ápice del pulmón.
4. Se extrae el tejido pulmonar,

El segundo tiempo prevé la pleurectomía apical.

1. Se coge la pleura y se procede con la separación de la fascia torácica.
2. Luego se extirpa completamente.

La extirpación quirúrgica del ápice pulmonar elimina la causa y, por lo tanto, elimina la posibilidad de recurrencias.

Recuperación postoperatoria de apicectomía y tiempos de recuperación

• Para retomar las actividades de la vida diaria, se debe esperar aproximadamente 2-3 semanas, mientras que para volver al realizar deporte es mejor esperar 3 meses.
• El dolor y la hinchazón postoperatoria a nivel de la herida disminuyen gradualmente y generalmente desaparecen en 2/3 meses.
• Es posible no tener la sensibilidad en el área afectada o sentir hormigueo durante algunos meses porque durante la cirugía algunos nervios se han estirado.
• La febrícula aproximadamente 37.2) es normal durante algunas semanas por la noche, es una reacción del cuerpo para favorecer la recuperación.
• La fisioterapia respiratoria y la recuperación gradual de la actividad física son fundamentales para acelerar el regreso a las actividades diarias.

Neumotórax neonatal

En los bebés, la ruptura de los alvéolos y las úlceras en los pulmones pueden causar el neumotórax.
Después del nacimiento puede ocurrir el neumotórax espontáneo (1% de los nacimientos) para la alta presión en los pulmones que ocurre durante las primeras respiraciones.
Otras causas frecuentes del neumotórax en los bebés son:

• Síndrome de aspiración de meconio
• Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)

El riesgo es mayor para los bebés:

• Prematuros
• Con una enfermedad pulmonar

Los bebés prematuros tienen un sistema respiratorio muy débil y aún no están completamente desarrollado.

Por esta razón, la respiración neonatal es favorecida por máquinas que bombean el aire en los pulmones del bebé.
La presión de la máquina por la ventilación junto con los órganos respiratorios frágiles pueden causar la ruptura de los alvéolos.

Tratamiento del neumotórax en los recién nacidos
En los casos de neumotórax espontáneo, sin un tratamiento los pulmones del bebé pueden sanar espontáneamente.
En los otros casos, los cirujanos deben usar agujas para extraer el exceso de aire de la cavidad pleural (drenaje), de lo contrario, el niño puede morir por asfixia.

Pronóstico del neumotórax

En la mayoría de los casos, el aire atrapado se puede eliminar fácilmente, pero hay una probabilidad del 50% que el aire se acumule nuevamente en el futuro.

Las personas con historial médico de enfermedades pulmonares deberían seguir un tratamiento adecuado y consultar a un médico para evitar el neumotórax.

La prevención del neumotórax recidivante consiste en dejar de fumar porque el consumo de cigarrillos o de cannabis agravan el estado del paciente.

• Neumotórax abierto, cerrado y a tensión
• Neumotórax espontáneo: causas, síntomas y complicaciones
• Pleuritis: clasificación, causas y síntomas