Bloqueio de ramo direito e esquerdo | ECG | divisional e incompleto

O bloqueio de ramo é uma doença caracterizada por um atraso ou uma obstrução no caminho dos impulsos elétricos que fazem o coração bater.

INDICE Classificação Total Causas Sintomas Diagnóstico Ramo direito Ramo esquerdo Direito incompleto Riscos, complicações e prognóstico Tratamento Quando operar? Prognóstico

 

O atraso ou obstrução pode bloquear apenas os impulsos elétricos que vão para o lado esquerdo ou direito do coração.

O coração é um órgão composto de 4 cavidades:

1. Dois átrios na parte superior,
2. Dois ventrículos na parte inferior.

O coração é uma bomba muito confiável porque bate ao longo da vida em um ritmo constante, mas pode variar de acordo com a necessidade do corpo.
Para isso, é necessário um sistema de condução do sinal elétrico que siga uma seqüência precisa para coordenar as contrações musculares dos átrios e ventrículos.
No átrio direito há uma área com um tecido especializado chamado de nó sinusal que gera e envia sinais elétricos para outros centros de triagem no coração:

1. Nó atrioventricular,
2. Feixe de His,
3. Fibras de Purkinje

O bloqueio átrio-ventricular é um problema na condução do impulso do átrio para o ventrículo no nó atrioventricular ou no feixe de His.
Nó sinusal ou sinoatrial: no átrio direito, o impulso elétrico se origina e é transmitido:

1. No miocárdio atrial direito através de fibras de James
2. Para o átrio atrial esquerdo e através do feixe de Bachmann.

Nó atrioventricular: na parte inferior do átrio direito. Ele recebe o impulso atrial e o transmite para o feixe de His.

Ramos esquerdo e direito: originam-se do feixe de His e continua no endocárdio dos respectivos ventrículos.
O ramo esquerdo é dividido em dois emirbados:

1. Frente,
2. Traseira.

Fibras de Purkinje: é uma complexa rede de nervos que conduzem o sinal no endocárdio ventricular.

A ativação do miocárdio atrial ocorre no nível do átrio direito.
A direção do impulso elétrico é para a esquerda e para baixo e gera a onda P no eletrocardiograma.

A ativação do miocárdio ventricular origina-se na parte esquerda do septo.
A direção do impulso é para baixo e para a esquerda.
Como a massa muscular do ventrículo esquerdo é maior, gera o complexo QRS.

O atraso ou a obstrução só podem bloquear os impulsos elétricos que vão para a esquerda ou para a direita do coração.

 

Classificação do bloqueio de ramo

1. Primeiro grau, se o bloqueio provoca uma leve diminuição da condução e o segmento PR é mais de 200 ms. Este é um distúrbio benigno e você não precisa de tratamento.

2. Segundo grau, no caso de condução intermitente. O bloqueio atrio-ventricular do segundo grau é dividido em:

1. Tipo Mobitz I (Wenckebach) – o eletrocardiograma mostra um alongamento progressivo do trato PR e às vezes perde um pulso para os ventrículos, na prática há uma onda P que não é seguida pelo complexo QRS. A condução do impulso é retomada nesse ritmo no próximo batimento.
   O número de batidas entre o primeiro P e o que não conduz  é variável, pode ser de 3 a 6.
   Nenhuma terapia é necessária para este tipo de bloqueio de ramo.
2. Tipo Mobitz II – no eletrocardiograma, após a onda P não ocorre sempre um complexo QRS. Esse pode ser um fenômeno esporádico (por exemplo, a hiperatividade vagal causa lentidão na condução à noite)
3. Bloqueio atrioventricular 2: 1 – Uma onda é formada com um complexo QRS a cada duas ondas P, isso causa uma redução notável na frequência cardíaca.

 

3. Terceiro grau, bloqueio total de condução. Se ambas as ramificações são completamente bloqueadas (bloqueio bilateral ou trifascicular), o impulso elétrico não é capaz de atingir os ventrículos.

 

Bloqueio de ramo total (3° grau)

O impulso elétrico não vai além da junção atrioventricular.
Esta é uma forma de bloqueio total, se não houver nenhum impulso elétrico espontâneo dentro dos ventrículos (ritmo idioventricular de escape), os ventrículos pararia de se contrair.
Este evento é perigoso porque a conseqüência seria a morte.
Felizmente, este tipo de bloqueio é raro.
Geralmente, os ramos direito e esquerdo podem ser danificados e conduzem impulsos elétricos mais lentamente do que o normal, mas nenhum está totalmente bloqueado.

A onda P não transmite o impulso aos ventrículos.
Na percurso de ECG, as ondas P não estão conectadas ao QRS, mas são independentes.
A frequência de contração dos ventrículos é muito menor, um ritmo entre 20 e 40 bpm pode causar consequências importantes.
O sintoma clínico mais importante do bloqueio atrioventricular de grau III é a síncope.

Neste caso, o médico recomenda uma operação para implantar um marcapasso artificial para garantir o fornecimento adequado de sangue para o corpo.
Este tipo de problema leva a um QRS mais largo (dado que a ativação dos ventrículos diminui).
Se um ramo não funciona, o impulso viaja através do tecido contrátil normal.
Isso não é especializado em transmissão rápida, por isso é mais lento.
A conseqüência é um abrandamento da condução e um aumento do QRS.
Outros defeitos de condução podem afetar as regiões sob o feixe de His, logo o ramo direito e o ramo esquerdo.

 

Bloqueio de ramo direito

No caso de bloqueio de ramo direito, o sinal elétrico chega ao ventrículo esquerdo, ativa o ventrículo e prossegue com o ventrículo direito.
Assim, o complexo QRS é mais largo e bífido porque tem duas ondas: R e R ‘.
Duas sístoles ventriculares ocorrem devido ao atraso na condução do impulso para um ventrículo.

O bloqueio de ramo direito se manifesta nas derivações à direita do coração: V1, V2 e V3.
V1 e V2 são derivações anteriores e de direita, logo mostram bem a parede anterior do coração direito.

O bloqueio de ramo direito é encontrado frequentemente no ECG e pode ser causado por várias doenças.
Isso também pode ser encontrado em pessoas com o coração saudável e normal, neste caso não é grave.

Entre as causas estão:

1. Embolia pulmonar (coágulos de sangue no pulmão),
2. Um ataque cardíaco (infarto do miocárdio),
3. Miocardite – Infecção viral ou bacteriana do músculo cardíaco,
4. Pressão arterial alta (hipertensão),
5. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
6. Coronariopatia – isquemia cardíaca,
7. Defeito septal interatrial.

A causa mais freqüente de bloqueio de ramo direito em crianças é a consequência de uma cirurgia de coração ou outras cardiopatias congênitas, por exemplo:

1. A anomalia de Ebstein,
2. O canal atrio-ventricular,
3. A tetralogia de Fallot.

Fontes:

1. Postoperative right bundle branch block: identification of three levels of block. – Horowitz LN, Alexander JA, Edmunds LH Jr – Circulation. 1980 Aug; 62(2):319-28.
2. The mechanism of apparent right bundle branch block after transatrial repair of tetralogy of Fallot

A tetralogia de Fallot é uma malformação cardíaca onde ocorrem 4 falhas simultaneamente:

• Estreitamento (ou estenose) da válvula pulmonar,
• Valva aórtica com conexão biventricular (abertura entre os dois ventrículos),
• Origem biventricular da valva aórtica,
• Hipertrofia ventricular direita.

Em um coração normal, este atraso na contração ventricular não provoca uma redução na função cardíaca.
Geralmente, um bloqueio de ramo não tem nenhum significado médico e pode ser ignorado.

O bloqueio de ramo total é uma diminuição da condução no lado afetado pelo menos de 0,12 seg, enquanto o bloqueio incompleto tem um atraso entre 0,10 e 0,12 seg.
Este período de tempo é medido no ecg.

 

Bloqueio de ramo direito incompleto

Se existe um percurso do ECG igual a um bloqueio de ramo, mas a largura do complexo QRS é inferior a 0,12 seg. o problema pode ser um bloqueio incompleto.
O bloqueio de ramo direito incompleto oorre muitas vezes e pode ser considerado uma variante normal do complexo QRS.
Isto pode ser visto com freqüência em adolescentes e não é necessariamente uma doença cardíaca grave.

 

Bloqueio de ramo esquerdo

O bloqueio de ramo esquerdo é menos freqüente e geralmente indica uma patologia cardíaca.
O bloco esquerdo pode ser causado por:

1. Cardiomiopatia dilatada,
2. Cardiomiopatia hipertrófica,
3. Hipertensão,
4. Miocardite,
5. Doenças da valva aórtica e outras doenças do coração.
6. Displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD)
   É uma doença que afeta principalmente os jovens e começa com as palpitações. Pode causar a morte súbita.
   A displasia aritmogênica é caracterizada pela transformação do miocárdio em tecido fibro-adiposo.
   A consequência é uma arritmia ventricular direita e extrassístoles com uma forma do ECG de bloqueio de ramo esquerdo.
   Para o diagnóstico você precisa de um Holter e, em seguida, um teste de estresse para ver se a extrassístole permanece, mesmo a ultrassonografia permite fazer o diagnóstico

Se a avaliação cardíaca não revela problemas cardíacos subjacentes, o problema de bloqueio de ramo esquerdo (especialmente nos jovens) é mínimo.
No entanto, o atraso da contração do ventrículo esquerdo pode comprometer a função do coração, especialmente em pacientes com:

1. Distúrbios cardíacos,
2. A fração de ejeção do ventrículo (porcentagem de sangue bombeado do ventrículo em comparação com o que está dentro) esquerdo diminuída.

Os médicos recomendam a terapia de ressincronização cardíaca (CRT) para pacientes com insuficiência cardíaca e bloqueio de ramo esquerdo.
Este tratamento ajuda a coordenar a contração do ventrículo esquerdo e melhora a função cardíaca.

Os pacientes com bloqueio de ramo esquerdo total podem fazer apenas os esportes com uma atividade cardiovascular reduzida (pesca, vela, equitação).
No caso de bloqueio de ramo esquerdo, o lado direito do coração é ativado primeiro e depois o esquerdo.
No ECG uma dupla onda R-R’ é formada nas derivações à esquerda do coração (V5 e V6).
O QRS é grande, maior que 120 ms.

O ramo esquerdo é dividido em:

1. Anterior,
2. Posterior.

Quando o bloqueio é apenas em um desses ramos trata-se de hemibloqueio ou bloqueio divisional, uma cicuta pode ocorrer:

1. Ântero-superior,
2. Posterior Esquerdo (raro).

Também neste caso o pico QRS é largo (entre 80 e 120 ms).
O paciente pode sofrer de bloqueio de ramo direito e bloqueio divisional de ramo esquerdo juntos.
Um bloqueio simultâneo dos ramos esquerdo e direito não é possível, caso contrário não há sístole ventricular. Os blocos de ramo podem, no entanto, ser alternados.

Um hemibloqueio anterior esquerdo freqüência-dependente pode ocorrer, por exemplo, em pacientes idosos que têm um sistema de condução que funciona bem em repouso, mas quando a frequência aumenta, o bloqueio de ramo aparece.

As derivações alteradas em caso de bloqueio de ramo esquerdo:

1. As derivações aVL e DI mostram o lado esquerdo do coração,
2. DIII, aVF e DII mostram a parte inferior do coração,
3. V4, V5 e V6 mostram as patologias do ventrículo esquerdo.

Na presença de um bloqueio de ramo esquerdo, não é possível diagnosticar o ataque cardíaco com o ECG.

 

Causas de bloqueio de ramo

1. Doença cardíaca,
2. Insuficiência cardíaca congestiva,
3. Músculo cardíaco espessado, enrijecido ou enfraquecido (cardiomiopatia),
4. Pressão arterial alta (hipertensão),
5. Uma anomalia congênita do coração (presente ao nascimento),
6. Um ataque cardíaco (enfarte do miocárdio),
7. Uma infecção viral ou bacteriana do músculo do coração (miocardite),
8. Tecido cicatrizial que se desenvolve após uma cirurgia cardíaca,
9. Um coágulo de sangue nos pulmões (embolia pulmonar).

 

Sintomas de bloqueio de ramo

Na maioria das pessoas, o bloqueio de ramo não causa qualquer sintoma.
Às vezes, as pessoas com esta doença não sabem de haver um bloqueio de ramo.
Os sintomas possíveis são:

1. Desmaios (síncope),
2. Sensação de desmaio (pré-síncope),
3. Haver um ritmo cardíaco lento (bradicardia).

 

Diagnóstico e exames de bloqueio de ramo

Eletrocardiograma
Um eletrocardiograma (ECG) é um exame utilizado para diagnosticar o bloqueio de ramo.
Esta doença também pode ser observada durante o exame de Holter.

ECG em caso de bloqueio de ramo
A figura abaixo mostra o eletrocardiograma em caso de bloqueio de ramo.

Um complexo QRS (a partir do início da onda Q no final da onda S) larga e negativa nas derivações esquerdas é típico do bloqueio total do ramo direito.
O bloqueio incompleto (ou focal) do ramo direito ocorre quando a largura está entre 0,10 e 0,12.
Se houvesse um bloqueio de ramo esquerdo, seria oposto, com complexo QRS largo, mas negativo nas derivações direita e positiva nas esquerdas.

 

Riscos e complicações de bloqueio de ramo

A principal complicação do bloqueio de ramo é a frequência cardíaca muito baixa, às vezes serve um marcapasso.
As pessoas que têm um ataque cardíaco e desenvolvem um bloqueio de ramo têm maior probabilidade de complicações, incluindo morte súbita cardíaca.

Se o bloqueio está no lado direito ou esquerdo do coração, as complicações do bloqueio de ramo assemelham-se.
As complicações incluem:

1. Frequência cardíaca lenta (bradicardia), alguns desses pacientes podem precisar de um marcapasso;
2. Arritmia;
3. Parada cardíaca ou morte súbita cardíaca.

 

Tratamento e medicamentos para bloqueio de ramo

A maioria das pessoas com bloqueio de ramo não têm sintomas e não precisam de tratamento.
Você pode seguramente ficar grávida com um bloqueio de ramo.
No entanto, em caso de doença do coração que provoca o bloqueio de ramo, recomendamos tratar o distúrbio subjacente.
O tratamento para doenças cardíacas consiste em medicamentos para:

1. Reduzir a pressão arterial alta,
2. Diminuir os efeitos da insuficiência cardíaca.

Se o paciente tem sinais ou sintomas de bloqueio de ramo (por exemplo, desmaio), o médico pode recomendar um marcapasso artificial para regular o batimento cardíaco.

 

Quando operar?

Se o paciente tem sintomas e tem um bloco deste tipo:

1. Bloqueio de ramo esquerdo e direito alternado,
2. Bloqueio bifascicular com ou sem AV (feixe de His), somente se o paciente teve um ataque isquêmico transitório (AIT).

Intervenção para a implantação de um marcapasso
Para algumas pessoas que sofrem de desmaios e bloqueio de ramo, os médicos podem recomendar a implantação de um marcapasso (estimulante) artificial. O marcapasso é um dispositivo compacto que é implantado sob a pele do peito.
O marcapasso é colocado perto da clavícula durante uma cirurgia que é realizada sob anestesia local.
O gerador do estimulante cardíaco se conecta aos fios que vão para o coração.
O marcapasso dá impulsos elétricos quando é necessário manter o batimento regular do coração.
Estes dispositivos têm sensores que podem detectar se o coração bate muito lentamente e serve um pulso de um marcapasso para acelerar a batida.

O desfibrilador biventricular (terapia de ressincronização) é indicado no caso de:

1. Bloqueio do ramo esquerdo,
2. QRS maior que 150 ms.

Consiste em 3 cateteres:

1. Um no átrio direito,
2. Um no ventrículo direito,
3. Um no ventrículo esquerdo (no seio coronário).

Este dispositivo estimula simultaneamente o átrio direito, o ventrículo direito e o ventrículo esquerdo para sincronizar corretamente o coração.
Alguns pacientes também apresentam melhora da insuficiência cardíaca e o volume do coração retorna ao normal.

Outro dispositivo que pode ser usado é Left Ventricular Assist Device (Jarvik2000) que bombeia o sangue do ventrículo para a aorta.
É um dispositivo externo ao corpo que tem um fio para se conectar ao coração.
Este fio entra no corpo ao nível da mastóide.
Portanto, o indivíduo deve sempre usar um cinto com o dispositivo.

Está indicado:

1. Nas crianças que nascem com uma doença congênita, por exemplo, estenose aórtica.
2. No paciente hospitalizado, quando não responde ao tratamento, com insuficiência cardíaca em estágio terminal.
   Desta forma, o risco de morte enquanto espera por um transplante é reduzido.

 

Prognóstico do paciente com bloqueio de ramo

Em indivíduos saudáveis, o bloqueio de ramo esquerdo não aumenta o risco de doença ou morte.
A relação risco/mortalidade é apenas 1,3 vezes em comparação com outras pessoas.
No entanto, em pacientes nos quais se desenvolveu recentemente, a mortalidade por bloqueio de ramo é 10 vezes maior que o normal.

Em pacientes com insuficiência cardíaca, a presença de bloqueio de ramo esquerdo aumenta ligeiramente os riscos cardiovasculares e a mortalidade.
Fonte: Dmitriy Scherbak e  Gregory J. Hicks (Rhythm, Bundle Branch Block, Left (LBBB))

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