Revascularização do miocardio – cirurgia e recuperação

A cirurgia de revascularização do miocardio (também conhecida como bypass da artéria coronária ou pontagem coronária) é realizada para tratar uma isquemia cardíaca.

INDICE

 

Esta patologia provoca um estreitamento das artérias coronárias, ou seja dos vasos sanguíneos que transportam oxigênio e nutrientes para o músculo cardíaco.

As doenças arteriais coronarianas isquêmicas são causadas por um acúmulo de ateromas (placas compostas especialmente por tecido fibroso e lípidos) dentro das paredes dos vasos sanguíneos.
Estas placas de colesterol:

  1. Provocam um estreitamento do diâmetro interior da artéria,
  2. Reduzem o fluxo de sangue para o músculo cardíaco.

Muitas vezes as coronárias bloqueadas são pelo menos duas, o cirurgião também pode realizar uma revascularização tripla ou quádrupla.
O tronco comum é a primeira parte da artéria coronária. Se há placas que bloqueiam o fluxo de sangue nos vasos sanguíneos, a situação é particularmente grave.
Existem pequenos vasos colaterais coronarianos que tem a função de revascularização natural, de facto juntam as artérias coronárias e em caso de necessidade:

  1. Se dilatam,
  2. Permitem a circulação do sangue.

 

Quando fazer a operação de revascularização do miocárdio?

A cirurgia de pontagem coronária é realizada para tratar uma obstrução ou um estreitamento de uma ou mais artérias coronárias, restaurando assim o fluxo adequado de sangue para o coração.

Os sintomas e os sinais da doença incluem:

A doença coronariana não produz nenhum sintoma premonitório, no entanto, o mal continua a progredir até a obstrução da artéria começa a causar os primeiros distúrbios.
Se o fluxo de sangue para o músculo é reduzido, pode ocorrer um infarto do miocárdio.
É necessário restaurar a circulação rapidamente, caso contrário uma parte do músculo do coração morre.

 

Quias artérias são usadas para revascularização do miocardio?

O cirurgião irá decidir qual vaso usar dependendo:

  1. Da localização da obstrução,
  2. Da quantidade de tecido,
  3. Do tamanho das coronárias do paciente.

Artérias mamárias internas: estes vasos sanguíneos são os enxertos mais usados porque permitem melhores resultados a longo prazo.
Durante a operação as artérias mamárias são costuradas a artéria coronária sob a área obstruida.
Esses vasos sanguíneos são localizados no tórax e são acessível através da incisão primária durante a cirurgia.
A intervenção mais frequente consiste na revascularização de:

  1. Uma veia para a coronária direita,
  2. Uma veia para a artéria circunflexa,
  3. A artéria mamária interna da descendente anterior.

A mamária é usada para substituir a coronária descendente anterior porque:

  1. A posição e o comprimento são apropriados para substituir este vaso sanguíneo,
  2. A artéria descendente anterior é a mais importante, no caso de obstrução da artéria circunflexa e da artéria coronária direita, se a descendente anterior funciona corretamente, o paciente sobrevive. A mamária raramente fica obstruída, por isso é usado para a pontagem das artérias coronárias mais importantes.

Ponte de safena: a veia safena é removida da perna e é usada para conectar a aorta para a artéria coronária obstruída (bloqueada). A remoção da veia safena é pouco invasiva, não provoca cicatrizes visíveis e dá ao paciente uma rápida recuperação.

Se a coronária a ser substituída tiver um fluxo alto, a probabilidade de bloqueio ou obstrução é reduzida.
A pontagem na artéria coronária descendente anterior duram mais tempo.
Há revascularização coronária com a veia safena que ainda funcionam após mais de 20 anos.

É mais provável que a veia fique obstruída em comparação com a artéria mamária.

Artéria radial: existem duas artérias na parte inferior do braço, a artéria radial e ulnar. A maioria das pessoas tem fluxo sanguíneo suficiente na artéria ulnar para todo o braço e não existem efeitos colaterais se a artéria radial é removida e usada como enxerto.
Exames cuidadosos pré-operatórios e intra-operatórios indicam se pode ser usado na artéria radial. Se o paciente tem alguns distúrbios como a doença de Raynaud, síndrome do túnel do carpo, etc., esta artéria pode não ser adequada para a cirurgia. A incisão do vaso sanguíneo no braço começa a 2 cm do cotovelo e termina a 1 cm do pulso.
Depois deste tipo de revascularização do miocardio, o médico prescreve um medicamento bloqueador dos canais de cálcio para ser tomado por seis meses. O ingrediente ativo ajuda a manter aberta a artéria radial. Alguns pacientes percebem o pulso dormente após a operação.

A aterosclerose e a obstrução da artéria radial pós-revascularização do miocardio são:

  1. Mais prováveis em comparação com a artéria mamária,
  2. Menos prováveis em comparação com a safeno.

A artéria gastroepiplóica do estômago e a artéria epigástrica inferior na parede abdominal são menos utilizadas para o enxerto.

O espasmo (um tipo de contração muscular) do enxerto arterial durante e após a cirurgia de revascularização miocárdica é um grande problema e pode ser mortal.
Foi relatado em 0,43% de todas as operações de ponte.
O espasmo pode se desenvolver em caso de enxerto com a artéria mamária interna, mas é mais frequente se o cirurgião usar:

  1. A artéria gastroepiplóica,
  2. A radial direita.

A disfunção do endotélio também desempenha um papel no espasmo.

Artéria /
veia
Vantagens / desvantagens
A. mamária
interna
  • Em 90% dos casos, é livre após 10 anos
  • É vascularizada
  • Aterosclerose muito rara
  • componente elástico maior do componente muscular
    (portanto, é mais adequado para o fluxo)
  • Calibre igual aos vasos coronários (2-3 mm)
A. Radial
  1. Aterosclerose rara,
  2. Vasoespasmo,
  3. Livre a longo prazo
A.gastro-epiplóica
  1. Aterosclerose rara,
  2. Vasoespasmo,
  3. Livre a longo prazo
Veia safena
  1. Duração limitada
  2. Oclusão de 50% do enxerto aos 10 anos
  3. Hiperplasia (aumento de volume) da túnica íntima (parede interna)
  4. Aterosclerose mais frequente
  5. Não é vascularizada

 

Como é realizada a cirurgia de revascularização do miocárdio?

Cirurgia de revascularização do miocardio – com coração parado (off pump)

  1. O coração é parado para permitir que o médico realize o procedimento: A costura dos enxertos em pequenas artérias coronárias é uma operação muito delicada.
    O sangue é bombeado para o corpo com uma máquina específica para bypass cardiopulmonar.
  2. O sangue é desviado para a máquina e o coração pára com algumas drogas.
  3. O médico junta uma extremidade da veia a uma pequena abertura na aorta, sucessivamente junta-se a outra extremidade com um pequeno corte na artéria coronária abaixo do bloqueio.
    Quando se utiliza a artéria mamária interna, o cirurgião:

    1. Faz uma incisão no peito ao nível do esterno (em alguns casos o cirurgião pode operar em toracoscopia),
    2. Isola a artéria com um bisturi elétrico
    3. Faz uma incisão longitudinal na coronária de 0,5 / 1 cm,
    4. Faz uma incisão equivalente na artéria mamária ou na veia safena
    5. Aplica os pontos diretamente na coronária.
  4. É possível haver mais pontagem de acordo com o número de obstruções arteriais e a localização.
  5. No final da cirurgia de revascularização coronária, o sangue que flui através da máquina entra no coração e as mangueiras da máquina são retirados. O médico coloca em função o coração.
  6. O médico pode inserir um estimulador e fios temporários no coração. Estes cabos estão conectados ao marcapasso e um choque atravessa o coração durante os primeiros batimentos depois da cirurgia.

 

Pontagem coronária

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Cirurgia de revascularização do miocardio – Procedimento com o coração batendo  (on pump)

  1. O cirurgião faz uma incisão no peito.
  2. A parte restante do coração continua a bombear o sangue no corpo.
  3. O médico realiza o enxerto da veia cortando uma abertura na aorta (ou artéria mamária interna) e na outra extremidade, na artéria coronária  logo abaixo da obstrução.
  4. Podem ser realizadas mais revascularizações do miocardio, dependendo de quantos obstáculos estão presentes e onde eles estão.
  5. Antes de fechar o peito, o médico examina os enxertos e verifica o funcionamento.

A conclusão do procedimento com ambos os métodos.

  1. O médico reposiciona o osso esterno no local e sutura-lo com os outros componentes.
  2. O médico custura a pele sobre o esterno.
  3. Em seguida o cirurgião insere os tubos de drenagem. Este sistema é conectado a um dispositivo de sucção para não estagnar o líquido no coração.
  4. Por último protege a ferida com um curativo estéril ou uma medicação.

Técnicas minimamente invasiva
A cirurgia minimamente invasiva de revascularização é uma opção para a qual se usa

  1. As técnicas endoscópica em toracoscopia,
  2. A cirurgia robótica-assistida.

As vantagens da cirurgia minimamente invasiva são pequenas cicatrizes e uma incisão menor (algumas pequenas incisões entre as costas contra 18 cm e a fratura do esterno da cirurgia tradicional).
Os benefícios incluem:

  1. A redução de riscos de infecção,
  2. Menos sangramento,
  3. Redução da dor,
  4. Diminuição da duração da estadia no hospital (3 dias).

A equipe cirúrgica compara as vantagens e desvantagens da cirurgia minimamente invasiva em relação à cirurgia tradicional.

 

Quais são os riscos e as complicações da revascularização do miocardio?

A porcentagem de sobrevivência a curto prazo é excelente, de fato, a taxa de mortalidade pós-operatória é de cerca de 1%.
Entre as complicações são:

  1. Hemorragia interna,
  2. Infecção,
  3. Acidente vascular cerebral,
  4. Infarto do miocárdio,
  5. Fibrilação atrial,
  6. Insuficiência renal,
  7. Insuficiência respiratória,
  8. Morte.

 

Cirurgia de revascularização do miocardio ou angioplastia?

 bypass,coronário

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A angioplastia é uma cirurgia minimamente invasiva (não muito invasiva) que permete de restaurar o fluxo sanguíneo em uma artéria obstruída.
O cardiologista insere um cateter na veia do braço ou na virilha e de lá sobe para a obstrução.
Quando atinge a artéria coronária afetada:

  1. Infla um balão que causa o aumento da artéria,
  2. Insere um stent (uma rede de metal com a forma de um cilindro) para manter a abertura.

Comparado a cirurgia de revascularização do miocardio, a angioplastia coronária é menos perigosa porque não necessita de uma incisão no peito do paciente.
No entanto a duração do stent é menor (raramente superior aos 15 anos) comparado a cirurgia de revascularização coronária.
Um estudo publicado no New England Journal de Medicine mostra que os resultados da cirurgia de bypass coronário em pacientes diabéticos são melhores.
Em 18,7% dos casos, os indivíduos com diabetes que se submetem a cirurgia de revascularização coronária da artéria coronária teve um acidente vascular cerebral, ataque cardíaco ou morreram no prazo de 5 anos, em comparação com 26,6% dos diabéticos que realizaram angioplastia.

Revascularização
do miocardio
Angioplastia
Invasividade +
Complicações +
Mortalidade +
Revascularização
completa
+
Recorrências +
Hospitalização +

+ = maior
– = menor

Critérios de seleção
Geralmente é realizada:

  1. Angioplastia se apenas uma coronária ou duas coronárias (em posições menos perigosas) estiverem obstruídas,
  2. A revascularização para a obstrução de pelo menos três ramos da coronária (ou em alguns casos dois) ou se a obstrução é ao nível do tronco comum (onde a coronária esquerda se origina), isso pode ser perigoso em caso de recorrência.

Quanto tempo dura a cirurgia de revascularização do miocardio?

A cirurgia dura de 3 a 5 horas, dependendo do número de artérias que necessita de revascularização do miocardio.

 

Decurso pós-operatório e tempo de recuperação

Após uma cirurgia de pontagem coronária, o tempo no hospital é de cerca 7 dias. Durante este tempo, o médico pode controlar a recuperação.
Uma sensação de desconforto e deslumbramento pós cirurgia é normal, mas o médico administra os anti-inflamatórios para alívio da dor. O médico intervém se aumenta a dor, ou em caso de sangramento excessivo.

recuperação após uma intervenção deste tipo requer muito tempo, mas cada paciente melhora em tempos ligeiramente diferentes.

O indivíduo deve ser capaz de:

  1. Sentar em uma cadeira, depois de um dia,
  2. Caminhar depois de dois – três dias,
  3. Subir e descer escadas após cinco ou seis dias.

A convalescença dura entre 6 e 12 semanas após a operação.

Em casa
Para aliviar a dor recomenda-se de continuar tomar os analgésicos por duas semanas e vestir roupas largas e confortáveis.
Durante as primeiras 3-6 semanas, o paciente sente muito cansaço, porque o corpo gasta muita energia para os processos de cura.
Recomenda-se de procurar um médico se houver febre alta.
Após seis semanas você deve ser capaz de fazer as atividades da vida diária, em três meses após a cirurgia a pessoa deve se recuperar completamente.

As atividades
A equipe médica recomenda atividades que você deve seguir ou evitar.
Após voltar para casa, os primeiros dias o paciente pode realizar as seguintes tarefas:

  • Caminhar por distâncias curtas,
  • Cozinhar,
  • Jogar baralhos,
  • Levantar objetos leves.

Após cerca de seis semanas, o paciente pode aumentar a atividade física, por exemplo:

  1. Dirigir o carro,
  2. Carregar objetos mais pesados,
  3. Limpar a casa,
  4. Ter relações sexuais.

Quando termina a convalescença, se o paciente não tem quaisquer outros transtornos pode retornar as atividade que fazia antes da cirurgia e pode retornar ao esporte.

Reabilitação pós-cirurgia
Os pacientes idosos podem necessitar de reabilitação, especialmente em caso de complicações que obrigam o paciente ficar na cama pelo menos uma semana.

Todas as pessoas que tiveram um ataque cardíaco e submetidas à cirurgia de revascularização do miocárdio necessitam de reabilitação cardíaca.
Este tipo de fisioterapia consiste em:

  1. Exercícios de fisioterapia respiratória,
  2. Exercícios de ginástica para os braços e ombros (pós-cirurgia, o paciente geralmente sente dor no ombro esquerdo),
  3. Bicicleta ergométrica ou esteira.

 

Efeitos colaterais da cirurgia de revascularização do miocardio

Após a alta do hospital, o paciente pode sentir alguns efeitos colaterais da operação.
Entre estes estão:

  1. Perda de apetite,
  2. Constipação,
  3. Inchaço ou formigamento onde o enxerto foi removido,
  4. Dores musculares,
  5. Fadiga,
  6. Dificuldade para dormir,
  7. Cambiamento de humor.

 

Prognóstico do paciente após revascularização do miocárdio

A expectativa de vida depende de vários fatores, incluindo

  1. Complicações pós operação,
  2. O estado clínico do paciente,
  3. Idade,
  4. As condições do coração.

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