Diagnóstico de infarto agudo do miocárdio
Na sala de emergência, o médico avalia os sintomas do paciente e mede:
1. Pressão arterial,
2. Batimentos cardíacos,
3. Febre.
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Imediatamente depois, realiza alguns exames:
- Eletrocardiograma (ECG),
- Exames de sangue.
Eletrocardiograma no Infarto Agudo do Miocárdio
Características gerais do ECG
O gráfico do ECG consiste em três desvios ou picos:
- Onda P – representa a difusão do estímulo elétrico no miocárdio atrial. É pequena, lenta e arredondada (despolarização dos átrios),
- Complexo QRS – representa a difusão da estimulação elétrica no miocárdio do ventrículo (despolarização dos ventrículos),
- Onda T – representa a recuperação elétrica do miocárdio ventricular (Repolarização dos ventrículos).
No corpo, os eletrodos são colocados para registrar a atividade elétrica do coração.
Esses eletrodos registram 12 derivações ou 12 pontos de vista do coração.
Eles são:
- 3 derivações bipolares: DI, DII, DIII.
- 3 derivações unipolares: aVR, aVL, aVF
- 6 Derivações precordiais: V1-V2 – V3 – V4 – V5 – V6
No caso de ataque cardíaco, com base na derivação em que as ondas são alteradas, a area do infarto pode ser identificada.
Aplicação dos eletrodos (derivações periféricas)
| Eletrodo | Membro |
| Eletrodo vermelho | Braço direito |
| Eletrodo preto | Tornozelo direito |
| Eletrodo amarelo | Braço esquerdo |
| Eletrodo verde | Tornozelo esquerdo |
As ondas de eletrocardiograma no infarto do miocárdio
No caso da morte celular, o tecido miocárdico perde a capacidade de despolarização e repolarização, tornando-se “eletricamente mudo”.
O sinal eletrocardiográfico de necrose é uma onda Q patológica em derivações próximas à necrose.
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O complexo QRS é gerado por uma série de vetores formados um após o outro rapidamente, para a despolarização das paredes ventriculares.
Quando a necrose de uma área miocárdica ocorre, a perda de vetores nessa área causa um desequilíbrio porque os vetores dirigidos na direção oposta prevalecem.
O resultado final é a aparência de um vetor que “escapa” da área de necrose.
O eletrodo na frente da zona de necrose gera uma onda Q negativa.
Onda T
No caso dE isquemia, a repolarização do miocárdio é alterada e ocorre de maneira inversa em relação à situação normal, por isso, a onda T é invertida na fase pós-aguda (as semanas após o infarto).
Na fase aguda (a primeira semana), a onda T mantém a direção normal.
Onda R
Normalmente, a onda R do complexo QRS “cresce” passando de V1 para V6. A ausência de tal progressão fisiológica é um sinal de ataque cardíaco.
A razão é que, movendo-se para a esquerda (de V1 para V6), você chega à área mais próxima do ventrículo esquerdo.
Onda Q
A onda Q é o sinal da necrose miocárdica transmural.
No entanto, se o infarto não afeta toda a espessura da parede do miocárdio, é chamado intramural.
No caso de infarto subendocárdico (nas camadas mais internas do miocárdio) que afeta mais da metade da espessura da parede, a forma do eletrocardiograma é semelhante à do infarto transmural.
Muitas vezes, os sinais elétricos de necrose não são detectados, mas apenas as alterações da repolarização.
Existem dois tipos:
- Um infradesnivelamento acentuado e persistente do segmento ST, geralmente típico do infarto anterior e raramente inferior, geralmente corresponde a um infarto subendocárdico difuso em indivíduos com anormalidades coronarianas graves.
- Uma inversão profunda e duradoura das ondas T em um território bem circunscrito – é caracterizada por isquemia subepicárdica, ou seja, sob o epicárdio (folheto visceral ou interno do pericárdio).
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Para ser um indicativo de infarto do miocárdio, a onda Q deve:
- Ter uma largura de pelo menos um quadrado (0,04 segundos),
- Ter uma profundidade de pelo menos 1/3 da altura de todo o QRS,
- Ser negativo desde o começo.
Outras características da onda Q típica do infarto:
1. Presença freqüente de irregularidades em seu ramo descendente inicial;
2. Profundidade Variável nas diferentes derivações.
Este último ponto requer os seguintes esclarecimentos:
- Em aVL > 2 mm e > 25% de R;
- Em D1 > 2 mm e > 50% de R;
- Em D2 e aVF > 2 mm e > 25% de R;
- Em V5 e V6 > 2 mm e > 15% de R;
- Em D3, o diagnóstico de Q patológico é muitas vezes difícil; o diagnóstico é mais seguro na presença das seguintes características:
- Presença de Q anormal ao mesmo tempo em D2 e aVF;
- A profundidade não é reduzida durante a inspiração forçada;
- Profundidade > 6 mm.
A onda Q anômala em uma das derivações só é relevante se houver outra onda Q anômala em outra derivação próxima (por exemplo, se eu ver a onda Q em DIII, é preciso verificar DII e aVF).
No caso de onda Q anômala em uma única derivação, não indica o infarto.
Supra desnivelamento do segmento ST (inferolateral)
Geralmente, a elevação do segmento ST é causada por isquemia transmural e aparece na fase aguda (primeiros dias) de um infarto do miocárdio.
Também pode ocorrer durante um espasmo coronário temporário.
Ao contrário do infradesnivelamento do segmento ST, o supra desnivelamento do segmento ST ajuda a entender a localização do infarto.
O dano ao tecido cardíaco se manifesta por infra ou supra desnivelamento do segmento ST.
Essas alterações não são específicas do infarto do miocárdio, mas também podem ocorrer no caso de:
- Pericardite aguda,
- Aneurisma cardíaco – dilatação formada por cicatriz fibrosa pós-infarto. Esta área de fibrose cicatricial provoca a persistência do desnivelamento do segmento ST.
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Bloqueio de ramo
Na presença de um bloqueio de ramo esquerdo, não é possível diagnosticar o ataque cardíaco com o ECG.
O bloqueio do ramo esquerdo em si pode ser um sinal de ataque cardíaco, mas um bloqueio pré-existente pode mascarar os sinais de ataque cardíaco.
Áreas afetadas pelo infarto com base na seção alterada do eletrocardiograma
| Derivação | Área do coração |
| V1-V2 | anteroseptal |
| V3-V4 | Anterior |
| V5-V6 | Anterolateral |
| II, III, aVF | Inferior |
| I, aVL | Lateral |
| V1-V2 | Posterior (Recíproco) |
Se afeta V1, V2, V3, V4, trata-se uma lesão ântero-septal extensa.
Atenção deve ser dada ao fato de que algumas vezes o infarto do miocárdio pode ocorrer de forma anormal, ou seja, sem dor torácica clássica, mas às vezes com dor epigástrica (no estômago), semelhante à úlcera, com pressão arterial baixa, sudorese e talvez náusea e vômito: o ECG de um paciente com esses sintomas pode mostrar sinais de isquemia ( infra ou supra desnivelamento do segmento ST) nas derivações inferiores (II, III, aVF).
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Evolução de um infarto do miocárdio agudo no ECG
Na fase aguda, ocorre:
- Uma alteração da onda T,
- Subsequentemente, ocorre o desnivelamento do segmento ST,
- Então a onda T torna-se invertida,
- Nas fases tardias aparece a onda Q patológica que permanece como um sinal indelével de um ataque cardíaco prévio.
Dado que não há atividade elétrica na área infartada, todos os vetores se afastam e isso causa a sua negatividade.
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Por exemplo, se houver uma onda Q anormal em V5 e V6, o paciente pode ter tido um infarto lateral esquerdo.
A angina normalmente responde aos nitratos (isso pode ajudar no diagnóstico).
Exames para infarto agudo do miocárdio
Exames laboratoriais para o diagnóstico de infarto do miocárdio
No caso de ataque cardíaco, ocorre uma alteração de alguns valores sanguíneos específicos e não específicos.
- A célula do miocárdio em necrose libera das enzimas no sangue. Entre as enzimas específicas existem AST e LD que também estão presentes no fígado. Uma enzima específica é a CPK (Creatinofosfoquinase ou Creatina Fosfoquinase).
- A mioglobina é uma proteína inespecífica porque a origem também pode ser muscular, em particular, aumenta após duas horas, permanece alta no sangue por dez horas, no final é rapidamente eliminada do rim.
- Uma proteína estrutural miofibrilar que após um infarto do miocárdio aumenta e permanece elevada por muito mais tempo que a CPK é a troponina que existe em duas formas: T e I.
Também está presente em outros músculos, porém é específico porque somente no nível cardíaco a troponina T possui 11 aminoácidos, enquanto a troponina I possui 31 aminoácidos.
A troponina é encontrada nos músculos entre a actina e a miosina. Após o infarto, a quantidade de troponina no sangue aumenta de acordo com a necrose do tecido.
A concentração de troponina permanece elevada durante 7-12 horas.
O pico da troponina é proporcional à extensão da necrose ou, no caso de pequena necrose, a concentração aumenta levemente.
O nível de tropomina é útil para o diagnóstico, se a concentração for alta, a probabilidade de morte do paciente é maior. - Após um ataque cardíaco, a estrutura da albumina muda. Essa proteína se liga ao cobalto, mas no caso de isquemia e infarto, a ligação com este metal é alterada. Os tecidos isquêmicos produzem radicais livres que alteram a estrutura da albumina.
- O aumento da VHS (ou seja, a velocidade de hemossedimentação) é um sinal inespecífico de ataque cardíaco.
Exames adicionais para infarto do miocárdio
O médico pode prescrever outros testes para avaliar melhor a situação:
- Radiografia – para avaliar o tamanho do coração e saber se há um edema pulmonar.
- Ecocardiograma – para identificar as áreas do coração que não bombeiam sangue normalmente e para saber se as válvulas ou septos estão danificados.
- Angiograma – juntamente com a radiografia mostra os vasos sanguíneos bloqueados.
O médico insere um cateter em uma artéria (braquial / femoral / radial, geralmente a artéria femoral), alcança a origem da coronária e injeta o líquido de contraste.
Em 87% dos casos, uma angiografia coronária realizada dentro de 4 horas do início dos sintomas do infarto mostra uma oclusão trombótica completa da coronária que carrega o sangue na área do miocárdio infartada.
Este percentual cai para 65% em 12-24 horas após o início dos sintomas devido à fibrinólise espontânea. - Teste de estresse – nos dias após o ataque cardíaco, você pode medir a resposta do coração ao exercício com um ECG de esforço ou teste ergométrico.
- Tomografia computadorizada ou ressonância magnética – mostra as áreas danificadas do coração.
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Angio tomografia
© Massimo DefilippoAngio tomografia – consiste na injeção do meio de contraste intravenoso. O computador faz uma reconstrução 3D para ver as coronárias.
A angio tomografia é menos precisa que a coronariografia, de fato, não mostra imagens paralelas às da coronariografia, pois é muito afetada pelas áreas com calcificaçoes, mas é confiável para verificar a funcionalidade de um ventrículo ou para controlar uma ponte de artéria coronária.
