A cirurgia de revascularização do miocardio (também conhecida como bypass da artéria coronária ou pontagem coronária) é realizada para tratar uma isquemia cardíaca.
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Esta patologia provoca um estreitamento das artérias coronárias, ou seja dos vasos sanguíneos que transportam oxigênio e nutrientes para o músculo cardíaco.
As doenças arteriais coronarianas isquêmicas são causadas por um acúmulo de ateromas (placas compostas especialmente por tecido fibroso e lípidos) dentro das paredes dos vasos sanguíneos.
Estas placas de colesterol:
- Provocam um estreitamento do diâmetro interior da artéria,
- Reduzem o fluxo de sangue para o músculo cardíaco.
Muitas vezes as coronárias bloqueadas são pelo menos duas, o cirurgião também pode realizar uma revascularização tripla ou quádrupla.
O tronco comum é a primeira parte da artéria coronária. Se há placas que bloqueiam o fluxo de sangue nos vasos sanguíneos, a situação é particularmente grave.
Existem pequenos vasos colaterais coronarianos que tem a função de revascularização natural, de facto juntam as artérias coronárias e em caso de necessidade:
- Se dilatam,
- Permitem a circulação do sangue.
Quando fazer a operação de revascularização do miocárdio?
A cirurgia de pontagem coronária é realizada para tratar uma obstrução ou um estreitamento de uma ou mais artérias coronárias, restaurando assim o fluxo adequado de sangue para o coração.
Os sintomas e os sinais da doença incluem:
- Dor no peito,
- Fadiga,
- Palpitações,
- Arritmia,
- Falta de ar,
A doença coronariana não produz nenhum sintoma premonitório, no entanto, o mal continua a progredir até a obstrução da artéria começa a causar os primeiros distúrbios.
Se o fluxo de sangue para o músculo é reduzido, pode ocorrer um infarto do miocárdio.
É necessário restaurar a circulação rapidamente, caso contrário uma parte do músculo do coração morre.
Quias artérias são usadas para revascularização do miocardio?
O cirurgião irá decidir qual vaso usar dependendo:
- Da localização da obstrução,
- Da quantidade de tecido,
- Do tamanho das coronárias do paciente.
Artérias mamárias internas: estes vasos sanguíneos são os enxertos mais usados porque permitem melhores resultados a longo prazo.
Durante a operação as artérias mamárias são costuradas a artéria coronária sob a área obstruida.
Esses vasos sanguíneos são localizados no tórax e são acessível através da incisão primária durante a cirurgia.
A intervenção mais frequente consiste na revascularização de:
- Uma veia para a coronária direita,
- Uma veia para a artéria circunflexa,
- A artéria mamária interna da descendente anterior.
A mamária é usada para substituir a coronária descendente anterior porque:
- A posição e o comprimento são apropriados para substituir este vaso sanguíneo,
- A artéria descendente anterior é a mais importante, no caso de obstrução da artéria circunflexa e da artéria coronária direita, se a descendente anterior funciona corretamente, o paciente sobrevive. A mamária raramente fica obstruída, por isso é usado para a pontagem das artérias coronárias mais importantes.
Ponte de safena: a veia safena é removida da perna e é usada para conectar a aorta para a artéria coronária obstruída (bloqueada). A remoção da veia safena é pouco invasiva, não provoca cicatrizes visíveis e dá ao paciente uma rápida recuperação.
Se a coronária a ser substituída tiver um fluxo alto, a probabilidade de bloqueio ou obstrução é reduzida.
A pontagem na artéria coronária descendente anterior duram mais tempo.
Há revascularização coronária com a veia safena que ainda funcionam após mais de 20 anos.
É mais provável que a veia fique obstruída em comparação com a artéria mamária.
Artéria radial: existem duas artérias na parte inferior do braço, a artéria radial e ulnar. A maioria das pessoas tem fluxo sanguíneo suficiente na artéria ulnar para todo o braço e não existem efeitos colaterais se a artéria radial é removida e usada como enxerto.
Exames cuidadosos pré-operatórios e intra-operatórios indicam se pode ser usado na artéria radial. Se o paciente tem alguns distúrbios como a doença de Raynaud, síndrome do túnel do carpo, etc., esta artéria pode não ser adequada para a cirurgia. A incisão do vaso sanguíneo no braço começa a 2 cm do cotovelo e termina a 1 cm do pulso.
Depois deste tipo de revascularização do miocardio, o médico prescreve um medicamento bloqueador dos canais de cálcio para ser tomado por seis meses. O ingrediente ativo ajuda a manter aberta a artéria radial. Alguns pacientes percebem o pulso dormente após a operação.
A aterosclerose e a obstrução da artéria radial pós-revascularização do miocardio são:
- Mais prováveis em comparação com a artéria mamária,
- Menos prováveis em comparação com a safeno.
A artéria gastroepiplóica do estômago e a artéria epigástrica inferior na parede abdominal são menos utilizadas para o enxerto.
O espasmo (um tipo de contração muscular) do enxerto arterial durante e após a cirurgia de revascularização miocárdica é um grande problema e pode ser mortal.
Foi relatado em 0,43% de todas as operações de ponte.
O espasmo pode se desenvolver em caso de enxerto com a artéria mamária interna, mas é mais frequente se o cirurgião usar:
- A artéria gastroepiplóica,
- A radial direita.
A disfunção do endotélio também desempenha um papel no espasmo.
| Artéria / veia |
Vantagens / desvantagens |
| A. mamária interna |
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| A. Radial |
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| A.gastro-epiplóica |
|
| Veia safena |
|
Como é realizada a cirurgia de revascularização do miocárdio?
Cirurgia de revascularização do miocardio – com coração parado (off pump)
- O coração é parado para permitir que o médico realize o procedimento: A costura dos enxertos em pequenas artérias coronárias é uma operação muito delicada.
O sangue é bombeado para o corpo com uma máquina específica para bypass cardiopulmonar. - O sangue é desviado para a máquina e o coração pára com algumas drogas.
- O médico junta uma extremidade da veia a uma pequena abertura na aorta, sucessivamente junta-se a outra extremidade com um pequeno corte na artéria coronária abaixo do bloqueio.
Quando se utiliza a artéria mamária interna, o cirurgião:- Faz uma incisão no peito ao nível do esterno (em alguns casos o cirurgião pode operar em toracoscopia),
- Isola a artéria com um bisturi elétrico
- Faz uma incisão longitudinal na coronária de 0,5 / 1 cm,
- Faz uma incisão equivalente na artéria mamária ou na veia safena
- Aplica os pontos diretamente na coronária.
- É possível haver mais pontagem de acordo com o número de obstruções arteriais e a localização.
- No final da cirurgia de revascularização coronária, o sangue que flui através da máquina entra no coração e as mangueiras da máquina são retirados. O médico coloca em função o coração.
- O médico pode inserir um estimulador e fios temporários no coração. Estes cabos estão conectados ao marcapasso e um choque atravessa o coração durante os primeiros batimentos depois da cirurgia.
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Cirurgia de revascularização do miocardio – Procedimento com o coração batendo (on pump)
- O cirurgião faz uma incisão no peito.
- A parte restante do coração continua a bombear o sangue no corpo.
- O médico realiza o enxerto da veia cortando uma abertura na aorta (ou artéria mamária interna) e na outra extremidade, na artéria coronária logo abaixo da obstrução.
- Podem ser realizadas mais revascularizações do miocardio, dependendo de quantos obstáculos estão presentes e onde eles estão.
- Antes de fechar o peito, o médico examina os enxertos e verifica o funcionamento.
A conclusão do procedimento com ambos os métodos.
- O médico reposiciona o osso esterno no local e sutura-lo com os outros componentes.
- O médico custura a pele sobre o esterno.
- Em seguida o cirurgião insere os tubos de drenagem. Este sistema é conectado a um dispositivo de sucção para não estagnar o líquido no coração.
- Por último protege a ferida com um curativo estéril ou uma medicação.
Técnicas minimamente invasiva
A cirurgia minimamente invasiva de revascularização é uma opção para a qual se usa
- As técnicas endoscópica em toracoscopia,
- A cirurgia robótica-assistida.
As vantagens da cirurgia minimamente invasiva são pequenas cicatrizes e uma incisão menor (algumas pequenas incisões entre as costas contra 18 cm e a fratura do esterno da cirurgia tradicional).
Os benefícios incluem:
- A redução de riscos de infecção,
- Menos sangramento,
- Redução da dor,
- Diminuição da duração da estadia no hospital (3 dias).
A equipe cirúrgica compara as vantagens e desvantagens da cirurgia minimamente invasiva em relação à cirurgia tradicional.
Quais são os riscos e as complicações da revascularização do miocardio?
A porcentagem de sobrevivência a curto prazo é excelente, de fato, a taxa de mortalidade pós-operatória é de cerca de 1%.
Entre as complicações são:
- Hemorragia interna,
- Infecção,
- Acidente vascular cerebral,
- Infarto do miocárdio,
- Fibrilação atrial,
- Insuficiência renal,
- Insuficiência respiratória,
- Morte.
Cirurgia de revascularização do miocardio ou angioplastia?
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A angioplastia é uma cirurgia minimamente invasiva (não muito invasiva) que permete de restaurar o fluxo sanguíneo em uma artéria obstruída.
O cardiologista insere um cateter na veia do braço ou na virilha e de lá sobe para a obstrução.
Quando atinge a artéria coronária afetada:
- Infla um balão que causa o aumento da artéria,
- Insere um stent (uma rede de metal com a forma de um cilindro) para manter a abertura.
Comparado a cirurgia de revascularização do miocardio, a angioplastia coronária é menos perigosa porque não necessita de uma incisão no peito do paciente.
No entanto a duração do stent é menor (raramente superior aos 15 anos) comparado a cirurgia de revascularização coronária.
Um estudo publicado no New England Journal de Medicine mostra que os resultados da cirurgia de bypass coronário em pacientes diabéticos são melhores.
Em 18,7% dos casos, os indivíduos com diabetes que se submetem a cirurgia de revascularização coronária da artéria coronária teve um acidente vascular cerebral, ataque cardíaco ou morreram no prazo de 5 anos, em comparação com 26,6% dos diabéticos que realizaram angioplastia.
| Revascularização do miocardio |
Angioplastia | |
| Invasividade | + | – |
| Complicações | + | – |
| Mortalidade | + | – |
| Revascularização completa |
+ | – |
| Recorrências | – | + |
| Hospitalização | + | – |
+ = maior
– = menor
Critérios de seleção
Geralmente é realizada:
- Angioplastia se apenas uma coronária ou duas coronárias (em posições menos perigosas) estiverem obstruídas,
- A revascularização para a obstrução de pelo menos três ramos da coronária (ou em alguns casos dois) ou se a obstrução é ao nível do tronco comum (onde a coronária esquerda se origina), isso pode ser perigoso em caso de recorrência.
Quanto tempo dura a cirurgia de revascularização do miocardio?
A cirurgia dura de 3 a 5 horas, dependendo do número de artérias que necessita de revascularização do miocardio.
Decurso pós-operatório e tempo de recuperação
Após uma cirurgia de pontagem coronária, o tempo no hospital é de cerca 7 dias. Durante este tempo, o médico pode controlar a recuperação.
Uma sensação de desconforto e deslumbramento pós cirurgia é normal, mas o médico administra os anti-inflamatórios para alívio da dor. O médico intervém se aumenta a dor, ou em caso de sangramento excessivo.
A recuperação após uma intervenção deste tipo requer muito tempo, mas cada paciente melhora em tempos ligeiramente diferentes.
O indivíduo deve ser capaz de:
- Sentar em uma cadeira, depois de um dia,
- Caminhar depois de dois – três dias,
- Subir e descer escadas após cinco ou seis dias.
A convalescença dura entre 6 e 12 semanas após a operação.
Em casa
Para aliviar a dor recomenda-se de continuar tomar os analgésicos por duas semanas e vestir roupas largas e confortáveis.
Durante as primeiras 3-6 semanas, o paciente sente muito cansaço, porque o corpo gasta muita energia para os processos de cura.
Recomenda-se de procurar um médico se houver febre alta.
Após seis semanas você deve ser capaz de fazer as atividades da vida diária, em três meses após a cirurgia a pessoa deve se recuperar completamente.
As atividades
A equipe médica recomenda atividades que você deve seguir ou evitar.
Após voltar para casa, os primeiros dias o paciente pode realizar as seguintes tarefas:
- Caminhar por distâncias curtas,
- Cozinhar,
- Jogar baralhos,
- Levantar objetos leves.
Após cerca de seis semanas, o paciente pode aumentar a atividade física, por exemplo:
- Dirigir o carro,
- Carregar objetos mais pesados,
- Limpar a casa,
- Ter relações sexuais.
Quando termina a convalescença, se o paciente não tem quaisquer outros transtornos pode retornar as atividade que fazia antes da cirurgia e pode retornar ao esporte.
Reabilitação pós-cirurgia
Os pacientes idosos podem necessitar de reabilitação, especialmente em caso de complicações que obrigam o paciente ficar na cama pelo menos uma semana.
Todas as pessoas que tiveram um ataque cardíaco e submetidas à cirurgia de revascularização do miocárdio necessitam de reabilitação cardíaca.
Este tipo de fisioterapia consiste em:
- Exercícios de fisioterapia respiratória,
- Exercícios de ginástica para os braços e ombros (pós-cirurgia, o paciente geralmente sente dor no ombro esquerdo),
- Bicicleta ergométrica ou esteira.
Efeitos colaterais da cirurgia de revascularização do miocardio
Após a alta do hospital, o paciente pode sentir alguns efeitos colaterais da operação.
Entre estes estão:
- Perda de apetite,
- Constipação,
- Inchaço ou formigamento onde o enxerto foi removido,
- Dores musculares,
- Fadiga,
- Dificuldade para dormir,
- Cambiamento de humor.
Prognóstico do paciente após revascularização do miocárdio
A expectativa de vida depende de vários fatores, incluindo
- Complicações pós operação,
- O estado clínico do paciente,
- Idade,
- As condições do coração.
