Câncer de mama com metástases

O câncer de mama maligno é uma massa que se desenvolve no tecido mamário e se espalha para os outros órgãos do corpo.

INDICE Tipos Não-invasivo Ductal in situ Lobular in situ Ductal invasivo Lobular invasivo Hormônio-dependente Menos comuns Em homens Diferenciado Sintomas Sobrevida

 

Um nódulo na mama pode ser benigno ou maligno.

Tumor benigno	Câncer
Cisto	Tumor epitelial
Adenoma	Carcinoma
Papiloma	Sarcoma (raro)
Fibroadenoma
Tumor filoide
Alterações fibrocísticas da mama

Carcinoma de mama lobular e ductal
Geralmente o tipo de câncer de mama é determinado pela área em que nasce e cresce o câncer, quase sempre ocorre nos:

• Lóbos ou lóbulos,
• Ductos.

 

Tipos de câncer de mama

Existem vários tipos de carcinoma de mama, mas alguns são bastante raros.

 

1) Câncer de mama não-invasivo

Com base na capacidade das células tumorais para invadir os tecidos vizinhos são distinguidos em:

 

Carcinoma ductal in situ

È o câncer de mama mais freqüente.
O carcinoma ductal in situ (CDIS, também conhecido como carcinoma intraductal) é um tumor não-invasivo, mas pode se espalhar e tornar-se invasivo.

Neste tumor, as células da parede dos ductos são transformadas e agora têm as características das células cancerígenas.
Uma das diferenças entre um carcinoma ductal in situ e um tumor invasivo é que, no primeiro caso, as células não se espalharam através das paredes dos dutos para o tecido mamário circundante.

Em alguns casos, um único câncer de mama pode ser uma combinação desses tipos ou de um câncer invasivo e de um in situ.
Quase todas as mulheres que são diagnosticadas nesta fase inicial do câncer podem ser curadas.

 

Carcinoma lobular in situ

É uma massa que se desenvolve em um lóbulo: uma das glândulas que formam a mama. O carcinoma lobular in situ pode tornar-se invasivo, mas o crescimento é lento.
Os lóbulos da mama são invadidas por células:

1. Redondas,
2. Com a mesma forma,
3. Com um citoplasma bastante claro,
4. Que podem dilatar o lóbulo muito ou pouco.

As células redondas da neoplasia lobular in situ também podem afetar os dutos, se encaixam entre a camada muscular – epitelial e a camada de células luminais normais.
Tem um risco (relativo) alto de desenvolver uma neoplasia.
Geralmente é encontrado por acaso durante a remoção de nódulos benignos.
Raramente causa a formação de microcalcificações.

 

Graus ou estágios do câncer de mama lobular

LIN1 (até 2004 foi classificada como hiperplasia lobular atípica) – a neoplasia não é muito extensa, os lóbulos são:

1. Pouco dilatados,
2. Pequenos.

As células dentro dos lóbulos têm núcleos com uma forma semelhante e regulares.

LIN2 (até 2004 foi chamado de carcinoma lobular in situ) – os lóbulos são mais dilatados, as atipias são muito leves, mas acima de tudo há mais lóbulos afetados pela neoplasia.

À direita, você pode ver uma imagem de LIN2.

LIN3 – o risco relativo comparado a LIN1 e LIN2 é muito maior.
O médico recomenda a remoção porque pode ser um problema clínico.
Ao nível do tecido podemos observar:

1. Uma importante distensão dos lóbulos com uma necrose comedônica no centro,
2. Um pleomorfismo nuclear elevado (a forma mudou) entre as células encontradas nos lóbulos,
3. Uma proliferação importante (muitas células),
4. Um acúmulo de muco no tumor.

Em casos raros, pode haver uma neoplasia lobular in situ e uma neoplasia ductal in situ ao mesmo tempo.

Nesta imagem na esquerda, é possível ver uma necrose comedônica com uma microcalcificação (estágio LIN3).

 

2) Tumor maligno

 

Carcinoma ductal invasivo ou infiltrante (IDC)

O carcinoma ductal invasivo desenvolve-se em um ducto lactífero, se infiltra na parede do duto e cresce no tecido adiposo e conjuntivo (estroma) da mama.
Neste ponto é em grado de se espalhar (metástase) para outras partes do corpo através

1. Do sistema linfático,
2. Da circulação sanguínea.

Cerca de 70-80% de cânceres de mama invasivos são carcinomas ductais infiltrantes.

 

Carcinoma lobular invasivo ou infiltrante

O carcinoma lobular invasivo (ILC) começa nas glândulas produtoras de leite (lóbulos) e vai além da parede do lóbulo.
Como o carcinoma ductal infiltrante, pode se espalhar (criar metástases) em outras partes do corpo.
Cerca de 1 a cada 10 carcinomas de mama invasivos (10-15% dos casos) é um ILC.
O carcinoma lobular infiltrante pode ser mais difícil de detectar em uma mamografia comparado ao carcinoma ductal infiltrante porque é composto de células:

1. Não unidas,
2. Pequenas,
3. Arredondadas,
4. Relativamente semelhantes,
5. Dispersas no tecido conjuntivo fibroso,
6. Sem atipias importantes (alteração das características) do núcleo.

As células neoplásicas são freqüentemente encontradas em torno de dutos e lóbulos normais e são bem visíveis.
As células perderam a molécula de E-caderina (E-cadherin) na membrana celular que lhe permite aderir a outras células cancerígenas. Por esse motivo, as células individuais são mais freqüentemente encontradas.
Normalmente, há a conservação do parênquima mamário pré-existente, na verdade, é possível encontrar as células tumorais individuais em torno de dutos glandulares normais (infiltração “alvo”).

Essas células produzem muco no interior do citoplasma.
O carcinoma lobular pode apresentar-se como um leve espessamento ou alteração mínima. Por causa desta característica, muitas vezes é diagnosticado muito tarde, quando o tumor:

• Invadiu uma boa parte da mama,
  
• Provoca a formação de metástases.
  

Isso ocorre porque o carcinoma lobular pode ser formado a partir de pequenas células individuais no tecido, sem causar a formação de um nódulo bem definido.
As células neoplásicas podem entrar num nódulo já presente, por isso o diagnóstico através da punção aspirativa por agulha fina é muito difícil, pois existe o risco de retirar apenas as células não-malignas.
O disposição das células é particular, formam pequenas linhas.
As células tumorais possuem núcleos:

• Bastante regulares
• Arredondados,
• Em posição central.

Geralmente as células são:

1. Pequenas,
2. A forma e a estrutura são homogêneas.

Geralmente os tumores lobulares são sensíveis às hormonas:

1. Têm receptores estrogênicos e progestagênicos,
   
2. Não possuem receptores HER2.
   

Existe uma variante mais agressiva: o carcinoma lobular pleomórfico, em que há uma maior atipia do núcleo que não está no centro.
Este tumor tem um prognóstico negativo.

 

Tipos menos comuns de carcinoma de mama

Câncer inflamatório de mama
Geralmente não tem um único nódulo na mama ou tumor.
O câncer inflamatório de mama torna a pele:

1. Vermelha e quente na mama afetada.
2. Engrossada e semelhante à casca de laranja.

Em alguns casos podem formar-se nódulos múltiplos.

Este quadro clínico ocorre quando o carcinoma (geralmente do grau três) penetra nos vasos linfáticos da derme.

O mamilo pode ser retraído.
Estas alterações não são causadas por inflamação ou infecção, mas as células cancerosas bloqueiam os vasos linfáticos da pele. A mama afectada pode:

1. Tornar-se maior, mais firme, dolorosa,
2. Causar coceira.

Nas fases iniciais muitas vezes se trocar o câncer inflamatório de mama com uma infecção da mama (mastite ao seio) e se trata com antibióticos.
Se os sintomas são causados por câncer não melhoram.
A biópsia pode mostrar as células cancerosas.
Este tipo de câncer de mama tem:

• Uma maior probabilidade de propagação,
• Um pior prognóstico do que o carcinoma ductal invasivo ou lobular.

O tratamento deste tumor consiste em:

1. Quimioterapia pré-operatória,
2. Posteriormente, uma mastectomia e esvaziamento axilar (sem quimioterapia – neoadjuvante, a recorrência seria quase certa).

O carcinoma ductal medular: é raro e apenas cerca de 3-5% dos casos de câncer da mama são diagnosticados como carcinoma ductal medular.
Geralmente, a mamografia pode mostrar o tumor que não se sente sempre como um caroço; pode ser sentido como uma alteração esponjosa ou suave do tecido da mama.

É um carcinoma com margens:

• Bem visíveis,
• Arredondados.

As células são grandes, com um núcleo capaz de modificar sua forma.
Existe uma alta concentração de linfócitos no interior, pensa-se que essas células bloqueiam o crescimento e a formação de metástases.

Caracteriza-se por:

1. Forma bem circunscrita, com bordas arredondadas.
2. Células grandes, com um núcleo vesicular (claro) e um pleomorfismo moderado ou marcado.
3. Padrão de crescimento sincicial (é difícil encontrar os limites entre as células), com a ausência de estruturas ductais.
4. infiltração difusa por linfócitos reativos.
5. Alta freqüência em pacientes com mutação BRCA1.

Todos os carcinomas medulares são triplos negativos.

O prognóstico do carcinoma medular é muito mais favorável do que o carcinoma ductal.

Na imagem acima, se podem ver alguns núcleos neoplásicos muito atípicos, quase vazios, com toda a cromatina deslocada na membrana e o nucleolo é visível.

Carcinoma ductal mucinoso: ocorre quando as células cancerosas dentro da mama produzem muco.
As células tumorais estão cercadas por muco. O carcinoma ductal mucinoso geralmente ocorre junto com um carcinoma in situ.

Ocorre a proliferação de grupos de células que são geralmente:

1. Pequenas,
2. Rodondas,
3. Semelhantes entre si.

Têm uma aparência gelatinosa e uma consistência suave.
Geralmente o carcinoma ductal mucinoso é positivo para os receptores de estrogênio ou progesterona.
Este tumor é mais agressivo quando é negativo para os receptores de progesterona.
Raramente existe a amplificação/hiperexpressão do receptor HER2.
O prognóstico é melhor do que o carcinoma ductal invasivo sem outra especificação e os fatores prognósticos são os mesmos.

De acordo com o WHO, pelo menos 50% do tumor deve consistir em células.
Geralmente, o carcinoma mucinoso tem uma alta atividade proliferativa.

Carcinoma ductal papilar: parece como minúsculos filamentos ao microscópio.
Raramente este tipo de tumor pode tornar-se invasivo.
É comum em mulheres com mais de 50 anos.
Um sintoma deste tipo de carcinoma é a secreção de sangue do mamilo.

Carcinoma ductal tubular: é um diagnóstico raro de carcinoma invasivo que constitui apenas 2 por cento de todos os casos de câncer de mama.
O nome deriva de como o câncer parece ao microscópio, ou seja, como centenas de tubos.
É um carcinoma:

1. Composto por túbulos de uma camada, bem diferenciados e que podem ter uma forma pontiaguda.
2. Com pequenas dimensões (geralmente menos de 1 cm),
3. Com uma aparência estrelada e uma área central tendendo a amarelar.
4. O que apresenta receptores para hormônios femininos, mas não para HER2.

As células são:

1. Regulares,
2. Monomorfas (com a mesma forma),
3. Sem atipias,
4. Rodeadas por tecido conjuntivo fibroso e elástico.

A proliferação celular é muito lenta.
É um carcinoma com um prognóstico favorável, a sobrevida a 5 anos é superior a 90% (Diab SG, Clark GM, Osborne CK, Libby A, Allred DC, Elledge RM J Clin Oncol. 1999 Maio; 17 (5): 1442-8)

As metástases para os gânglios linfáticos são muito raras e o prognóstico do carcinoma tubular é muito bom (quase nunca morre de carcinoma tubular, exceto se o diagnóstico é errado e é um carcinoma ductal de grau 2).

Carcinomas ductais invasivos sem outra especificação
Muitas vezes, se escreve não especificado para indicar o carcinoma ductal não atribuível a um tipo específico de câncer.

 

Classificação de acordo com o número de massas

1. O carcinoma multifocal têm dos nódulos de mama em diferentes pontos do mesmo quadrante da mama (por exemplo, se bifocal é em dois pontos distintos)
2. O câncer multicêntrico se manifesta em pelo menos duas áreas da mesma mama.

 

Câncer de mama hormônio-dependente e não-hormônio-dependente

Os oncologistas identificam três categorias de câncer de mama com base na resposta hormonal:

1. Tumor hormônio-dependente: é um tumor com alta concentração de receptores estrogênicos e progestagênicos na membrana celular, tem um baixo grau e não possui muitos receptores HER2. O crescimento do tumor pode ser estimulado dos hormônios femininos
2. Tumor não-hormônio-dependente: eles não possuem receptores hormonais femininos, crescem rapidamente e podem ter muitos receptores HER2.
3. Tumor parcialmente hormônio-dependente: eles respondem a um tratamento anti-estrogênico, mas não tão otimamente quanto o hormônio-dependente.

Os receptores HER2 são proteínas que afetam o crescimento, divisão e reparação das células da mama.

Identificando os receptores do tumor, o médico pode prescrever tratamentos mais eficazes para bloquear os receptores e limitar o crescimento do tumor.

A maioria das mulheres afetada por câncer de mama tem células positivas ao receptor dos hormonas femininas.
Isto significa que as células cancerosas:

• Possuem receptores que podem se ligar ao estrogênio (tumor positivo para receptor de estrogênio ou ER+) ou
• Possuem receptores que podem se ligar ao progesterona (câncer positivo para receptores de progesterona ou PR+).

Cancer de mama HER2/neu positivo
HER2 é o receptor do tipo 2 do factor de crescimento epidérmico humano.
Algumas mulheres com câncer de mama têm células positivas para receptor de HER2, ou seja, têm esse receptor na parte externa da membrana celular.
Neste caso, as células cancerosas produzem muita proteína ou receptor HER2/neu que indica uma malignidade mais agressiva. O câncer de mama positivo de HER2 ajuda os médicos a determinar se o câncer responde à terapia-alvo biológica.
Se o câncer é Her2 negativo significa que as células não possuem o fator de crescimento epidérmico humano.

 

Classificação genética do câncer de mama

Esta classificação é baseada no “consenso da 12 ª Conferência de St. Gallen” atualização da classificação de 2013.
A maioria dos cânceres de mama são tumores do tipo luminal.
As células cancerígenas luminais parecem com as são células dos tumores de mama da parede interna do duto mamário.
Usando as informaçoes genéticas sobre o câncer, os médicos são capazes de classificar os cânceres de mama em grupos.
As categorias de câncer de mama incluem:

1. Luminal A . Este grupo inclui os tumores ER e PR-positivo (com receptores celulares para estrogênio e progesterona), mas negativos para o receptor HER-2 e com Ki-67 (antígeno ou proteína nuclear associada à proliferação celular) baixo.
   O câncer de mama Luminal A pode se beneficiar da terapia hormonal e da quimioterapia.
2. Luminal B (HER2 negativo) – o tumor é ER positivo e PR baixo, HER2 negativo, com Ki-67 alto.
3. Luminal B (HER2 positivo). Este tipo inclui tumores ER e HER-2 positivos, mas PR negativos.
   No caso de luminal B a mama pode se beneficiar de quimioterapia, terapia hormonal e tratamento direcionado para HER-2.
4. HER2 positivo – Sobreexpressão de HER2, ER e PR ausentes.
5. Câncer de mama triplo negativo
   Este termo indica os tumores de mama (geralmente os carcinomas ductais invasivos) cujas células:
   • Não têm receptores de estrogênio e progesterona,
   • Não contém a proteína HER2 na superfície da membrana celular.

Alguns tipos de câncer de mama triplo negativo cresce e se espalha mais rapidamente do que muitos outros tipos de câncer de mama.
O médico tem menos chance de atuar sobre esse tipo de câncer porque as células não são estimuladas por hormônios.

Fonte: Luminal A and luminal B (HER2 negative) subtypes of breast cancer consist of a mixture of tumors with different genotype. – Yanagawa M et al. – BMC Res Notes. 2012 Jul 25; 5():376.

 

Tipos de câncer de mama em homens

A maioria dos casos de câncer de mama em homens começa nos ductos (carcinoma ductal invasivo).
Mais raramente, os tumores de mama no gênero masculino podem se desenvolver nos lóbulos da mama (carcinoma lobular infiltrante). Os homens têm menos lóbulos do que as mulheres.

Em outros casos, nos homens se pode diagnosticar:

1. O carcinoma ductal in situ (um cancro da mama não invasivo),
2. O carcinoma papilar de mama,
3. A doença de Paget no seio.

 

Carcinoma bem diferenciado, moderadamente diferenciado ou pouco diferenciado

Quando observamos as células cancerosas ao microscópio, o patologista procura algumas características para predizer se o câncer irá formar metástase.
Essas características podem incluir:

• A disposição das células;
• A formação de túbulos;
• O grau de semelhança das células normais da mama (grau nuclear);
• O número de células tumorais que estão se dividindo (índice mitótico).

Estas características determinam a diferenciação do tumor.

Existem três graus de diferenciação do tumor:
G1 – (baixo grau e bem diferenciado): as células tumorais são quase normais ao microscópio.
As células não parecem crescer rapidamente. São organizados em túbulos.
G2 – (médio grau e moderadamente diferenciado): as células desses tumores são um pouco mais anomales.
G3 – (alto nível e mal diferenciado): as células tumorais são anormais, crescem e se espalham mais agressivamente.

Leia também

• Câncer de mama: sobrevida e recidiva, tem cura?
• Sintomas do câncer de mama – iniciais e principais
• Câncer de mama em homens e mulheres | prevenção e mamografia