A pneumonia é uma doença respiratória caracterizada por inflamação dos alvéolos pulmonares.
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Causas de pneumonia em crianças
A pneumonia na criança geralmente tem a mesma causa do adulto, ou seja, uma infecção:
- Bacteriana,
- Viral.
No entanto, nas crianças a causa viral é muito mais frequente: 70-80% dos casos.
Vírus que causam pneumonia em crianças
- Vírus Influenza (Orthomyxovirus), muito comum,
- Vírus Parainfluenza (Paramyxovirus),
- Adenovírus,
- Vírus respiratório sincicial (VRS).
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Bactérias que causam pneumonia em crianças
As bactérias responsáveis são acima de tudo:
- Streptococcus Pneumoniae,
- Haemophilus Influenzae,
- Mycoplasma Pneumoniae,
- Staphylococcus Aureus (mais raro).
Outros (ainda mais raros):
- Chlamydia trachomatis, pneumoniae e psittaci,
- Pseudomonas aeruginosa (especialmente em crianças com outras doenças respiratórias),
- Mycobacterium tuberculosis (embora a tuberculose não deva ser incluída entre as pneumonias).
Para entender a causa é muito importante conhecer a idade da criança afetada:
- A pneumonia bacteriana é muito rara em crianças com menos de um ano de idade.
- Antes de 2 anos, a maioria das pneumonias é de origem viral.
Durante a idade neonatal (ou seja, durante as primeiras 4 semanas de vida), os micro-organismos mais envolvidos são os estreptococos do grupo B, com os quais a criança é contagiada no momento do parto, no canal vaginal.
Por este motivo, o esfregaço vaginal é realizado durante a gravidez e, se for positivo, a profilaxia antibiótica é realizada antes do parto.
De qualquer maneira, a infecção pode ocorrer em alguns casos, às vezes até mais tarde.
Por outro lado, as crianças nascidas por cesariana não correm esse risco.
Outras bactérias responsáveis por pneumonia durante os primeiros 28 dias são:
- A Escherichia coli, a Listeria,
- Staphylococcus aureus,
- Chlamydia Trachomatis (geralmente contraída durante a passagem vaginal).
O último também é encontrado em pneumonias até 6 meses de vida, juntamente com outras bactérias e vírus como:
- Streptococcus pneumoniae,
- Haemphilus influenzae,
- Staphylococcus aureus,
- Vírus respiratório sincicial,
- Vírus influenza e parainfluenza.
A pneumonia por Staphylococcus aureus é muito séria porque esta bactéria destrói o parênquima pulmonar (tecido) com pouquíssimas possibilidades de recuperação (muitas vezes é irreversível), mas é muito rara.
Na criança com idade inferior a um ano, as formas estafilocócicas podem ser muito graves.
Na radiografia do tórax, observam-se formações císticas.
Após 6 meses de vida, há a prevalência de pneumonia de origem viral, mas muitas vezes ocorrem infecções bacterianas: em particular, até 5 anos são causadas principalmente por:
- Haemophilus influenzae,
- Streptococcus pneumoniae.
Com mais de 5 anos de idade, portanto em idade escolar, a pneumonia por Mycoplasma Pneumoniae é a infecção bacteriana mais frequente (maior do que no adulto) e o médico deve ter em conta este micro-organismo ao escolher a terapia (se ele não conhecer o germe responsável).
A pneumonia pneumocócica é possível.
Pneumonia atípica
Pneumonia por Mycoplasma
Geralmente é bastante diferente da pneumonia pneumocócica porque não há inflamação localizada dos alvéolos, mas apenas pequenas áreas de espessamento.
No entanto, às vezes a radiografia de um paciente com pneumonia por micoplasma é semelhante à de uma pneumonia bacteriana.
A pneumonia por micoplasma é frequentemente acompanhada por inflamação das vias aéreas superiores, por exemplo:
- Uma traqueíte,
- Uma rinite.
Geralmente, isso não ocorre na pneumonia bacteriana pura.
Outro sintoma comum neste tipo de infecção é a dor de cabeça.
Como na pneumonia viral, não há aumento significativo nos leucócitos, mas uma linfocitose leve e os parâmetros inflamatórios (VES e PCR) não aumentam muito.
Pneumonia por Chlamydia
A infecção por Chlamydia Trachomatis pode ocorrer até 4 meses após o parto e no início manifesta-se como uma bronquiolite viral.
Para o diagnóstico diferencial, é necessário considerar que o bebê pega a Chlamydia durante o parto e, por isso, está presente no seu corpo desde o nascimento.
A infecção pode começar como uma conjuntivite, seguida por uma rinite persistente por semanas, que se torna uma pneumonia.
No caso de bronquiolite causada por vírus respiratório sincicial, a infecção começa como uma rinite com tosse enraizada que piora em alguns dias.
Embora os sintomas sejam semelhantes, a história clínica é diferente; portanto, para o diagnóstico é importante conhecer a evolução.
A pneumonia causada por clamídia é muito rara; por outro lado, a pneumonia provocada por Chlamydia trachomatis é mais comum em bebês prematuros.
Esta bactéria pode causar pneumonia na criança com infecção por HIV.
Diferença entre pneumonia bacteriana e viral
Sintomas típicos da pneumonia bacteriana
- Início agudo com febre alta e calafrios,
- Dor no peito,
- Pouca tosse (aparece mais tarde),
- Comprometimento do estado geral e sinais de infecção geral.
Sintomas iniciais de pneumonia viral
Complicações da pneumonia em crianças
As possíveis complicações da pneumonia são:
- O derrame pleural,
- O empiema pleural ou piotórax (coleção de fluidos ricos em pus). A pneumonia lobar é geralmente caracterizada por um derrame pleural com germes que estimulam a formação de fibrina. Esta substância forma sacos em que o antibiótico pode se concentrar muito pouco.
Como reconhecê-la? Diagnóstico da pneumonia em crianças
Pneumonia bacteriana
É principalmente de tipo estreptocócico, o tecido pulmonar torna-se compacto e branco, vermelho ou cinza.
Durante a auscultação, o médico ouve um estertor crepitante grosseiro e fino.
Manifesta-se com:
- Febre alta com calafrios,
- Tosse com catarro,
- Estado séptico (sintoma de infecção geral em todo o corpo).
Sendo geralmente uma pneumonia lobar, o quadro clínico é bastante óbvio.
Exame físico
Durante a auscultação, o médico pode ouvir:
- Um som pulmonar mais suave e mais graduado,
- Sopro brônquico superior,
- Estertores finos (ocorrem no início e no final do curso da pneumonia).
Exames para pneumonia em crianças
© Massimo Defilippo
A radiografia é positiva, aparece o clássico triângulo, trapézio ou a cunha opaca (branca). Se o exame radiográfico não for deste tipo, mas for um mero espessamento, isso não dá indicações precisas.
- Aumento do número de neutrófilos (glóbulos brancos). Deve-se lembrar que as crianças até a 5-6 anos têm uma fórmula leucocitária invertida em relação aos adultos.
Existem mais linfócitos do que neutrófilos e por isso um resultado que indica 60-70% de neutrófilos representa um neutrofilia - Velocidade de hemossedimentação (VHS) e PCR são altos.
O que fazer? Tratamento para pneumonia em crianças
O tratamento depende do micro-organismo que causa a pneumonia mais frequentemente em crianças dessa idade.
Em caso de dúvida ou de crianças muito pequenas ou com condições gerais comprometidas, o médico pode iniciar uma terapia antibiótica.
É aconselhável esperar e atrasar o início do tratamento com antibióticos em crianças maiores (por exemplo, em idade escolar) com:
- Boas condições gerais,
- Dispneia e febre leve,
- Em que a auscultação dos pulmões não é típica de uma pneumonia bacteriana.
Diretrizes de terapia baseadas na idade
Pneumonia em recém-nascidos
Nos recém-nascidos efetua-se sempre o tratamento para pneumonia bacteriana séptica, mesmo se o bebê não tiver sintomas porque, em pouco tempo, evolui para uma infecção bacteriana sistêmica.
O bebê é considerado imunodeprimido porque não possui um sistema imunológico desenvolvido e maduro; por isso é necessário um tratamento geral, tentando evitar a via intramuscular, se possível.
Por estas razões, o médico administra:
- Uma penicilina,
- Um aminoglicosídeo.
Desta forma, combate as bactérias Gram positivas e as Gram negativas.
Geralmente, o médico prescreve dois medicamentos juntos.
- Ampicilina 100 mg por kg por dia em 3-4 administrações intravenosas ou intramusculares,
- Aminoglicósido, por exemplo Netilmicina 7,5 mg por kg por dia em 2 administrações intravenosas ou intramusculares.
Ou, alternativamente, a penicilina pode ser substituída por uma cefalosporina de terceira geração:
- Cefalosporina de terceira geração intravenosa ou intramuscular (por exemplo, Ceftazidima 50-100 mg por kg por dia em 2 doses),
- Aminoglicosídeo.
Todavia, em alguns casos, por exemplo quando o médico suspeita uma infecção por Staphylococcus aureus, adiciona-se um antibiótico com forte ação antiestafilocócica (como a teicoplanina).
Para lactentes com menos de 6 meses
Em lactentes com idade inferior a 6 meses, a terapia principal é a cefalosporina de terceira geração, por exemplo:
- Ceftriaxona 50-100mg por kg por dia q 24 horas por 10 dias, ou
- Ceftazidima 50-100 mg por kg por dia em 2 doses (válido também para Pseudomonas)
A cefalosporina é eficaz para infecções por:
- Haemophilus i.,
- Pneumococo,
- Estafilococo que responde à meticilina.
Geralmente, esses dois medicamentos tratam muito bem as infecções por Gram negativos, enquanto apenas a ceftriaxona (e também cefotaxima, que é muito parecida) é a única cefalosporina que mostra atividade significativa também contra os Gram positivos.
A única contraindicação que vale a pena mencionar é que doses elevadas podem favorecer a formação de cálculos biliares.
No entanto, se houver suspeita de uma pneumonia atípica, como a causada por Chlamydia Trachomatis ou por Mycoplasma, o medicamento mais específico é um macrólido.
O macrólido é prescrito se o paciente tiver:
- Conjuntivite,
- Aumentos de eosinófilos.
Atenção: na criança menor de um ano, a pneumonia por estafilococo pode se tornar muito grave.
As formações císticas que são observadas na radiografia do tórax são fundamentais para o diagnóstico.
Para a criança de seis meses a cinco anos
Se o lactente tiver mais de seis meses de idade e tiver menos de cinco anos, o médico recomenda:
Doses elevadas de amoxicilina (50-100 mg por kg por dia em 3 doses)
ou
Amoxicilina + ácido clavulânico (com a mesma dosagem da amoxicilina em 3 doses)
ou
Cefalosporinas de II ou III geração por via oral, especialmente se um ciclo de terapia com antibióticos foi realizado recentemente
Se não houver resposta à antibioticoterapia após 48 horas, é provável que seja:
- Uma infecção viral,
- Uma infecção por Mycoplasma (embora a criança tenha menos de 5 anos de idade).
Neste caso, o médico também pode recomendar um macrólido.
Em caso de pacientes com dificuldade respiratória ou estado crítico, o médico pode aconselhar a hospitalização.
Em crianças com mais de 5 anos de idade
Por outro lado, crianças com idade superior a 5 anos, devido à alta prevalência de infecção por Mycoplasma, são inicialmente tratadas com um macrólido:
- Eritromicina,
- Claritromicina,
- Roxitromicina,
- Josamicina,
- Azitromicina.
A eritromicina pode ter efeitos colaterais mais importantes, especialmente a nível gástrico.
Na verdade, muitos médicos usam o mesmo tratamento para crianças entre 6 meses e 5 anos, e somente em caso de falta de resposta ao tratamento, adicionam o macrólido.
Se o paciente não responder ao tratamento em 48 horas, algumas considerações devem ser feitas:
Em caso de doentes não graves que não causam qualquer preocupação particular, o médico prescreve:
- A continuação da terapia com macrólidos para fins profiláticos se suspeitar uma patologia viral,
- A adição de uma cefalosporina de terceira geração por via intramuscular se suspeitar uma pneumonia atípica (por exemplo, causada por Mycoplasma) ou por germes resistentes.
Se o quadro clínico se tornar progressivamente mais grave, é preciso considerar:
- A possibilidade de uma complicação, por exemplo:
- Um derrame pleural,
- Empiema,
- Pneumonia por Staphylococcus aureus,
- Pneumonia causada por um germe incomum.
- A presença de uma doença subjacente pré-existente da criança (como uma imunodeficiência).
Nestes casos, o médico recomenda a hospitalização.
Se a situação estiver grave, o médico pode prescrever dois antibióticos complementares:
- Penicilinas,
- Macrolídeos.
O tratamento com antibióticos é prescrito por pelo menos 10 dias; portanto, indicativamente até cerca de 2-3 dias após a cura.
Algum tempo atrás, utilizavam-se altas doses de quinolonas, como a ciprofloxacina em crianças, mas alguns estudos mostraram o surgimento de malformações na cartilagem de crescimento em filhotes de animais.
Por este motivo, as quinolonas não são mais aprovadas no tratamento pediátrico, exceto em pacientes que sofrem de outras doenças, tais como:
- Fibrose cística (mucoviscidose),
- Uma doença neuromuscular,
- Doenças que reduzem a eficácia defensiva dos cílios respiratórios e do muco.
Nestes casos, é possível o desenvolvimento de pneumonia por Pseudomonas aeruginosa.
Por que o médico recomenda continuar a terapia com antibióticos mesmo se o paciente possa ter uma infecção viral?
Porque a certeza absoluta não existe e, portanto, o médico recomenda antibióticos para prevenir:
- Infecções bacterianas,
- Otites, etc. …
No entanto, de acordo com alguns estudos, a infecção bacteriana ocorre em qualquer caso; aliás, a terapia de cobertura com antibióticos induz uma resistência antibiótica e, assim, a infecção torna-se mais difícil de tratar.
Portanto:
- Se a criança estiver internada no hospital, é possível tentar a suspensão porque, em caso de piora, podem ser tomadas medidas imediatas.
- Por outro lado, se a criança estiver em casa, é mais prudente continuar a administração do antibiótico.
Tratamento em caso de empiema
No caso de acumulação de líquido purulento na cavidade pleural, os antibióticos devem ser administrados:
- Em doses maiores,
- Por períodos mais longos.
A evacuação do líquido acumulado pode ser feita:
- Em videotoracoscopia para soltar a aderência entre as duas folhas pleurais,
- Aplicando uma drenagem de sucção,
- Efetuando uma lavagem da cavidade pleural com uso de uroquinase (uma substância que favorece a degradação da fibrina).
É preciso evitar o espessamento da pleura e a cicatrização, porque impedem uma expansão adequada do pulmão.
Nos últimos anos, os casos de empiema pleural em crianças aumentaram.
Provavelmente é a consequência da difusão da vacina antipneumocócica (especialmente a vacina heptavalente). Os casos de pneumonia pneumocócica diminuíram muito, mas as cepas pneumocócicas mais agressivas que mais facilmente causam um empiema permanecem.
Nesta categoria de crianças, a amoxicilina + ácido clavulânico não são geralmente administrados porque o macrólido é geralmente suficiente, exceto em infecções causadas por estreptococo beta-hemolítico do grupo A, mas são casos raros.
Quando hospitalizar uma criança para pneumonia?
Há vários aspectos a considerar:
- A idade – se a criança for pequena, muitas vezes o médico recomenda a hospitalização. Muitas vezes, as crianças grandes são atendidas em casa, a menos que tenham uma piora das condições gerais ou um distúrbio respiratório,
- As condições gerais (A criança come? Está respirando bem?),
- A necessidade de tratamentos especiais: tratamento intravenoso ou oxigenoterapia,
- A confiabilidade da família.
As crianças não são internadas apenas porque têm:
- Estertor crepitante,
- Um encolhimento visível na radiografia.
Tempo de cura da pneumonia em crianças
O tempo de cura depende:
- Do micro-organismo que causou o problema,
- Das condições gerais da criança,
- Das complicações que podem ocorrer.
Geralmente, a criança sara em três a seis semanas após o aparecimento dos sintomas.
Vacina contra pneumonia
- As complicações pulmonares causadas por vírus influenza são a razão pela qual o médico aconselha a vacinação contra a gripe.
Muitas vezes, essas complicações são causadas ou pioradas por infecções bacterianas. - No caso de Streptococcus pneumoniae, existe um programa nacional de vacina antipneumocócica, mas existem muitos serotipos bacterianos, de modo que a cobertura é bastante limitada, mesmo se a vacina heptavalente for usada.
Na verdade, apesar de esta última ser bastante protetora contra os pneumococos invasivos (aqueles que geralmente causam a meningite), não protege contra os que causam a pneumonia. - A vacina anti-Haemophilus influenzae protege contra a maioria das cepas e permitiu reduzir o número de crianças com pneumonia.
