Pneumotórax: tratamento, drenagem e cirurgia

Se o pulmão não sarar ou se uma pessoa sofrer de recorrências de pneumotórax, a cirurgia pode ajudar a evitar demais complicações.

ÍNDICE

Se a causa for a lesão pulmonar, o paciente deverá ser tratado com urgência.

 

Drenagem para pneumotórax

Drenagem de pneumotórax com mandril (dispositivo mecânico que suporta uma ferramenta)
Os materiais utilizados que podem ser vistos na foto são, da direita para a esquerda:

  • Seringas com atropina: para uso em caso de bradicardia por ativação do reflexo vagal durante a operação cirúrgica,
  • Tesouras,
  • Escalpelos,
  • Pinça.
Seringas,Tesoura Escalpelo Pinça cirúrgica

© Massimo Defilippo

 

Colocação da drenagem pleural

A manobra é realizada em anestesia local, através do espaço intercostal.
Existem 3 possíveis rotas de acesso para fazer a incisão:

1) Anterior – o cirurgião faz a incisão no ponto de encontro entre a linha hemiclavicular (linha teórica perpendicular em relação à parte central da clavícula) e o segundo espaço intercostal, ao mesmo nível que o ângulo de Louis.
A hemiclavicular fica a 4 cm do esterno; portanto, não há risco de perfuração da artéria mamária interna que se encontra a 1,5 cm do esterno.
No entanto, neste nível é necessário cortar o grande peitoral que é um músculo usado em cada movimento do braço e, por isso, o paciente terá muita dor.

2) Lateral – na linha axilar média, no nível do III ou IV espaço intercostal. Na parede lateral do tórax, os músculos encontrados são:

  • O músculo grande dentado (do qual separamos as fibras),
  • Músculos intercostais internos e externos (mais profundos).

Com este acesso lateral, as fibras do grande dentado anterior são separadas, de modo que apenas os músculos intercostais são cortados: o paciente tolera a dor muito melhor do que um corte na parede frontal do tórax.

1) Vermelho: acesso frontal
2) Azul: acesso lateral
© fotolia.com

 

3) Posterior – no nível do ângulo escapular: é tolerado pior, efetua-se apenas em casos raros, quando for absolutamente indispensável.

 

Técnica de drenagem para pneumotórax

Sutura em bolsa de tabaco

Sutura em bolsa de tabaco
© fotolia.com

  • O cirurgião prepara a cama com toalhas estéreis,
  • Identifica o ponto onde a drenagem deve ser aplicada,
  • Injeta a anestesia até a pleura,
  • Ao aspirar, o sinal que estamos no cordão pleural é a entrada do ar dentro da seringa.
  • O anestesista ou anestesiologista precisa injetar suficiente anestesia na pleura para evitar desencadear o reflexo vagal com o risco de causar bradicardia.
  • Neste ponto, o cirurgião pode fazer a incisão com o escalpelo e realiza a ligadura e confecção da bolsa de tabaco (sutura onde os pontos são dispostos circularmente como quando se fecha um saco de tabaco). É preciso entrar por uma margem da incisão e sair pela outra margem, depois se fecha com um corrediço.
  • Nesta área circular a drenagem é encaixada.

Depois de incidir a pele, separam-se as fibras musculares do grande dentado anterior até chegar à costa.
Em seguida, a drenagem é encaixada através do músculo intercostal.
Quando a drenagem chega à pleura, extrai-se o mandril e empurra-se a drenagem para dentro, até atingir a posição apropriada.
Então tudo é suturado.

A drenagem pode ser realizada também durante a gravidez.

Sistemas de coleta com válvula de água unidirecional

coleta, válvula de água unidirecional

© Massimo Defilippo

Os sistemas de drenagem estão conectados com uma válvula de água unidirecional e irreversível.
Isso é usado para drenar a cavidade pleural em um recipiente de água para ter uma pressão negativa no interior. O ar só pode sair.
A drenagem é usada para deixar o ar sair enquanto a lesão da caixa torácica cicatriza.
O restabelecimento da pressão negativa na pleura e a reexpansão pulmonar são demonstradas das seguintes maneiras:

  1. No recipiente cheio de água onde chega a drenagem não há mais bolhas, mesmo se o paciente tossir. No entanto, em alguns casos não é suficiente.
  2. É necessário avaliar a excursão do menisco no tubo (ou seja, a subida da água no exterior do tubo).
    A altura do menisco aumenta com a redução da pressão na cavidade pleural.
    O menisco flui porque a pressão na pleura muda durante a respiração e o médico avalia a excursão dessa coluna para saber se houve a cura do pneumotórax.
  3. No entanto, às vezes aparecem bolhas e o menisco não tem uma excursão visível, mas o médico consegue compreender se o pulmão funciona mediante a auscultação do hemitórax.

 

© alamy.com

 

Duração e remoção da drenagem pleural

80% dos pneumotórax curam com a drenagem.

Os critérios para remover a drenagem são os seguintes:
• Não há vazamento de ar pela drenagem,
• Tecido pulmonar completa e firmemente em contato com a parede torácica.

Procedimento para remoção “segura” da drenagem:

  1. Radiografia quando o ar não sair mais.
  2. Clampagem da drenagem (isto é, pinçar a drenagem para evitar que o ar saia da pleura).
  3. Repetição da radiografia depois de o tubo ter ficado fechado durante pelo menos 12 horas.
  4. Remoção de drenagem (se o pulmão estiver em contato com a parede e não houver vazamento de ar após a reabertura do tubo).

Algumas horas após a drenagem ter sido fechada, repete-se a radiografia. Se for negativa, significa que o paciente está curado.

Operação cirúrgica para pneumotórax

O médico também pode aconselhar a pleurodese por laparoscopia, ou seja, a união artificial entre as duas camadas da pleura, para evitar o colapso do pulmão no futuro.
Esta cirurgia pode ser:

  1. Química,
  2. Mecânica (abrasão pleural).

Indicações

  1. 20% dos pacientes que têm uma recorrência após a aplicação da drenagem. No caso da formação de aderências cicatriciais entre os dois folhetos pleurais, para cada ruptura de blebs (bolhas de ar) o pneumotórax pode recorrer.
  2. Pneumotórax que resistem à drenagem durante 5 dias.
  3. Pneumotórax bilateral e pneumotórax síncrono bilateral: muito raro. Já no primeiro episódio de pneumotórax bilateral, opera-se o pulmão direito porque é mais volumoso e representa 60% da superfície respiratória. Em caso de recorrência, o cirurgião faz a operação também no lado esquerdo.
  4. Em alguns casos, o pneumologista propõe a cirurgia preventiva ao paciente se vir muitas bolhas bilaterais na tomografia.

 

Cirurgia de abrasão pleural

É realizada em anestesia geral.
O paciente é colocado de um lado e a operação é realizada em videotoracoscopia em dois tempos.
As vias de acesso utilizadas para a intervenção são as mesmas da drenagem e são necessárias para introduzir a câmara de vídeo e as pinças cirúrgicas no tórax.
Para um pneumotórax, 2 orifícios podem ser suficientes:

  1. Um para a câmera,
  2. Um para escalpelo e pinças.

Os dois tempos da intervenção são:

1. Tratamento de blebs subpleurais
Os blebs são formações esbranquiçadas cheias de ar, onde a pleura está engrossada.
O cirurgião corta e depois sutura esta estrutura.
A remoção dos blebs é feita com uma máquina de sutura mecânica (grampeador cirúrgico); se não houver bolhas, há a indicação para cortar a zona degenerada.

blebs,remoção,bolhas

© Massimo Defilippo

2. Em um segundo momento, o cirurgião realiza a abrasão pleural: na prática raspa a pleura parietal. A consequência é a perda de brilho, além disso torna-se áspera. Esta consistência favorece a adesão à pleura visceral.
Os dois folhetos pleurais soldam-se e o pulmão não pode mais colapsar porque o ar não pode ser liberado na cavidade pleural.
No entanto, menos de 3% dos casos podem recidivar, especialmente no caso de um pneumotórax muito localizado em um pequeno espaço.

Pode ser realizada em todas as paredes torácicas, exceto a diafragmática, para evitar danificar o diafragma.
Mesmo após a cirurgia, pode haver uma possibilidade de recorrência. As características da recorrência pós-cirúrgica são:

  • O pneumotórax é apical,
  • Nunca ocorre um colapso pulmonar completo,
  • É tratado somente com a drenagem e o repouso do paciente.

Complicações da intervenção de abrasão pleural:

Tempo de recuperação:

  • Duração da drenagem: 1-2 dias,
  • Duração da internação pós-operatória: 2-3 dias.

 

Pleurodese química com talco

O talco é um mineral que pode ser usado no segundo tempo do procedimento cirúrgico para aumentar a adesão entre os dois folhetos pleurais.
A pleurodese com talco é um tratamento que causa a adesão dos dois folhetos pleurais (parietal e visceral) por uma reação de tipo inflamatório e granulomatoso.
O procedimento é semelhante à abrasão pleural, mas insere-se um produto químico em vez de raspar a pleura mecanicamente.

De acordo com alguns autores, este procedimento é particularmente perigoso em jovens (17-20 anos) que têm que manter um mineral na cavidade pleural por pelo menos 60 anos.
Não há provas científicas, mas alguns suspeitam que seja cancerígeno como o amianto, que pode causar o mesotelioma.

 

Pneumotórax secundário (por exemplo, em casos de DPOC, enfisema e distrofia bolhosa)
Neste caso, há um vazamento de ar persistente ou uma reexpansão pulmonar incompleta.
A intervenção é indicada somente se o paciente:

  1. Puder tolerar a operação,
  2. Não for terminal.

Tempo de recuperação: maior que o pneumotórax espontâneo.

 

Apicectomia ou pleurectomia apical

A cirurgia de primeira escolha do cirurgião é a drenagem, mas a apicectomia pode ser indicada no caso de:

  • Recidiva de pneumotórax,
  • Recidiva no outro pulmão,
  • Pneumotórax bilateral,
  • Enfisema bolhoso,
  • Falta de reexpansão pulmonar após o pneumotórax.

É realizada em toracoscopia com 3 pequenas incisões.

Procedimento:

  1. É necessário localizar a área a ser removida, é possível ver cicatrizes ou bolhas sob a pleura.
  2. O cirurgião insere a máquina de sutura mecânica ao nível da parte de pleura afetada.
  3. Com o grampeador o cirurgião corta o ápice do pulmão.
  4. O tecido pulmonar é extraído.

O segundo tempo envolve a pleurectomia apical.

  • O cirurgião pega a pleura e procede com a separação da faixa torácica.
  • Então, remove completamente.

A remoção cirúrgica de remoção do ápice pulmonar elimina a causa e, portanto, elimina a possibilidade de recorrência.

 

Convalescença pós-operatória de pneumotórax e tempos de recuperação

  1. Para retornar às atividades da vida diária, são necessárias cerca de 2/3 semanas, enquanto é melhor aguardar 3 meses para voltar às atividades esportivas.
  2. A dor e o inchaço pós-operatórios da ferida diminuem gradualmente e geralmente desaparecem em 2/3 meses.
  3. É possível não ter sensibilidade na área operada ou sentir formigamento por alguns meses porque alguns nervos são estirados durante a cirurgia.
  4. A febre leve (cerca de 37,2) é normal por algumas semanas à noite; é uma reação do corpo para favorecer a recuperação.
  5. A fisioterapia respiratória e a recuperação gradual da atividade física são cruciais para acelerar o retorno às atividades diárias.

 


Pneumotórax neonatal

Em recém-nascidos, a ruptura dos alvéolos e as úlceras nos pulmões podem causar o pneumotórax.

Após o nascimento, pode ocorrer o pneumotórax espontâneo (1% dos recém-nascidos) causado pela pressão alta nos pulmões que ocorre durante as primeiras respirações.
Outras causas frequentes de pneumotórax em recém-nascidos incluem:

  • A síndrome de aspiração de mecônio,
  • A síndrome da angústia respiratória.

O risco é maior para bebês:

  • Prematuros,
  • Com uma doença pulmonar.

As crianças nascidas prematuramente têm um sistema respiratório muito fraco que ainda não está totalmente desenvolvido.
Por esse motivo, a respiração neonatal é favorecida por máquinas que bombeiam o ar para os pulmões do recém-nascido.
A pressão da máquina para a ventilação juntamente com os órgãos respiratórios frágeis podem causar a ruptura dos alvéolos.

Tratamento de pneumotórax em recém-nascidos

Em casos de pneumotórax espontâneo, sem tratamento, os pulmões do bebê podem sarar espontaneamente.
Em outros casos, os cirurgiões devem usar as agulhas para extrair o excesso de ar da cavidade pleural (drenagem); caso contrário, a criança pode morrer por asfixia.

 

Prognóstico do pneumotórax

Na maioria dos casos, o ar aprisionado pode ser removido facilmente, mas há uma chance de 50% de que o ar se acumule novamente no futuro.
As pessoas com história clínica de doenças pulmonares devem fazer um tratamento apropriado e procurar atendimento médico para evitar o pneumotórax.
A prevenção do pneumotórax recorrente consiste em parar de fumar porque a fumaça de cigarro ou maconha piora a condição do paciente.

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