Tuberculose pulmonar: diagnóstico e tratamento

Diagnóstico de tuberculose pulmonar

Durante o exame físico do paciente, o médico:

  • Verifica os gânglios linfáticos
  • Ausculta os pulmões com um estetoscópio para ouvir os sons pulmonares durante a respiração.
ÍNDICE

É necessário verificar se o paciente tem esta doença, especialmente se:

  • Tinha pleurisia quando criança
  • Provém de áreas onde a doença é endêmica.

Exames para tuberculose pulmonar

A ferramenta de diagnóstico mais amplamente utilizada para tuberculose é um teste da pele.

 

Teste de Mantoux

A teoria do teste de Mantoux foi apresentada num artigo de Surajit Nayak e Basanti Acharjya publicado no “Indian Dermatology Online Journal“.
A reação à tuberculina intracutânea injetada é o exemplo clássico de uma reação de hipersensibilidade celular retardada. Os linfócitos T sensibilizados por uma infecção anterior são atraídos no nível da pele onde a injeção foi feita.
Aqui liberam linfocinas, ou seja, substâncias que promovem e coordenam as reações imunes celulares.
Essas linfocinas causam:

  • Vasodilatação local
  • Edema
  • Deposição de fibrina
  • Atraem outras células inflamatórias na área.

A conseqüência é o endurecimento da pele e a formação de uma erupção cutânea.
As características de reação são:

  • O atraso, atinge o pico pelo menos 24 h após a injeção do antígeno;
  • O endurecimento da pele;
  • A formação rara de vesículas e áreas de necrose.

 

Procedimento
O médico injeta uma pequena quantidade de uma substância chamada tuberculina PPD sob a pele do antebraço.
No prazo de 48 a 72 horas:

  • Verifica o braço do paciente
  • Procura uma erupção cutânea.

Uma mancha vermelha com superfície dura e saliente significa que o teste é positivo à infecção por Mycobacterium tuberculosis. Isso significa que a pessoa entrou em contato com a bactéria.
O teste não indica se a infecção está latente ou ativa.

 

Diagnóstico laboratorial da tuberculose pulmonar

Os exames de sangue podem ser usados para confirmar ou excluir a tuberculose latente ou ativa.
Esses exames usam tecnologias sofisticadas para medir a resposta imune às bactérias da TB.
Os glóbulos brancos no sangue são mais elevados do que o normal.

O teste QuantiFERON é feito para medir a concentração de interferão-gama (IFN-γ) no sangue e é um teste mais preciso do que aquele feito no braço.

Teste de escarro
Se a radiografia do tórax mostrar sinais de tuberculose, o médico pode recolher uma amostra de escarro (catarro) que é produzido quando se tosse.

Os resultados deste exame podem demorar várias semanas.
Esse teste é útil para:

  • Indicar a presença e o tipo de bactéria
  • Estabeleçer o tratamento antibiótico adequado.

Nas análises laboratoriais:

  • Se a micobactéria estiver intacta, você vê o bacillus em forma de haste (figura abaixo, na esquerda),
  • Se a micobactéria estiver nos macrófagos, os fragmentos de digestão com micobactérias são vistos (figura abaixo à direita).
tuberculose,exame de de laboratório,micobactérias

© Massimo Defilippo

A PCR (reação em cadeia da polimerase ou Polymerase Chain Reaction) serve para procurar a fração específica de micobactérias tuberculosas, ou seja, a seqüência IS6110 (é a pesquisa mais precisa).

Radiografia do tórax para tuberculose pulmonar

Se o teste de Mantoux for positivo, o médico prescreve uma radiografia do tórax.
A radiografia pode mostrar manchas brancas que parecem com algodão nos pulmões.

Geralmente são encontrados na parte superior: região apical.

Há muito poucos casos em que a TBC primaria é reconhecida pelo ponto de vista radiológico, especialmente quando provoca uma infecção importante dos gânglios linfáticos do mediastino, quando a micobactéria é transportada com a drenagem linfática para os gânglios linfáticos do hilo.
Em uma criança, os nódulos linfáticos inchados, como visto na imagem à direita, podem significar:

 

radiografia,tuberculose,ápice esquerdo

© Massimo Defilippo

 

O hilo do pulmão já não têm a aparência típica da vírgula, mas é maior.
Na esquerda, a imagem mostra o aumento dos gânglios linfáticos e a atelectasia (colapso pulmonar).
Às vezes, os gânglios linfáticos tornam-se muito grandes e comprimem as paredes dos brônquios que são muito suaves em crianças.
A conseqüência é o bloqueio da circulação do ar e, portanto, se manifesta a atelectasia de um lobo.

Para interpretar a radiografia, é preciso considerar isso:
As conseqüências da TBC podem ser observadas nas áreas pulmonares mais ventiladas, dado que:

  • A doença se transmite através das partículas de ar inaladas, a micobactéria está onde é inalada,
  • Têm menos células do sistema imunológico do hospedeiro.

Esses sites preferidos são os segmentos apicais e dorsais dos lobos superiores e o segmento apical do lobo inferior.

A tuberculose pode se manifestar de duas maneiras diferentes na sintomatologia e na imagem radiográfica.

1) Uma forma exsudativa, na qual os alvéolos são afetados e existem manchas claras confluentes
Na imagem à esquerda, há um ponto branco na esquerda no nível de:

  • Segmento apical do lobo inferior,
  • Lobo superior esquerdo.
radiografia, tuberculose,Nódulos linfáticos inchados

© Massimo Defilippo

 

Geralmente nesses segmentos, a bactéria está inativa.
Existe uma adenopatia satélite mediastinal, o mediastino é muito largo e tem uma aparência arredondada no lado direito.
Há um aumento de volume do hilo pulmonar ou um aumento do volume dos linfonodos mediastinais (parte central do tórax) que alteram a aparência radiológica normal do tórax.
Na imagem à direita, entre a traquéia e a margem direita do pulmão há um espaço com aparência arredondada. Nesse caso, é relativamente fácil identificar um nódulo linfático inchado com uma área clara extensa no tecido pulmonar.
Este tipo de imagem não é visto apenas em caso de TBC, mas também de câncer de pulmão.

2) Uma forma fibrocaseosa, na qual a necrose é prevalente e cresce até atingir um brônquio. A partir daqui, o conteúdo do tubérculo é eliminado pelo ar com tosse. Isto leva à formação de “cavernas tuberculosas“, ou seja, estruturas com uma parede relativamente espessa e com um centro radiotransparente (na radiografia é visto preto).

tomografia,caverna,tuberculose,parede,granuloma

© Massimo Defilippo

Há uma opacidade na radiografia do pulmão (área clara) que se expande até o nível do brônquio onde o material necrótico é eliminado.
Na secção horizontal da tomografia computadorizada (imagem à direita), é possível ver a formação de cavernas, ou seja, escavações com a própria parede, localizados nas áreas afetadas.
A caverna tem uma aparência muito diferente comparada aos cistos:

  • O cisto tem paredes muito finas,
  • Nas cavernas tuberculosas, as paredes são grandes, cerca de 1,5 / 2cm de largura.

O ar que entra fica mais alto em relação ao material líquido da necrose caseosa, então entre o ar e a necrose ocorre um “menisco”, ou seja, um nível de ar-fluido.
Isso é visto muito melhor na tomografia do que na radiografia.
Na verdade, mesmo em tumores de pulmão que causam necrose (de tipo isquêmico) e entram em contato com o brônquio, você pode ver uma radiografia e uma tomografia computadorizada deste tipo.

Se a bactéria entra na corrente sanguínea, causa uma forma de TBC chamada de miliar.
Neste caso, a bactéria:

  • se expande
  • está implantada em todo o pulmão
  • causa muitas opacidades micronodulares espalhadas em ambos os pulmões.

Estas opacidades correspondem a granulomas no intersticio do pulmão, com nódulos muito pequenos.
As imagens que você vê em uma radiografia de TBC miliar podem ser encontradas raramente em outras doenças, por exemplo:

  • Micrometástasis
  • Pneumonia da varicela.

Os nódulos microscópicos típicos podem convergir para formar opacidades muito maiores, chamados de tuberculomas (granuloma tuberculoso), como visto na imagem da tomografia à direita, na área subpleural.

TUBERCULOSE, tomografia, tuberculoma, granuloma tuberculoso

© Massimo Defilippo

 

Paciente afeto por tuberculose miliar: às vezes torna-se difícil ver este tipo de tuberculose na radiografia, mas a tomografia computadorizada mostra uma figura semelhante ao galho de uma árvore (brônquios), com todas as suas flores (micronódulos) ao lado de um vaso sanguíneo, também chamado “tree in bud” (imagem esquerda).

Isso significa que o paciente está eliminando ativamente as bactérias.

Frequentemente há pessoas mais velhas que tiveram TBC de jovens e hoje têm os resultados:

  • Têm fibrose (formação de tecido cicatricial fibrótico)
  • Os pulmões tornam-se deformados e distorcidos nas áreas afetadas (tipicamente os lobos superiores).

Na tomografia computorizada é possível ver a distorção do parênquima com opacidades intersticiais fibróticas nos pulmões.
Os hilos podem ser esticados para cima, em condições normais eles estão aproximadamente no nível do centro dos pulmões, enquanto nesses casos podem estar sob as clavículas.
Esse fenômeno é causado pelo tecido conjuntivo fibrótico nos ápices dos pulmões que puxa para cima.
No tecido fibroso, as calcificações podem se formar.

Tratamento para tuberculose pulmonar

A maioria dos pacientes que sofrem de TBC pode sarar. No entanto, a terapia medicamentosa não deve ser interrompida antes do tempo prescrito.
Isso pode deixar micro-organismos resistentes aos medicamentos para a tuberculose, que é extremamente difícil de tratar.

O tratamento de indivíduos com infecção latente só é realizado em indivíduos em risco de progressão, portanto os imunodeprimidos, etc.

Os medicamentos mais usados para tratar a TBC ativa são:

A isoniazida (INH) é um dos medicamentos mais prescritos.
É um remédio barato e eficaz que pode tratar a maioria dos casos de TBC.
O tratamento preventivo com INH é recomendado para os indivíduos:

  • Em contato estreito com uma pessoa infectada;
  • Que forem positivos ao teste de Mantoux e tiverem uma radiografia de tórax anormal que indica TBC latente;
  • Com um exame de tuberculina que se tornou positivo nos últimos dois anos;
  • Com um teste de Mantoux positivo e outra doença simultaneamente (por exemplo, diabetes ou AIDS) ou se a pessoa tomar cortisona.

A rifampicina é entre os medicamentos mais prescritos, mas por causa da resistência crescente das bactérias aos medicamentos, muitas vezes o médico adiciona:

  • A pirazinamida
  • O sulfato de estreptomicina
  • Etambutol.

Aproximadamente um doente de tuberculose em sete tem bactérias resistentes aos fármacos que tinham tratado a doença anteriormente.
A resistência ocorre quando os pacientes não conseguem concluir o tratamento farmacológico que dura pelo menos seis meses.

 

Multi-resistência
Um problema do tratamento da tuberculose é a resistência múltipla, existem dois casos:

  • Resistência primária: já está presente na estirpe responsável pela infecção,
  • Resistência secundária: ocorre durante o tratamento.

Por esta razão, você sempre deve fazer um antibiograma (um exame para avaliar a sensibilidade de uma bactéria a um antibiótico) para saber se o bacilo é multi-resistente.

Durante a gravidez, a tuberculose não causa:

A paciente pode ser tratada com os antibióticos que prescreve o médico.

Quanto tempo dura? O prognóstico

O tempo de cura é de cerca 6 meses com o tratamento.

 

Consequências a longo prazo

Os sujetos sempre curam com consequências:

  • Calcificações
  • Fibrotoraceous (fibrose pleural)
  • Uma pleurite calcifica
  • Cavernas que derivam da drenagem do conteúdo do granuloma.

No passado, quando os antibióticos não eram utilizados, algumas pessoas desenvolveram uma forma de tuberculose crônica chamada tísica.

 

Vacina para tuberculose

A vacinação para a tuberculose usa um medicamento chamado Bacillus Calmette-Guérin (BCG).
Infelizmente não é muito eficaz (apenas em 50% por cento das pessoas); de fato, é possível ficar doente de TBC mesmo após a vacinação.
A proteção diminui com o tempo.
As categorias que devem se vacinar são aquelas com mais risco, em especial:

  • Os recém-nascidos (que correm o risco de desenvolver a meningite)
  • Profissionais da área de saúde
  • Pessoas que trabalham em prisões onde estão pacientes encarcerados com tuberculose.

Leia também: