Entorse do tornozelo

A entorse do tornozelo é a rotação violenta ou um movimento muito rápido da articulação, é o trauma mais frequente na maioria dos esportes.

ÍNDICE Classificação Causas Diagnóstico Tratamento Quando operar? Kinesio taping Fisioterapia Reabilitação proprioceptiva Reforço Recuperação

 

Afeta principalmente aqueles que praticam voleibol, basquetebol e futebol.
Quase todo mundo pensa que entorse significa estiramento dos ligamentos e inflamação do tornozelo.

Na verdade, os ligamentos são muito fortes, é mais provável que uma torção provoque a fratura do maléolo lateral, ou seja, o ligamento permanece intacto, mas o impacto violento quebra o osso.

 

Esta é uma tensão não controlada do pé que provoca o estiramento ou ruptura de: cápsula, tendões e vasos sanguíneos.
Em casos mais graves também pode lesionar os músculos e os nervos.

 

Em caso de entorse leve, com um tratamento adequado a maioria dos pacientes se recuperam completamente, mas em alguns casos pode ser uma condição de instabilidade, dor ou rigidez, que também pode causar recaídas.

A dor é sentida na parte externa do pé e possivelmente na região medial (interna), em casos raros é percebida ao nível do tendão de Aquiles.

O ligamentos talofibular anterior são muito resistentes, é possível que uma distensão durante uma entorse provoque uma fratura da fíbula.

 

Como é classificada a entorse do tornozelo?

O deslocamento mais frequente é a dorsiflexão (flexão dorsal) e supinação (entorse em inversão) por razões anatômicas. A fíbula atinge um nível inferior aquele da tíbia, de fato quando tentamos fazer a pronação do pé (movimento de rotação externa dos pés ) podemos alcançar mais cedo uma barreira de osso, em vez disso, virando para dentro (supinação) o limite é apenas pela força dos ligamentos.

Neste caso, os ligamentos envolvidos no trauma são: o talofibular anterior que é sempre afetado, o talofibular posterior que é alongado apenas em casos graves e o calcâneo-fibular apenas em casos graves.

As entorses são classificadas de acordo com a magnitude da lesão:

1° grau : Estiramento dos ligamentos e tendões sem lesões
2° grau : Lesão ligamentar parcial
3° grau : Lesão total de pelo menos um ligamento.

 

Quais são as causas da entorse do tornozelo?

A entorse é causada pelo apoio lateral da parte do pé que provoca uma violenta rotação externa e supinação do tornozelo (inversão).
É muito raro encontrar uma pessoa que sofre de entorse em eversão, ou seja, o tornozelo roda para dentro.
Os fatores que predispõem à entorse são:

1. A instabilidade por uma entorse anterior
2. Uma queda após um salto
3. Um trauma esportivo (futebol)
4. A falta de treinamento.
5. Tênis não adequado para o tipo de esporte.
6. Iniciar o exercício sem aquecimento muscular adequado.
7. Apoiar o pé de forma incorreta.

Em fortes entorses, se podem ferir os tendões dos músculos fibulares, aqueles na região lateral da perna, ou pode ocorrer uma tendinite. A fíbula se pode romper na entorse clássica em inversão do tornozelo.
Geralmente a entorse do tornozelo ocorre em crianças, jovens desportistas e mulheres que usam sapatos altos, mas pode acontecer com todos.

Os sintomas da entorse do tornozelo são:

• Dor na região lateral do tornozelo, entre o maléolo externo e os últimos 3 dedos que pode ser leve, mas também insuportável
• Instabilidade na deambulação
• Pé e tornozelo inchados
• Redução na funcionalidade do pé
• Não é possível apoiar o peso do corpo sobre o pé (em casos graves).

Como é diagnosticada a entorse do tornozelo?

O diagnóstico é absolutamente clínico, o médico verifica o histórico médico do paciente, que nesse caso é muito simples.
O paciente deve explicar como ocorreu a entorse ou o trauma, isto é suficiente na maioria dos casos.
Os únicos casos “especiais” encontrados durante a minha experiência de fisioterapeuta são pacientes que se queixam de dor no pé, mas sofreram a entorse pelo menos 6 meses antes. Nestes casos, o desconforto pode ter diferentes causas.

Durante o exame físico, o médico realiza a palpação do tornozelo, procurando as áreas dolorosas.
Podemos observar o pé inchado, também na fase aguda podemos observar manchas roxas que representam o hematoma causado pela ruptura dos capilares.

Sucessivamente, o médico realiza a avaliação dos movimentos, na maioria dos casos existe uma limitação da supinação e da flexão dorsal.
Geralmente, o paciente é incapaz de andar sobre os dedos, mas é capaz de andar sobre os calcanhares.

Apenas nos casos mais graves, o médico prescreve uma ultrassonografia músculo-esquelética para verificar se existem lesões de tendões ou ligamentos quebrados.

 

Como curar a entorse do tornozelo ?

O problema que eu encontro diariamente é a crença de que as entorses se recuperam com a imobilização e sem carregar o peso no pé por duas semanas.
Muitas vezes, vejo atletas que após 10/15 dias da lesão são incapazes ainda de apoiar o pé e são incapazes de se mover.
Além disso, aplicar gelo por muitos dias é contraindicado e torna a articulação ainda mais rígida.

Cada entorse é diferente uma da outra, portanto é necessário um tratamento indicado pelo fisioterapeuta ou ortopedista, aqui são orientações gerais.
O tratamento inicial consiste de protocolo “RICE”: repouso, gelo, compressão, elevação do membro e tem basicamente o objetivo de minimizar o edema, aliviar a dor no tornozelo e permitir a recuperação o mais rapidamente possível.
Recomenda-se aplicar compressas de argila molhada que serve para desinchar o tornozelo.

Entre os anti-inflamatórios e analgésicos naturais, o creme de arnica ou a pomada com garra do diabo e o gel de aloé vera podem ser úteis.

Entre os remédios para tornozelos inchados, um curativo com óxido de zinco é muito útil na fase aguda para reduzir o inchaço.
Aplicar gelo três vezes ao dia por vinte minutos, mas não mantê-lo em contacto com a pele para evitar queimaduras, colocar 3-4 cubos de gelo em um copo de água e manter em uma bolsa de gelo que pode estar em contacto com a pele.

A crioterapia tem um efeito anestésico, diminui o tônus muscular e tem uma ação de vasoconstrição, reduz as consequências do processo de inflamação.
Este tratamento deve ser feito até que o pé fique vermelho e quente, geralmente, é aconselhável nas primeiras 24-36 horas, após este período insistir com o gelo pode retardar a recuperação.

Medicamentos
Para reduzir temporariamente a dor, a inflamação e o inchaço, o médico pode prescrever anti-inflamatórios como o ibuprofeno (Alivium ®), diclofenaco (voltaren ®), cetoprofeno (Profenid) ou o naproxeno (Naprosyn ®).

Quando operar?

A coisa mais importante da reabilitação após uma entorse é começar logo que possível uma mobilização cautelosa porque foi provado cientificamente que o movimento acelera a recuperação, enquanto a imobilização diminui ou para a redução dos sintomas.
Se o ligamento está completamente quebrado, nem todos concordam sobre a necessidade de uma cirurgia.
Os defensores da cirurgia afirmam que com apenas um programa de fisioterapia pode permanecer uma instabilidade residual.
Os defensores do programa de reabilitação através de fisioterapia e exercícios acreditam que qualquer operação envolve riscos e contraindicações evitáveis, além da formação de aderências.

 

Kinesio taping

Kinesio Taping para a entorse do tornozelo e tornozelo inchado.
Ação: drenagem.
Forma: duas tiras em leque.
Comprimento: 25 cm.
Aplicar as tiras para formar um duplo leque cruzando o tornozelo. Colocar em alongamento o tornozelo e aplicar sem tensão.

A bandagem funcional é indicada para restabelecer a estabilidade ao tornozelo e para permitir que os atletas retornem o mais rápido possível às competições, também é útil para evitar futuras entorses.
O taping tem uma ação mecânica, analgésica e psicológica, reduz certos movimentos perigosos porque ele “sobrepõe-se” aos ligamentos feridos, reduzindo o risco de recorrência.

As faixas são utilizadas para os atletas que querem começar a correr novamente antes da recuperação completa, outros indivíduos não precisam deles, na verdade, podem retardar a recuperação.
Muitas vezes, vejo pessoas que me perguntam porque eu ainda tenho dor no pé depois de 2 semanas ou 1 mês da entorse?
É normal, a dor persiste apesar do repouso, o problema é o bloqueio da articulação que não permite o movimento correto do tornozelo.

A fisioterapia para a entorse do tornozelo

A fase de imobilização não deve demorar muito, porque não é curativa, torna o paciente mais medroso e causa rigidez articular.

Após esta fase breve, os objetivos da reabilitação são:

1. A redução ou desaparecimento da dor para retomar as atividades diárias: trabalho, dirigir, esportes etc.
2. A melhoria do trofismo muscular, ou seja, a força dos músculos estabilizadores da perna a fim de favorecer um bom controle da articulação.
4. Recuperar a capacidade proprioceptiva, ou seja, reeducar o pé para o perfeito controle da postura e do movimento.

Na maioria dos casos, a fisioterapia consiste na terapia manual ou manipulações para desbloquear as articulações, especialmente entre a tíbia, fíbula e o tálus, mas em alguns casos para curar os pacientes precisei manipular do joelho até o calcanhar.
Algumas entorses de 3° grau requerem uma bota de gesso por 3/4 semanas porque de acordo com muitos especialistas pode evitar a solução cirúrgica. Muitos pacientes não se operam e não utilizam gesso ou órtese, mas voltam ao esporte depois de apenas 2/3 meses.
Aqueles submetidos a cirurgia requerem um programa de reabilitação de 5 a 8 semanas e depois de pelo menos 4 meses podem retomar os exercícios de esportes que apresentem riscos (futebol, vôlei, basquete, etc.).

O retorno à atividade atlética deve ser gradual e nos primeiros 6 meses precisa enfaixar o tornozelo.

Com o tornozelo bloqueado pelo gesso ou por uma órtese, é necessário executar contrações isométricas (ou seja na ausência de movimento) de 5-10 segundos que permitem limitar a perda de tropismo devido à imobilidade.
Não é suficiente fortalecer os músculos do pé, mas temos também que reforçar os músculos da coxa e o quadril.
A primeira fase dura uma ou duas semanas após a lesão ou quando se retira o gesso em casos onde é necessária a imobilização.

Durante este período, dependendo da gravidade da entorse, irá carregar apenas parcialmente o peso do corpo no membro lesionado, isto para evitar recorrências ou exacerbações da dor.
Durante este tempo, seu médico pode recomendar o uso de uma bengala ou muletas.

 

A reabilitação proprioceptiva

A articulação do tornozelo pode ser considerada como um órgão do sentido pela presença de um grande número de receptores, tendões, músculos e articulações.
Estes corpúsculos servem para enviar ao sistema nervoso central as informações capturadas por esta articulação sobre a postura e garantir a adequada adaptação postural para situações da vida cotidiana e esportes.
Após uma lesão como uma entorse ou uma fratura não é suficiente recuperar a elasticidade e a força muscular nos membros inferiores, é necessário melhorar o equilíbrio e o controle postural estático e dinâmico para evitar uma recorrência. Para essa finalidade nasceu a reabilitação proprioceptiva que é realizada mantendo posições ou realizando exercícios com ferramentas que tornam difícil manter o equilíbrio; dessa forma se prepara o corpo para enfrentar condições instáveis que acontecem na vida cotidiana e durante a atividade esportiva.

Assim que o paciente puder descansar metade do seu peso no tornozelo lesionado, o primeiro tratamento a efectuar consiste em exercícios proprioceptivos no chão, sobre a gangorra de equilíbrio e sobre a almofada de equilíbrio.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

O reforço muscular e o movimento de recuperação

A atividade proprioceptiva é certamente a mais importante, sozinha quase seria suficiente, mas para a dor residual recomenda-se terapias manuais de reposicionamento articular; na maioria dos casos, o dano no tornozelo não é o estiramento dos ligamentos, mas o deslocamento da fíbula em relação a tíbia, ou seja, a subluxação da fíbula.

Quando o pé repousa com a inversão do tornozelo, o ligamento talofibular puxa a fíbula para a frente e lateralmente em comparação com à tíbia.
Para o inchaço são úteis terapias físicas, particularmente o tratamento com laser e a terapia magnética.

Nesta fase, é necessário efetuar exercícios de alongamento cuidadosos para manter a amplitude de movimento em flexão-extensão.

Evitar a distensão muscular em pronação-supinação e inversão-eversão porque pode esticar os ligamentos lesionados agravando a condição do pé.

No que se refere o reforço muscular é necessário contrair de forma isométrica os músculos da panturrilha, além de exercícios de relaxamento.
Para impedir que os músculos dos membros inferiores enfraqueçam devido ao menor uso do pé, é necessário realizar os exercícios para os músculos da coxa e quadril, principalmente do quadríceps que sofre mais do que outros músculos devido à imobilidade.
Para esta finalidade se realiza uma sessão de estimulação elétrica neuromuscular que é a mais adequada para manter ou recuperar a força.

O mais importante é respeitar o limiar da dor durante a sessão de fisioterapia, se o paciente exagera com os exercícios pode agravar a dor, além de tornar o tratamento insuportável para o paciente.
É possível realizar banhos de contraste, mergulhando os pés primeiro em uma tigela com água a 16 °C e imediatamente após em outra com uma temperatura de 41 °C.
Este tratamento tem uma acção alternativa de vasoconstrição-vasodilatação que funciona como uma bomba para melhorar a circulação sanguínea e reparar mais rápidamente o tecido.

A segunda fase da reabilitação dura de 2 a 4 semanas, dependendo da velocidade da recuperação, continuamos com:

1. Exercícios de equilíbrio e proprioceptivos mais difíceis
2. Reforço muscular com mais cargas
3. Relaxamento progressivo da distensão muscular
4. Caminhar com mudanças de ritmo e direção.

Dos exercícios proprioceptivos com a gangorra de equilíbrio instável retangular se passa aquela redonda.
Tentar ficar de pé sobre um pé com os olhos fechados apoiando toda a sola do pé e, se possível, até mesmo apenas na ponta ou no calcanhar.
Para reforço muscular, realizamos antes os exercícios para o reforço do tríceps sural (gastrocnêmio e sóleo) em cadeia cinética fechada que pode ser feita no leg press, com uma dobra na ponta do pé ou contra a resistência dos elásticos.
Os exercícios de abdução e adução fortalecem os músculos tibial posterior e os fibulares do pé.
Quando a dor diminui, se reforça com elásticos e sucessivamente se alongam os músculos fibulares e o tibial posterior com exercícios de prono-supinação, eversão e inversão, dorsiflexão.
Para melhorar a coordenação é indicado um programa de equilíbrio sobre o calcanhar, com mudanças de direção e ritmo.
A fase de reabilitação também inclui esportes que não envolvem riscos especiais, tais como andar de bicicleta ou nadar.

A retomada das atividades esportivas será precedida por uma preparação atlética personalizada e gradual para otimizar a técnica.

 

Qual é o tempo de recuperação?

O retorno às competições depende da gravidade da entorse e do tipo de tratamento realizado.
Em caso de entorses menores, os sintomas podem desaparecer sem tratamento em poucos dias, enquanto as mais graves exigem um tratamento manual específico.

Se o fisioterapeuta realiza apenas tratamentos instrumentais como o tratamento com laser, terapia magnética, ultrassom, dificilmente o paciente recupera completamente, além disso o risco de recorrência é alto.

Os melhores resultados se podem conseguir com fisioterapia manual e a osteopatia, acompanhados de reabilitação proprioceptiva, neste caso após duas semanas de tratamento, um paciente que era incapaz de suportar a dor no pé volta a correr, pular e retoma os exercícios de forma progressiva.
Uma entorse no tornozelo não curada nem sempre recupera com o repouso.

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