Estenose carotídea maior que 50% – sintomas e cirurgia

A estenose da artéria carótida é o estreitamento da artéria carótida, devido à formação de uma placa.

INDICE

Anatomia
As artérias carótidas são dois grandes vasos sanguíneos em ambos os lados do pescoço que levam sangue, oxigênio e outros nutrientes essenciais para:

  1. O cérebro,
  2. O pescoço
  3. O rosto.

A artéria carótida comum origina-se da aorta e ao nível da laringe se divide em artéria carótida interna e externa.
A placa aterosclerótica ocorre quase sempre na bifurcação, particularmente na artéria carótida interna.

Carotida, arteria, interna, externa

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Fisiopatologia
Um bloco nessas artérias pode ser causado pela aterosclerose, uma doença vascular progressiva caracterizada pelo acúmulo de gordura, cálcio e fibrina, resíduos celulares e colesterol nas artérias.
Esse material:

  1. Forma uma placa ateromatosa,
  2. Provoca o estreitamento da artéria onde circula o sangue,
  3. Dificulta o fornecimento de sangue e oxigênio para as partes vitais do cérebro.

O estreitamento da artéria causa um aumento da pressão interna.

Muitas vezes, o paciente é assintomático ou tem sintomas muito leves porque o sangue pode chegar ao cérebro através de diferentes artérias.
Existem duas carótidas e duas artérias vertebrais que se originam dos grandes vasos do tórax e se juntam no polígono de Willis do cérebro.
Assim, um bloqueio completo da artéria carótida não causa um acidente vascular cerebral se as outras artérias são livres.
No entanto, os pacientes muitas vezes têm várias artérias bloqueadas.


O risco mais importante da estenose carotídea é a ruptura da placa e a formação de um êmbolo, ou seja, um fragmento desta formação separa-se e se move com a corrente sanguínea até as artérias mais pequenas.
Aqui pode bloquear completamente um vaso sanguíneo e pode causar um acidente vascular cerebral.

Se a corrente sanguínea estiver bloqueada por vários minutos, as células cerebrais começam a morrer.
Entre as consequências estão:

  • Incapacidade,
  • Problemas de visão,
  • Dificuldade em falar,
  • Paralisia,
  • Nos casos mais graves, até a morte.

Outros fatores de instabilidade da placa incluem:

  1. A cápsula que cobre a placa tem uma espessura reduzida,
  2. A composição interna da placa é rica em lipídios.

Fonte: A fisiopatologia das síndromes coronarianas agudas. Davies MJ Heart. 2000 Mar; 83 (3): 361-6.

Estenose carotídea

Estenose carotídea
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Por que as placas se rompem?
As causas são:

  1. Uma tampa fibrosa muito fina (<50-60 micrómetros),
  2. Uma inflamação local,
  3. Grandes quantidades de enzimas que quebram as proteínas [3. Falk E, Shah P, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation. 1995;92:657–671].

Uma reação imune local pode ativar os macrófagos, os mastócitos e os linfócitos T que liberam:

  1. Das citocinas que inibem a formação da touca,
  2. Proteases que digerem o componente fibroso da cápsula.

Fonte: PUBMED

A estenose carotídea afeta principalmente os idosos, raramente ocorre entre os jovens.

 

Causas da estenose carotídea

A causa mais frequente desta desordem é uma placa de gordura e colesterol nas paredes da artéria.

Fatores de risco:
1. Pressão arterial alta,
2. Idade avançada,
3. Diabetes,
4. Predisposição genética,
5. Sedentarismo,
6. Fumo,
7. Álcool,
9. Colesterol,
10. Obesidade,
11. Desnutrição.

Sintomas da estenose carotídea

Uma placa na artéria carótida pode ser assintomática nas fases iniciais.
Quando uma placa importante se acumula nas artérias sem obstruir o fluxo de sangue, não existe nenhum sintoma.
A placa pode degenerar e pode tornar-se ulcerada.

Em casos onde a pessoa sofre um ataque isquêmico transitório, ele ou ela pode sofrer alguns sintomas, tais como:

  1. Fraqueza ou incapacidade de mover os braços e as pernas de um lado do corpo,
  2. Confusão,
  3. Vertigens ou tonturas,
  4. Dor de cabeça,
  5. Dificuldade para falar,
  6. Perda de coordenação motora,
  7. Dormência no rosto repentina e temporária,
  8. Perda temporária da visão
  9. Formigamento nos braços que podem irradiar para outras partes do corpo.

 

Diagnóstico da estenose carotídea

O médico solicita exames de diagnóstico para determinar:

  1. Se o bloqueio é significativo – ou seja, pelo menos 50% da artéria.
  2. A espessura da túnica íntima é um dos primeiros sinais de doença aterosclerótica. Se a espessura no bulbo carotídeo for superior a 2 mm (origem da carótida interna), o risco de morte por ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral é muito maior. O aumento da espessura da íntima pode causar a formação de turbulências na corrente sanguínea.
    A conseqüência pode ser o dano ao endotélio e à formação da placa.
  3. A velocidade do fluxo de sangue. Com base nesses dados, a probabilidade de estenose pode ser calculada. Se o calibre da artéria for reduzido, a velocidade é maior. Abaixo de 125cm/seg não é considerada importante porque corresponde a uma estenose inferior a 50%. No caso de estenose em torno de 90%, a velocidade é entre 200 e 250cm/seg.

Se existe um bloqueio, o fluxo sanguíneo provoca um som característico conhecido como sopro carotídeo.
É um som ou um murmúrio que o médico sente quando usa um estetoscópio para ouvir as bulhas no interior do corpo.

 

Exames para estenose carotídea

Ultrassonografia com Doppler colorido – é um exame que permite avaliar:

  • O tamanho da placa,
  • A velocidade de fluxo no nível da restrição,
  • A consistência da placa. Uma placa jovem composta de células musculares e gordura é instável, enquanto uma placa madura (calcificada ou fibrocalcificada) é estável.

 

Nesta imagem vemos uma placa hipoecoica (preta).

placa hipoecoica,instavel,gordura,ateromaA placa hipoecogênica observada na ultrassonografia tem um baixo conteúdo celular, portanto, consiste em um conjunto de colesterol e células inflamatórias.
É característica da fase inicial do ateroma e é considerada instável porque ainda não está organizada (calcificada).
O risco de embolia é alto.

Nesta imagem há uma placa hiperecoica (clara ou branca)

placa fibrosa, lipídios, calcificações

© Massimo Defilippo

Nesse caso, a placa é composta por lipídios e células espumosas, a consistência é fibrosa e com calcificações.
O conteúdo lipídico é menor do que na imagem anterior.
A placa é mais resistente e o risco de embolia é baixo.

 

 

Nesta imagem há uma placa calcificada (branca).

placa calcificada,aterosclerose

© Massimo Defilippo

Você pode ver os depósitos de cálcio.
As calcificações indicam uma placa mais madura e avançada que causa uma estenose grave.
Um cone de sombra (área negra) é visto atrás da calcificação porque os tecidos por trás da calcificação estão cobertos.
Esta placa é muito menos perigosa.
No caso de calcificação completa, a placa é estável e não há risco de embolia.

Angiografia

Angiografia,estenose carotidea

© Massimo Defilippo

Na angiografia cerebral é injetado um líquido de contraste na artéria carótida, depois é efetuada uma radiografia.
O líquido de contraste segue um determinado caminho através das artérias.
De acordo com esse caminho é determinado o tamanho exato e a localização do bloco.

Hoje, foi substituída pela angiotomografia para o diagnóstico, enquanto ainda é usada durante a cirurgia.

Angiotomografia computadorizada (CTA) – é o exame mais freqüente após o eco-doppler.

© Massimo Defilippo

Consiste na injeção de um meio de contraste e, em seguida, a tomografia computadorizada é realizada para estudar os vasos sanguíneos.
É muito confiável, embora muitas vezes as placas calcificadas não sejam exibidas corretamente.
Pode ser realizada simultaneamente com a tomografia computadorizada cerebral para avaliar a presença de êmbolos.
Esse exame serve para entender se a cirurgia é indicada.
A angiotomografia não é invasiva.

Tomografia computadorizada (TC): Este exame mostra um possível dano cerebral causado por um acidente vascular cerebral.

Angiorressonância magnética : é um teste não-invasivo, mas está contra-indicado em pacientes com pacemaker, pode superestimar as estenoses.

 

Método para medir a porcentagem da obstrução

 estenose carotídea

© Massimo Defilippo

A = O diâmetro da ateria onde o sangue flui ao nível onde existe a placa.
B = O diâmetro da artéria carótida interna sem placa
C = O diâmetro total do seio carotídeo (ao nível da bifurcação da artéria carótida comum em externa e interna)
D = O diâmetro da artéria carótida comum (antes da bifurcação)

1. Método NASCET = (B – A)/B * 100
2. Método ECST = (C – A)/C * 100
3. Método carótida comum = (D – A)/D * 100
O método NASCET tem valores inferiores, por exemplo uma obstrução dos 70% em ESCT se torna 50% cerca com método NASCET.

 

Tratamento para estenose de carótida

O tratamento da estenose carotídea depende de vários fatores:
1. Idade,
2. Saúde,
3. O histórico médico do paciente.

Os sinais diagnosticados como o tamanho de placa, se o paciente é operável ou não e os medicamentos afetam o tratamento.

Existem três maneiras em que pode ser curada uma obstrução da artéria carótida:
1. Medicamentos,
2. Mudanças no estilo de vida,
3. Cirurgia.

 

 

Medicamentos para estenose carotídea

Se o acúmulo de placas nas artérias é inferior a 60%, o médico pode prescrever alguns medicamentos para atrasar a formação de coágulos de sangue nas artérias.
Os medicamentos antiagregantes plaquetares como o Clopidogrel (Plavix) e dipiridamol (Persantin) reduzem a formação de coágulos sanguíneos.
Estes fármacos reduzem a capacidade das plaquetas de ligar-se para formar coágulos nas artérias.
O médico pode recomendar alguns anticoagulantes para a mesma finalidade.

Para a pressão alta é possível tomar medicamentos contra a hipertensão arterial que servem para manter a pressão sanguínea sob controle.

Para a hipercolesterolemia e a hiperlipidemia, o médico pode prescrever medicamentos chamados de estatinas como Sinvastatina e a Pravastatina.

As estatinas podem regredir a placa e, em seguida, aumentam a abertura da artéria.

 

Remédios naturais para estenose carotídea

Para manter o tamanho da placa sob controle, é necessário parar de fumar e comer alimentos processados.

De acordo com a dieta do tipo de sangue, a causa da formação de placa é uma alimentação que contém leite e produtos lácteos (iogurte, queijo, etc.).
Portanto, a cura natural mais apropriada é a eliminação desses alimentos da dieta.

É necessário manter o peso-forma com uma dieta saudável e exercício regular.
A prevenção do acidente vascular cerebral é a manutenção dos níveis de pressão arterial e o açúcar no sangue para níveis aceitáveis.

 

Diretrizes para a cirurgia, quando operar para estenose carotídea?

Paciente com sintomas

Percentagem
de estenose
carotídea
 Recomendações
70/99% A cirurgia nos pacientes com estenose grave é indicada em pacientes que tiveram sintomas nos últimos 6 meses.
50/69% A cirurgia é indicada se o paciente sente os sintomas a menos que existam as seguintes contra-indicações:
1. O paciente é uma mulher,
2. A pessoa sofre de déficit neurológico progresivo.
A indicação cirúrgica para a estenose carótidea existe nos seguintes casos:
1. O paciente teve um acidente vascular cerebral ou um TIA nas 2 semanas anteriores,
2. Existe uma oclusão bilateral e o paciente sente alguns sintomas.
 50% Não é recomendada a cirurgia para a estenose moderada, ou seja inferior aos 50%.

 

Paciente assintomático

Um paciente com uma obstrução entre 60 e 99% deve considerar a cirurgia se é operável e se tem uma expectativa de vida de mais de 5 anos (porque os resultados são vistos depois de alguns anos).

Fonte: American Acadamy of Neurology

 

Angioplastia com Stent na artéria carótida

Esta intervenção cirúrgica é realizada em pacientes que têm contra-indicações para a cirurgia tradicional.

A angioplastia carotídea com implante de stent é um procedimento minimamente invasivo.
Um cateter é inserido nos vasos sanguíneos da virilha para a artéria carótida.
Quando este tubo oco chega na placa, um balão infla para abrir a artéria, depois é colocado um stent.
O stent é uma malha de metal em forma de cilindro que deixa aberta a artéria e dá o suporte necessário.

Angioplastia com Stent na artéria carótida

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Uma das complicações desta manobra é o risco de embolia porque quando você infla o balão pode separar alguns fragmentos que passam pelo stent e chegam ao cérebro.
Para isso, há dois sistemas de segurança:

  1. O cirurgião insere um filtro além do nível da placa para parar os êmbolos,
  2. Inserção de balões que bloqueiam a circulação no vaso sanguíneo.

Riscos de stent para estenose carotídea

Cerca de 1-2% das pessoas com o stent na artéria desenvolve um coágulo de sangue em torno dessa estrutura.
Um coágulo de sangue pode tornar-se um trombo ou êmbolo e pode causar infarto do miocárdio ou outros problemas graves.
O risco de coágulos de sangue é maior nos primeiros meses após a colocação do stent.

O médico prescreve Aspirina junto com outro medicamento antiplaquetário (por exemplo, Clopidogrel) de 1 mês até um ano ou mais.
Estes medicamentos previne a formação de trombos.
A duração da terapia medicamentosa depende do tipo do stent.
O médico pode prescrever um tratamento ao longo da vida com aspirina.
Os stents contêm um medicamento muitas vezes usado para manter as artérias abertas, mas pode aumentar o risco de coágulos de sangue potencialmente perigosos, embora não existam testes certos.

 

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Cirurgia de endarterectomia de carótida

A operação para remover a placa pode ser feita sob anestesia local.
O cirurgião faz uma incisão longitudinal na parte da frente do pescoço de 3-5cm e abre a artéria.
Em seguida, deve pinzar a artertia carótida acima e abaixo da placa.

Quando a artéria é aberta, o cirurgião remove a placa aterosclerótica e limpa a superfície do endotélio afetado.
No final fecha a carótida com um remendo (patch).
Em seguida, remove as “pinças” e deixa o sangue escorrer.
A duração da cirurgia é cerca de uma hora e meia ou duas.

Variantes:

  1. CEA com técnica “por eversão e reimplante”: a carótida interna é completamente dissecada e invertida como um meia, logo a placa é removida e o vaso é inserdo novamente ao nível da bifurcação.
  2. CEA com by-pass: consiste na exclusão do segmento carotídeo afetado através de uma prótese ou o enxerto de uma veia.

 

Decurso pós operatório

O cirurgião aplica um tubo de drenagem e um gotejamento no braço.
Depois da cirurgia é necessário realizar uma angiografia de controle.
O dia após a cirurgia, você pode ir para casa.
O paciente sente dor ao engolir, portanto recomenda-se comer alimentos moles.

 

Qual é o tempo de recuperação?

A convalescença dura cerca duas semanas onde é necessário evitar os esforços.

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