Síndrome del piramidal

El síndrome del piramidal (o falsa ciática) es una condición muy dolorosa provocada por la contractura, engrosamiento e hipertrofia de este músculo.
El mayor enemigo de los pacientes con síndrome del músculo piramidal es la falta de conocimiento de esta enfermedad.

Un estudio de Silver y Leadbetter (1998) muestra que, de 65 médicos encuestados, el 7% cree que esta enfermedad no existe y el 21% no sabe responder a la pregunta “¿qué es?” o tiene dudas sobre el tema.

Esta es la razón por la que en muchos casos este síndrome no se diagnostica correctamente o se confunde con la lumbociatalgia.

El músculo piramidal puede llegar a ser hipertrófico (más grande) y rígido. Estos síntomas pueden resultar en el síndrome del músculo piramidal (o, más comúnmente, síndrome del piriforme).
Una disfunción del músculo piriforme puede provocar una rotación anterior de la pelvis.
El síndrome del piramidal suele producirse en el lado izquierdo.

Este síndrome, también conocido como trocanteritis o inflamación de la inserción del tendón en el trocánter mayor del fémur, suele afectar a las personas de sexo femenino (relación de 6:1 con respecto a los hombres). En los casos más graves puede ser una enfermedad invalidante, que limita las actividades diarias.

Este músculo controla la rotación externa del fémur cuando la cadera está en posición neutral, mientras que en caso de flexión de cadera superior a 90°, el piriforme realiza una rotación interna.
En el 80-90% de los casos, el nervio ciático se extiende anteriormente al piriforme, en el 10-15% el nervio ciático atraviesa completamente o parcialmente el músculo piriforme, mientras que en el resto de los casos se divide en dos partes: parte peronea y tibial, que pasan por detrás y delante del músculo.

Por lo general, este trastorno es unilateral, aunque en algunos casos con el tiempo llega a ser bilateral.

 

Anatomía del piramidal

El músculo piriforme es un músculo delgado con forma triangular. Consta de 3 haces y se origina del hueso sacro a la altura de S2-S4. Es el único músculo que se origina directamente en este hueso.

Se extiende en sentido horizontal y oblicuo hacia abajo, por debajo del músculo glúteo menor y por encima de los músculos gemelos y obturador interno.
El tendón del piriforme se inserta en la parte superior del trocánter mayor y se extiende en la región posterior de la pelvis.

 

Síntomas del síndrome del piramidal

El paciente con síndrome del piriforme siente dolor en el centro del glúteo, que se puede propagar hacia la parte posterior del muslo hasta la rodilla.
Los movimientos más dolorosos son las rotaciones, especialmente girarse en la cama o cruzar las piernas en posición sentada.
En la mayoría de los casos, el dolor aparece en posición sentada, ya que el peso comprime el músculo piriforme. También se puede experimentar molestia después de caminar.

 

Ciática por “atrapamiento”, no discal

La ciática puede tener origen en el síndrome del músculo piramidal, es decir, el atrapamiento del nervio ciático a medida que este pasa cerca del músculo.
La prueba de Lasegue suele ser negativa, pero los movimientos contra resistencia en abducción o aducción pueden provocar dolor intenso e insoportable.

Si el fastidio afecta a la rodilla, algunos pacientes cojean debido al dolor. Sin embargo, la mayoría de las personas experimentan alivio gracias al movimiento.

El dolor provocado por la ciática es insoportable y puede deberse a una hernia discal, masa tumoral, estenosis lumbar, hematoma interno de los músculos isquio-crurales (semimembranoso, semitendinoso y bíceps femoral), o inflamación del músculo piramidal, que produce el aumento del volumen del músculo y comprime el nervio ciático, provocando dolor en el glúteo y la pierna.

La frecuencia es mayor de lo que se cree. Un estudio sobre 240 pacientes con dolor en el nervio ciático, ha demostrado que en el 40% de los casos el dolor tiene origen en el síndrome del piramidal.
Con frecuencia, se confunde la lumbociatalgia debida a hernia de disco con el síndrome del piriforme, ya que ambos provocan dolor a lo largo del nervio ciático.
También se puede confundir este dolor con el provocado por la degeneración y ulceración del disco intervertebral externo (anillo fibroso). De hecho, los síntomas se experimentan en la zona más alta del glúteo y en la cresta ilíaca.

En raras ocasiones el nervio pudendo queda atrapado en la tuberosidad isquiática.
El síndrome del piriforme provoca la hipertrofia del músculo o el dolor del nervio ciático.
El dolor por compresión del nervio ciático puede deberse al aplastamiento hacia la zona externa del foramen isquiático o el sofocamiento entre los haces del piriforme.
La diferencia entre el síndrome del piriforme y la lumbociatalgia es la zona de origen del dolor. En el primer caso, el dolor se origina en las vértebras sacras y es mínimo en esa región, mientras que en el segundo caso el dolor se origina en la región lumbar y es muy intenso especialmente al realizar un movimiento de extensión de pie.
Una disfunción del músculo piramidal puede ir acompañada de dolor inguinal, abdominal y en la cara interna del muslo.

 

Causas del síndrome del piramidal

Las causas más frecuentes son:

• Trauma directo en el glúteo,
• Movimiento brusco,
• Mala postura,
• Mal apoyo del pie
• Intervención quirúrgica que provoca la formación de adherencias de tejido conectivo en esa zona.

Las intervenciones quirúrgicas en la región abdominal y a nivel de la pelvis suelen provocar la formación de adherencias que modifican la estructura y dinámica del tronco, provocando una disfunción y retracción del músculo piramidal.
Si el dolor no es muy intenso, puede que sea provocado por la asimetría de las extremidades inferiores o una mala postura que mantiene el músculo en tensión.
En raras ocasiones, los atletas sufren de este síndrome. Los corredores y bailarines tienen un riesgo mayor. Quien sufre un esguince de tobillo también puede desarrollar el síndrome del piriforme.

 

Diagnóstico del síndrome del piramidal

¿Cuál es el médico a quien acudir en caso de síndrome del piriforme?
El médico que se encarga de este trastorno es el fisiatra o el ortopedista. El especialista diagnostica el problema, mientras que un terapeuta especializado en terapia manual, por ejemplo el fisioterapeuta u osteópata, realiza el tratamiento.

Con el fin de diagnosticar correctamente este síndrome se deben realizar algunas pruebas:

1. La prueba de Freiberg se realiza con el paciente acostado boca abajo y consiste en la rotación interna de la cadera llevando la rodilla hacia afuera.
2. La prueba de Pace y Nagle se lleva a cabo con el paciente sentado con las piernas fuera de la cama y consiste en la abducción y rotación externa isométrica de la cadera contra resistencia.
3. Otra prueba consiste en la palpación del glúteo a nivel de la inserción en el trocánter mayor y la presión en el vientre muscular, que son los puntos más dolorosos. Por lo general, el paciente que sufre este síndrome “salta”.
4. Existen otras pruebas que se utilizan para el diagnóstico del síndrome del piramidal: la prueba de Saudek y la prueba de Mirkin y Faber.

La prueba más simple para evaluar el estado del piriforme y otros rotadores externos de la cadera consiste en cruzar las piernas como hacen los hombres. Los pacientes con este síndrome tienen dificultad en realizar este movimiento.

Diagnóstico diferencial
El dolor en la parte superior del glúteo puede deberse a una sacroileítis, es decir, el proceso inflamatorio de la articulación entre el hueso sacro y el ilíaco. Una radiografía puede determinar el estado de la articulación y una resonancia puede generar una imagen completa de la zona. La espondilitis anquilosante puede provocar este trastorno.

 

¿Qué hacer? Tratamiento para el síndrome del piramidal

Existen varios tratamientos para esta patología, incluyendo tratamientos con fármacos o fisioterapia.
Los fármacos de elección son los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y relajantes musculares, aunque algunos médicos también recetan anestésicos o corticosteroides.
El ortopedista puede realizar una infiltración de cortisona directamente en el músculo. Este tratamiento puede reducir la inflamación, pero no cura la contractura.

El tratamiento físico más adecuado consiste en realizar masajes con ultrasonidos. Los síntomas suelen desaparecer al final del ciclo. El tratamiento es un poco doloroso y no tiene las contraindicaciones típicas de los fármacos.
Es útil realizar movimientos de rotación externa durante la fisioterapia instrumental, ya que esto aumenta la temperatura del músculo y la circulación de sangre.
Entre las terapias físicas, la tecarterapia es eficaz en el tratamiento del síndrome del piriforme si se realiza masajeando el músculo piriforme.
Muchos pacientes me preguntan si la terapia magnética es indicada. Esta terapia es de utilidad para las fracturas y artrosis, no para los músculos.
Otra terapia muy eficaz es la manipulación miofascial. Esta terapia es dolorosa para el paciente, pero muy eficaz, ya que actúa sobre la causa del problema, y no sobre los síntomas.
El músculo piramidal debe tratarse aunque el paciente solo sufre dolor lumbar, ya que este músculo puede provocar la rotación de la pelvis y dolor de espalda.

La reanudación de la actividad deportiva (o la vuelta al trabajo) debe realizarse de forma gradual.
Se recomienda no llevar la billetera en el bolsillo del pantalón y también se recomienda dormir con una almohada entre las rodillas para mantener el músculo relajado.

Hoy en día, algunos ortopedistas realizan una intervención quirúrgica para liberar el músculo piramidal, pero los resultados no son excelentes y además la cirugía deja una cicatriz de 8 a 10 centímetros en el glúteo.

 

¿Qué deportes se pueden practicar para el síndrome del piramidal?

La bicicleta puede provocar fastidio, por lo que es mejor dejar de practicar ciclismo hasta la recuperación total.
Correr suele empeorar los síntomas después de unos pocos minutos, por lo que mejor no está recomendada.
La natación a crol no suele provocar problemas si el atleta mantiene las piernas relajadas. Alternativamente, se puede nadar a espalda, mientras que el estilo a rana se debe evitar.

 

Remedios naturales para el síndrome del piramidal

El hielo retrasa la curación, y, dado que el músculo piramidal es profundo, no logra aliviar el dolor a corto plazo.

No existen estudios sobre la eficacia del masaje muscular del piriforme o rolfing, aunque este tratamiento tiene un efecto relajante, por lo que reduce la presión en el nervio ciático y disuelve las adherencias cicatriciales.
El único inconveniente es el dolor durante el tratamiento.

Se puede realizar un masaje en el glúteo de esta manera: se pone una pelota de tenis en una silla y se apoya el piriforme sobre la pelota moviendo el cuerpo adelante y detrás.
Este masaje también se puede realizar en el caso de las mujeres embarazadas.

Realizar un tratamiento para la ciatalgia no produce los resultados esperados, ya que se intenta curar un trastorno con un tratamiento no adecuado.

La acupuntura no está indicada para el síndrome del piriforme.

Los médicos suelen recomendar ejercicios de estiramiento, pero en realidad este tipo de ejercicio no cura al paciente, sino que agrava los síntomas.

 

¿Cuál es el tiempo de recuperación? El pronóstico del síndrome del piriforme

No es posible conocer de antemano el tiempo de recuperación del síndrome del piriforme.
Si el paciente no sufre otros trastornos lumbares o sacros además del síndrome del piriforme, con el tratamiento adecuado se recupera en unas pocas sesiones (alrededor de 3 semanas).
Si el paciente también sufre otros trastornos lumbares (por ejemplo, la inflamación del nervio ciático), los síntomas permanecen durante varios meses.