Carcinoma ductal de mama infiltrante o in situ | síntomas y pronóstico

El carcinoma ductal invasivo o infiltrante de mama es un tipo de cáncer de mama que ha empezado a crecer en un conducto galactóforo y ha invadido el tejido adiposo de mama.

 

Anatomía patológica de un seno femenino

El seno de una mujer en edad fértil está formado por:

  • Tejido adiposo
  • Tejido conectivo
  • Miles de lóbulos: pequeñas glándulas que producen la leche
  • Conductos galactóforos – la leche de una madre lactante pasa a través de pequeños conductos (túbulos) y sale por el pezón
cáncer de mama, ductos, lóbulos

Cáncer de mama – ductos y lóbulos

Al igual que cualquier otra parte del cuerpo, el seno se compone de millones de células microscópicas.
Estas células se multiplican de una manera ordenada: se forman nuevas células para reemplazar las muertas.
En el cáncer, las células se multiplican sin control y por tanto son demasiadas con respecto a las que debería haber.
El cáncer de mama maligno está vascularizado, es decir, hay vasos sanguíneos que transportan los nutrientes, el oxígeno y permiten el crecimiento de las células cancerosas.

 

Tipos de carcinoma ductal

Carcinoma ductal in situ

NID1 (NID: neoplasia intraepitelial ductal, DIN por sus siglas en inglés)

NID1A – también conocida como neoplasia intraductal de grado 1, hiperplasia ductal atípica de células columnares o atipia epitelial plana.
Está formada por células:

  1. Alargadas
  2. Cilíndricas
  3. Con núcleos ovalados
  4. Suelen tener una estructura en capas

El tamaño de los conductos delimitados por las células epiteliales puede variar pero no presentan papilas o micropapilas.
Las células tubulares no se alargan para formar papilas o puentes.
Se trata de un epitelio estratificado, sin embargo, sigue permaneciendo en contacto con la membrana basal.
Las células ductales suelen presentar prolongaciones del citoplasma que llegan hasta el lumen.
En estas prolongaciones pueden formarse microcalcificaciones organizadas que suelen ser en forma de láminas. Pueden observarse claramente mediante una radiografía.

A veces, las prolongaciones crecen hasta adoptar una apariencia similar a la de un quiste, otras veces, los conductos dilatados de llenan de moco.

La NID1A es el grado más bajo (benigno) de neoplasia, de hecho, aún no se conoce con exactitud el riesgo relativo de que se vuelva cancerosa.
Estudios de genética han demostrado que este tipo de lesión intraductal se deriva de los carcinomas infiltrantes de bajo grado:

  • Carcinoma tubular
  • Carcinoma ductal de grado 1

NID1 B – es una neoplasia intraductal de grado 1B o hiperplasia ductal atípica.

La NID1B incluye dos tipos de lesión:

  1. Micropapilas o extensión papilar (con características similares a la hiperplasia ductal típica y a el carcinoma ductal in situ bien diferenciado)
  2. Lesiones con características del carcinoma ductal in situ bien diferenciado que mide menos de 2 mm.

NID1C – se trata de una neoplasia intraductal de grado 1C o carcinoma ductal in situ bien diferenciado (CDIS 1).
Todos los tumores NID de grado 1 (A, B, C) pueden tener formas y estructuras diferentes, pero las células mantienen una dirección de crecimiento específica, son perpendiculares al eje mayor del túbulo (o de la membrana basal).
Las células tienen una apariencia columnar, sobresalen en el lumen, pero mantienen la polaridad.

NID1C - biopsia

NID1C – biopsia

En la neoplasia intraductal in situ de grado 1 C, las células tubulares se multiplican hasta formar extensiones y micropapilar que se unen entre ellas por lo que el lumen parece perforado con muchos hoyuelos (cribiforme).

En el espacio que queda en los hoyos puede haber proteínas y cristales de hidroxiapatita.
Las células son redondeadas, con márgenes de forma regular y las células que delimitan los hoyuelos se sitúan en posición perpendicular, por lo que adquieren una estructura similar a la de un puente romano.
Este patrón de las células alrededor del hoyuelo permite diagnosticar el carcinoma intraductal in situ bien diferenciado, incluso en los casos más difíciles.

Neoplasia intraepitelial ductal de grado 2 (NID2)

El carcinoma ductal in situ moderadamente diferenciado con las siguientes características:

  1. Mayor cantidad de atipias celulares y nucleares con respecto a las del NID1
  2. Alteración del orden de crecimiento celular
  3. Polarización (orden) celular es parcial
  4. Aceleración de la mitosis
  5. En la parte central puede haber una región con necrosis
Neoplasia intraepitelial ductal de grado 2, NID2

Neoplasia intraepitelial ductal de grado 2, NID2

A menudo, presenta microcalcificaciones sin una forma bien definida o laminares en la parte central.
El ducto se llena por completo de células.

Neoplasia intraductal in situ de grado 3 (NID3)

Es el carcinoma ductal in situ escasamente diferenciado con las siguientes características:

  1. Atipias celulares bien marcadas
  2. Células casi completamente sin polarización (orden)
  3. Núcleos más grandes, que pueden cambiar de forma, de forma irregular y en su interior se pueden observar grandes nucléolos
  4. Parte central del ducto con una región de necrosis comedónica (del latín comedonis) debido a la falta de oxígeno en las células epiteliales del ducto, que se multiplican rápidamente.
    En estas células se forman calcificaciones distróficas grandes y amorfas (sin una forma precisa)
Bopsia de mama, carcinoma ductal de grado 3, necrosis comedónica

Bopsia de mama, carcinoma ductal de grado 3 con necrosis comedónica

Estas calcificaciones afectan completamente al ducto y en la radiografía se observan como opacidades.
Por lo general, el carcinoma in situ escasamente diferenciado se difunde únicamente en una región específica del seno, raramente se propaga en todo el seno.

Después de haber invadido los conductos, el carcinoma in situ NID3 también puede propagarse en los ácinos glandulares (alvéolos)
En algunos casos, el tejido musculo-epitelial puede hacerse más delgado y perder la continuidad. Cuando esto ocurre, algunas células consiguen pasar a través de la membrana basal.

Si la cantidad de células aisladas que penetran la membrana es menor de un milímetro, se trata de una microinvasión.
Por lo general, la microinvasión se produce en caso de comedocarcinoma.
Si se produce una sola o pocas microinvasiones, el pronóstico es igual al del carcinoma mamario sin microinvasiones.

G1
(NID1)
 G2
(NID2)
G3
(NID3)
Polaridad
Celular
Marcada Parcial Mínima,
Ausente
Comedonecrosis Ausente Raramente Presente
Estructura Micropapilar,

cribriforme

Todos Sólida,
Comedo
Calcificaciones Laminares Amorfas,
Laminares
Amorfas

 

Carcinoma ductal infiltrante

El carcinoma de mama suele aparecer como un nódulo:

  1. Con márgenes regulares
  2. De color grisáceo

Suelen observarse una línea amarillentas y puede tener forma de estrella.
Estos nódulos mal delimitados tienen una consistencia sólida (mientras que el fibroadenoma es blando y elástico).

La consistencia depende de la fibrosis provocada por el tumor:

  1. Los tumores que provocan una fibrosis leve, como el carcinoma medular, tienen una consistencia menos sólida
  2. El carcinoma mucinoso produce una gran cantidad de moco y poca fibrosis, por lo tanto, su consistencia es blanda
carcinoma ductal invasivo

Carcinoma ductal invasivo

Grados del carcinoma ductal, según Elston y Ellis

El carcinoma ductal de mama se clasifica en tres grados diferentes, según los siguientes parámetros:

  1. Formación de túbulos
  2. Atipia (o pleomorfismo) celular
  3. Cantidad de mitosis (proceso de división celular)
Grado Características
G1 Buena formación de ácino o túbulos, atipia mínima y cantidad reducida de mitosis
G2 Situación intermedia
G3 Masa grande y sólida, presencia escasa de dúctulos, atipia marcada. Núcleos de las células muy grandes e irregulares. Aumento de la cantidad de mitosis.

Si hay una gran cantidad de túbulos, se observan menos atipias y mitosis, por lo tanto, el grado del carcinoma es más bajo.
Si el tumor es sólido con pocos ductos, con atipias de los núcleos evidentes y una actividad de mitosis acelerada, el carcinoma es de tercer grado.
Por lo tanto, para conocer el grado, es necesario tener en cuenta los tres parámetros juntos.

carcinoma ductal, grado 3, núcleo irregular

Carcinoma ductal de grado 3

En la imagen de la derecha, se observa un carcinoma ductal de grado 3, con células neoplásicas que invaden el estroma. Los núcleos son de forma muy irregular e hipercromáticos.

Invasión del sistema vascular: el carcinoma ductal de grado 3 suele irrumpir la circulación sanguínea.

 

En la imagen de abajo se observa un carcinoma ductal de grado 1: formado por una gran cantidad de pequeños ductos con un lumen bien visible y con núcleos de forma bastante regular (no son grandes e hipercromáticos), no se produce la mitosis.

carcinoma ductal G1

Carcinoma ductal G1

 

 

Estadificación y clasificación de algunos tipos específicos de cáncer

Clasificación clínica de cánceres de mama (TNM)

Estadios

T: la dimensión del tumor primario se divide en:
TX: El tumor primario no puede ser evaluado.
TO: no se encuentran evidencias del tumor primario.

Enfermedad de Paget del pezón

Enfermedad de Paget del pezón

Tis

  • Carcinoma in situ: carcinoma intraductal o lobular
  • El carcinoma in situ o la enfermedad de Paget del pezón sin tumor
  • La enfermedad de Paget asociada con un tumor se clasifica según el tamaño del tumor.

T1 – tumor <2 cm en su diámetro mayor

  • T1a – <0,5 cm en su diámetro mayor
  • T1b -> 0,5 cm pero <1 cm en su diámetro mayor
  • T1c -> 1 cm pero no> 2 cm en su diámetro mayor

T2 – el tumor> 2 cm pero no> 5 cm en su diámetro mayor
T3 – tumores> 5 cm en su diámetro mayor
T4 – tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o a la piel

  • T4a – Extensión a la pared torácica
  • T4b – edema (incluyendo piel de naranja), ulceración de la piel de la mama, o nódulos cutáneos satélites confinados a la misma mama
  • T4c – las características son las mismas que T4a y T4b
  • T4d – carcinoma inflamatorio

N: implicación de los ganglios linfáticos

NX: no es posible realizar una evaluación de los ganglios linfáticos (por ejemplo, si han sido extirpados).
N0: no hay metástasis en los ganglios linfáticos.
N1: los ganglios linfáticos axilares han sido afectados.
N2:

  • N2a: los ganglios linfáticos axilares monolaterales presentan metástasis y pueden estar unidos (inmóviles) entre ellos o a otros tejidos.
  • N2b: se encuentran metástasis en los ganglios linfáticos y alrededor del seno afectado.

N3:

  • N3a: hay metástasis en los ganglios linfáticos infraclaviculares (bajo la clavícula) ipsilaterales.
  • N3b: las metástasis afectan a los ganglios linfáticos mamarios y axilares.
  • N3c: hay metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares.

M: presencia de metástasis a distancia

MX: no se puede comprobar la presencia/ausencia de metástasis.
M0: no hay metástasis a distancia.
M1: hay metástasis a distancia.

 

Cáncer de mama, crecimiento, masa, ganglios linfáticos

Cáncer de mama – masa en ganglios linfáticos

Ganglios linfáticos positivos o negativos en el carcinoma ductal

La implicación de los ganglios linfáticos indica la posible migración de las células cancerosas del tumor original al ganglio linfático centinela y a los otros ganglios.

  1. Si es positivo significa que el tumor está presente en los ganglios linfáticos y la probabilidad de propagación del tumor es mayor.
    Si la ecografía dice que los ganglios linfáticos están agrandados, no significa necesariamente que se trate de un tumor, a menudo la causa suele ser una infección.
  2. Si es negativo, significa que no hay células tumorales en los ganglios linfáticos y la probabilidad de propagación del tumor es menor.

 

Síntomas del carcinoma ductal

Los síntomas del carcinoma ductal son similares a los síntomas del cáncer de mama, por ejemplo:

  1. Seno hinchado en algunas zonas por la presencia de nódulos
  2. Hundimiento o enrojecimiento del pezón
  3. En raras ocasiones, sangrado del pezón
  4. Dolor de mama, raramente. Por lo general se produce en las fases avanzadas
  5. La piel de la mama puede presentar una dermatitis atópica y úlceras.

Exámenes de laboratorio para el carcinoma ductal

  1. Citología por aspiración con aguja fina (PAAF),
  2. Biopsia: consiste en tomar una muestra de tejido del tumor
Carcinoma ductal invasivo, mamografía

Carcinoma ductal invasivo – mamografía

Si es posible observar el área sospechosa con la mamografía o la ecografía pero no se puede palpar, el médico realiza una aspiración con aguja fina (PAAF) o una biopsia guiada por ecografía/mamografía.

La aspiración con aguja es una técnica que consiste en la aspiración de la zona sospechosa o del nódulo con una aguja fina. Si la jeringa se llena de líquido y la masa colapsa, puede tratarse de un quiste de mama.
Un nódulo sólido puede ser:

  1. Tumor benigno, como un fibroadenoma
  2. Cáncer de mama

Durante la citología se coloca una muestra de células aspiradas en un portaobjetos y el patólogo las clasifica de la siguiente forma:
C1: células inadecuadas para el diagnóstico
C2: células no cancerosas
C3: ambiguas, anormales, pero con una mayor probabilidad de formar un tumor benigno
C4: sospecha de cáncer
C5: tumor maligno o canceroso

 

Tratamiento para el carcinoma ductal

El tratamiento para este tipo de cáncer de mama se realiza en la sala de oncología médica del hospital.

Cirugía
Las mujeres que padecen cáncer de mama pueden someterse a:

  • Cirugía conservadora de mama, se puede realizar:
    • Nodulectomía, el cirujano extirpa únicamante el nódulo
    • Cuadrantectomía (extirpación de un cuadrante de la mama)
  • Mastectomía, la extirpación de todo el tejido mamario.
    No es posible optar por una cirugía conservadora si la masa tumoral es:

    • Demasiado grande
    • Multi-focal
    • Lobular (también afecta al tejido glandular mamario)
    • Tan cerca del pezón que puede causar una distorsión

En el caso de que el tumor esté limitado a una sola zona del seno, para tomar la decisión de realizar o no la cirugía los médicos deben considerar algunos factores que pueden variar dependiendo del cirujano y del hospital.

El muestreo del ganglio linfático axilar se realiza para examinar la axila para poder optar por el tratamiento más adecuado.
Por ejemplo, si los ganglios linfáticos axilares han sido afectados por el tumor, puede ser necesaria la extirpación de los ganglios o el vaciamiento axilar.

Radioterapia
Si se realiza una extirpación local, el médico también puede recomendar la radioterapia en la mama.
En algunos casos, la radioterapia en la pared torácica está indicada en la postmastectomía para evitar las recidivas y para eliminar las células malignas residuales.
La radioterapia dura de 3 a 6 semanas.

Quimioterapia adyuvante o terapia hormonal
La quimioterapia y/o la terapia hormonal duran aproximadamente seis meses y se pueden realizar antes, durante o después de la radioterapia.

Hormonas
Las pruebas para los receptores de estrógenos (ER) y progesterona (PR) muestran si las células cancerosas son sensibles a estas hormonas.
Si ER es positivo, el médico puede recomendar la terapia anti-hormonal, por ejemplo el tamoxifeno.

Terapia dirigida
En la membrana de las células se encuentran unos receptores llamados HER2 que se une con el factor de crecimiento epidérmico humano.
Esta unión estimula la multiplicación celular y, por lo tanto, el crecimiento del tumor.
Si las células del cáncer tienen una hiperexpresión del receptor HER2 (exceso de receptores respecto a las demás células) en la membrana celular, el tumor se conoce como HER2 positivo.
Para este tipo del carcinoma de mama se puede realizar un tratamiento anti-HER2, por ejemplo con empleo de Herceptin.

 

Pronóstico y esperanza de vida en las diferentes fases del carcinoma ductal

El 97,1% de las mujeres con un tumor en estadio 1 sobrevive durante cinco años y el 94% vive más de diez años.
En los tumores en estadio 2, el 88% de las mujeres vive durante más de cinco años y el 79,4% supera los diez años.

La tasa de mortalidad es alta en caso de neoplasias en estadio 3.
El 70,1% de las mujeres vive más de cinco años y el 46,3% vive durante más de diez años.

Fuente: Macià F. et al. (Department of Epidemiology and Evaluation, Hospital del Mar, Barcelona, España)

En el estadio 4, el pronóstico promedio de la esperanza de vida es de:

  • 4-6 meses, si el paciente tiene metástasis hepáticas
  • Dos años, en caso de metástasis de pulmón
  • Más de 5 años , si hay sólo metástasis óseas