Cirugía para la fractura de la tibia y tiempo de recuperacion

Hoy en día la fijación externa para la fractura de la tibia es el procedimiento más empleado para tratar las fracturas complejas de la extremidad inferior, tales como:

  • Las fracturas de la diáfisis que se extienden a la metáfisis o a la articulación;
  • Las fracturas que no consiguen consolidarse o que tienen una consolidación retrasada;
  • Las fracturas con infecciones.

 

Los fijadores externos se emplean como tratamiento convencional en el caso de fracturas abiertas y en los pacientes con múltiples traumatismos.

Cirugía para la fractura de la tibia

Cirugía para la fractura de la tibia

Los fijadores externos presentan muchas ventajas, como por ejemplo:

  • La facilidad de aplicación,
  • La buena estabilidad,
  • Una manera fácil de acceder a la extremidad inferior para curar posibles heridas y para realizar tratamientos de los tejidos blandos,
  • Permite volver a caminar dentro de poco tiempo.

El problema más destacado de los fijadores externos es la alta tasa de complicaciones relacionadas con la estructura.

La mayoría de estas complicaciones están relacionadas con los clavos:

  • Infección de los clavos,
  • Aflojamiento,
  • Rotura.

Se puede reducir la mayoría de las infecciones de los clavos colocando los pivotes del fijador con mucho cuidado y controlando detalladamente el movimiento del pivote.

Cuanto más tiempo el fijador esté colocado en el miembro tanto más alto resulta el riesgo de infecciones, entonces se debería minimizar la fijación.

 

Las otras opciones de cirugía además de la fijación externa son:

  • La dinamización,
  • El injerto de hueso,
  • La aplicación de enclavado endomedular.

 

El enclavado endomedular es el tratamiento más indicado para las fracturas de la diáfisis de los huesos largos.

 

 

Clavo endomedular fijado a la tibia con 3 tornillos

Clavo endomedular fijado a la tibia con 3 tornillos

El clavo endomedular está indicado sobre todo para las fracturas inestables de la diáfisis tibial.

 

Los factores destacados para clasificar una fractura tibial como inestable son:

  • La gravedad de la lesión de los tejidos blandos,
  • El radio de extensión articular,
  • La presencia de un desplazamiento incial completo,
  • Una fragmentación mayor del 50% de la circunferencia del hueso.

Las fracturas transversales y las fracturas del peroné se deben a impactos de alta energía, entonces el tratamiento sin cirugía podría representar una contraindicación.

 

Objetivos del tratamiento de la fractura de la tibia

 

El tratamiento tiene el objetivo de soldar el hueso durante un tiempo razonable. Los resultados deberían corresponder a los del tratamiento sin cirugía.

Los clavos endomedulares representan la prótesis ideal para las fracturas:

  • Cerradas de la diáfisis;
  • Transversales oblicuas;
  • Simples;
  • Con o sin fragmentación.

Este tratamiento está indicado sobre todo para la extensión a la metáfisis proximal y distal de una fractura de la diáfisis.

 

La dinamización es un procedimiento en el que se modifica el fijador externo para permitir la carga axial y los pequeños movimientos impidiendo la torsión y la pérdida de alineación.

Este procedimiento es necesario porque los pequeños movimientos del clavo y la carga facilitan y aceleran la formación del callo óseo.

Los pequeños movimientos de alrededor de 0,5 mm representan la solución ideal, permitir un movimiento mayor sería perjudicial.

 

 

dinamización del clavo endomedular, a la derecha se puede apreciar que se ha extraído el clavo superior

dinamización del clavo endomedular, a la derecha se puede apreciar que se ha extraído el clavo superior

En el caso de clavo endomedular fijado con dos o tres tornillos, la dinamización se realiza extrayendo por lo menos un tornillo, para empezar se extraen los tornillos proximales y luego, si hace falta, los distales.

 

La extracción prematura de la estructura de fijación externa y la aplicación de la escayola han dado resultados diferentes, con gran frecuencia de retraso o falta de consolidación. Si se elige mantener la estructura en la extremidad después de que los tejidos blandos hayan sanado y hasta que se aprecie la soldadura de la fractura, se recomienda realizar un injerto de hueso posterior-lateral muy pronto.

Este tratamiento tiene la ventaja de permitir la colocación de una gran cantidad de hueso en una zona sin perjuicios y con muchos vasos sanguíneos, lejos de los tejidos anteriores y mediales que resultan afectados.

Antes de realizar este injerto de hueso, podría ser necesario un periodo transitorio. Durante este periodo se administran antibióticos para la herida.

 

Después del periodo inicial, se puede reemplazar el fijador externo con el enclavado endomedular, pero el riesgo de infección es bastante alto.

 

Las contraindicaciones relativas son:

  • La osteoporosis,
  • La diabetes relacionada con escaso cuidado del paciente,
  • La previsible falta de colaboración del paciente,
  • Hemiplejia, cuadriplejia o paraplejia,
  • Virus VIH y de la hepatitis B,
  • Enfermedades vasculares graves.

 

Después de la cirugía para la fractura de la tibia

 

El médico receta los antibióticos justo antes y después de la cirugía durante 24-48 horas. La administración de estos medicamentos es terapéutica, no de profilaxis. Por lo tanto, no se deberían usar los antibióticos de manera inadecuada, incluso para el tratamiento de las fracturas abiertas.

El médico aplica una medicación después de la cirugía que puede resultar engorrosa y la extremidad tiene que permanecer levantada con uno o más almohadas durante 48 horas. Se tiene que vigilar la presión en el interior de la pierna si la extremidad corre el riesgo de desarrollar el síndrome compartimental.

 

Cuando el paciente esté mejor, se puede mover con un andador o con las muletas. Se puede apoyar el peso del cuerpo solo en caso de enclavado endomedular, pero depende del tipo de estructura.

 

En esta fase se puede realizar rehabilitación en el agua si la herida resulta limpia y seca.

En caso de fractura simple después de un impacto menor, se puede apoyar de inmediato el peso en la pierna lesionada. En los otros casos, es mejor no permitir el apoyo del peso o, como máximo, solo un apoyo parcial.

 

Los pacientes que se someten a fijación externa y placas no deberían cargar el peso del cuerpo hasta que la radiografía indique que ha empezado la recuperación.

 

En las fracturas conminutas con muchos fragmentos, los autores recomiendas una rodillera funcional bien moldeada para proporcionar una protección adicional y estimular la recuperación precoz.

 

Chequeos después de la cirugía para la fractura de la tibia

 

Cuando el paciente consigue moverse, el hospital lo da de alta.

Se tienen que repetir las radiografías a intervalos regulares.

Según los autores, los mejores intervalos son de 3 semanas, 6 semanas o 3 meses, y el médico puede recomendar 6 semanas hasta que las radiografías confirmen que el hueso se ha consolidado.

Es necesario recuperar la completa funcionalidad de la rodilla y del tobillo cuando el hueso se está consolidando.

En cuanto se detecten los signos de la consolidación, se deberían reemplazar las muletas con un bastón.

Si la consolidación resulta retrasada o no está progresando, el injerto precoz de hueso o el enclavado para estimular la consolidación resultan las opciones mejores.

 

Complicaciones de la cirugía para la fractura de la tibia

 

Pueden desarrollarse infecciones de la herramienta empleada en la cirugía y de los fragmentos óseos.

Además, la combinación de lesiones del endostio (recubrimiento del hueso) y la necrosis ósea que se debe al accidente pueden provocar consecuencias considerables.

Esta situación, junto a la introducción de un clavo endomedular unido a los tejidos blandos potencialmente contaminados, aumenta los riesgos de infección.

 

El síndrome compartimental tiene como efecto un aumento temporal de la presión del compartimento. La extravasación de la sangre en el compartimento tibial anterior puede provocar el síndrome compartimental.

Otra complicación puede ser el dolor en la parte anterior de la rodilla.

Las posibles causas son:

  • Múltiples lesiones;
  • Fracturas de otros huesos;
  • La presencia de un tornillo de bloqueo proximal;
  • La debilidad del cuádriceps;
  • Un accidente no detectado que afecte a la rodilla;
  • El mismo corte quirúrgico.

 

El daño neurológico puede deberse a:

  • La tracción;
  • La excesiva presión que ejerce la escayola o la órtesis;
  • Las lesiones de los tejidos blandos;
  • La lesión del peroné.

 

Otras complicaciones pueden ser:

  • Las molestias que se deben a los tornillos;
  • La amputación de la pierna;
  • El retraso de consolidación del hueso;
  • La lesión o el desprendimiento del implante.

 

Otro riesgo es la embolia pulmonar y el síndrome de dificultad respiratoria aguda con la formación de embolia grasa en el sístema.

 

El síndrome de embolismo graso se define como una compleja alteración de la homeostasis que se desarrolla como complicación de las fracturas de la pelvis y de los huesos largos y se manifiesta clínicamente como:

  • Insuficiencia respiratoria aguda,
  • Disfunción cerebral,
  • Erupción cutánea.

Este síndrome suele apreciarse en las 48 horas después del accidente.

 

Resultados y pronóstico de la cirugía para la fractura de la tibia

 

El resultado y el pronóstico de una fractura de la diáfisis de la tibia dependen de:

  • La posición de la fractura,
  • El nivel de fragmentación (es decir la energía del traumatismo),
  • La gravedad de los daños que afectan a los tejidos blandos,
  • La presencia de otras enfermedades (como por ejemplo la diabetes),
  • La presencia de múltiples traumatismos.

 

Daños vasculares graves y lesiones nerviosas alteran el pronóstico del paciente.

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La rehabilitación en el agua Georgiy / bigstockphoto.com

Los resultados son variables, pero suelen ser peores en el caso de lesiones de los tejidos blandos. También el tratamiento empleado es un factor que afecta a los tiempos de recuperación y al pronóstico.

Las lesiones vasculares distales están relacionadas con una mayor frecuencia de amputación y resultados peores si se salva la extremidad.

 

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Alila / bigstockphoto.com

 

 

Los que padecieron de una fractura abierta, transversal o con pérdida de hueso tienen muchas más probabilidades de someterse a otra cirugía.

Fumar y posibles enfermedades relacionadas representan factores que aumentan la tasa de falta de consolidación del hueso.

Si se aplican fijadores externos, la tasa de infección aumenta después de una nueva cirugía para colocar los clavos endomedulares, independientemente del tipo de tratamiento que se haya realizado hasta entonces.

La frecuencia de retraso o falta de consolidación es alta también en las fracturas con considerable fragmentación o inestabilidad que se tratan con métodos conservadores (sin cirugía).

La tasa de infección de los tejidos blandos es bastante alta en los tipos convencionales de cirugía con colocación de la placa, entonces sería mejor evitarlos cuando sea posible.

 

Largos periodos de inmovilización con una órtesis funcional o una escayola pueden causar graves discapacidades.

En particular, se aprecian resultados mejores de estos métodos en los pacientes con fracturas que se deben a impactos menores.

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