Estenosis carotídea | síntomas y tratamiento | doppler

La estenosis de la arteria carótida es el estrechamiento del lumen (parte interior de la arteria) a causa de la formación de una placa.

Anatomía
Las arterias carótidas son dos vasos sanguíneos grandes a los lados del cuello que llevan la sangre, el oxígeno y otros nutrientes esenciales a:

  1. Cuello
  2. Cara
  3. Cerebro

La arteria carótida se origina en la aorta y al llegar a la laringe se divide en arteria carótida interna y externa.
La placa en la arteria carótida suele formarse en la bifurcación, específicamente en la carótida interna.

Carótidas, intervención quirúrgica

Fisiopatología
Una obstrucción en estas arterias puede estar causada por ateroesclerosis, que es una enfermedad vascular progresiva caracterizada por la acumulación de grasa, calcio, fibrina, desechos celulares y colesterol dentro de las arterias.

Este material:

  • Forma una placa ateromatosa
  • Provoca el estrechamiento de la arteria donde circula la sangre
  • Obstaculiza el suministro de oxígeno y sangre a las partes vitales del cerebro

El estrechamiento de las arterias provoca un aumento de presión dentro de las mismas.
Por lo general, esta enfermedad es asintomática o el paciente tiene síntomas muy leves, debido a que la sangre puede llegar hasta el cerebro por medio de otras arterias.

En el cuerpo existen dos carótidas y dos arterias vertebrales que se originan en los grandes vasos sanguíneos del tórax y se unen en el polígono de Willis en el cerebro.
Por lo tanto, si la carótida se encuentra obstruida por completo, esto no provoca ictus si las otras arterias están libres.
Sin embargo, los pacientes suelen tener varias arterias obstruidas.

El mayor riesgo de la estenosis carotídea es la rotura de la placa y la formación de un émbolo, es decir, un fragmento de esta formación se desprende y se desplaza a través del flujo sanguíneo hasta llegar a las arterias más pequeñas.
Allí puede obstruir completamente el vaso sanguíneo, esto puede provocar un ictus.

Si el flujo sanguíneo se detiene por unos minutos, las células del cerebro empiezan a morir.
Entre las consecuencias se encuentran:

  1. Discapacidad
  2. Trastornos de la visión
  3. Dificultad para hablar
  4. Parálisis
  5. En los casos más graves puede provocar la muerte del paciente

Entre los factores de la inestabilidad de la placa se encuentran:

  • Espesor reducido de la cápsula que recubre la placa
  • Gran cantidad de lípidos en la composición interna de la placa

Fuente: The pathophysiology of acute coronary syndromes. Davies MJ Heart. 2000 Mar; 83(3):361-6.

estenosis carotidea

¿Por qué se rompen las placas?
Las causas son:

  1. Una capa fibrosa muy delgada (<50-60 micrómetros)
  2. Inflamación local
  3. Gran cantidad de enzimas que degradan las proteínas [Falk E, Shah P, Fuster V. Coronary plaque disruption. 1995;92:657–671].

Una reacción inmunitaria local puede activar los macrófagos, los mastocitos y los linfocitos T que liberan:

  1. Citocinas que inhiben la formación de la capa fibrosa
  2. Proteasas que digieren la parte fibrosa de la capa

Fuente: PubMed

La estenosis carotídea afecta principalmente a las personas mayores, raramente afecta a los jóvenes.

 

Causas de la estenosis carotídea

La causa más común de este problema es una placa de grasa y colesterol en las paredes de la arteria.

Factores de riesgo:

  1. Presión arterial alta
  2. Envejecimiento
  3. Diabetes
  4. Predisposición genética
  5. Tabaquismo
  6. Alcohol
  7. Sedentarismo
  8. Colesterol alto
  9. Obesidad
  10. Malnutrición

 

Síntomas de la estenosis carotídea

Una placa en la arteria carótida puede ser asintomática en las primeras fases.
Cuando se acumula una placa considerable en las arterias sin obstaculizar la circulación de la sangre, no hay síntomas.
La placa puede deteriorarse y puede volverse ulcerada.

En caso de que la persona sufra de un accidente isquémico transitorio, puede tener algunos síntomas como:

  1. Debilidad o incapacidad para mover los brazos y las piernas en un lado del cuerpo
  2. Confusión
  3. Vértigo o mareos
  4. Dolor de cabeza
  5. Dificultad para hablar
  6. Pérdida de coordinación motora
  7. Entumecimiento repentino y temporal de la cara
  8. Pérdida temporal de la visión
  9. Hormigueo en los brazos que se puede irradiar a otras partes del cuerpo

 

Diagnóstico de la estenosis carotídea

El médico solicita unas pruebas diagnósticas para determinar:

  • Si la obstrucción significativa – es decir que obstruye por lo menos el 50% de la arteria
  • El grosor de la túnica íntima, es uno de los primeros signos de la aterosclerosis. Si en el bulbo carotídeo (origen de la carótida interna) mide más de 2 mm de grosor, el riesgo de infarto o ictus es más alto. El aumento del grosor de la túnica íntima puede provocar dificultades en el flujo sanguíneo.
    Por lo tanto, esto puede causar daños en el endotelio y la formación de placa.
  • La velocidad del flujo sanguíneo. Según este valor se puede calcular la probabilidad de estenosis. Si el tamaño de la arteria es reducido, la velocidad es más alta. Si la velocidad está por debajo de 125 cm/seg no hay de qué preocuparse ya que se considera una estenosis muy leve, menor del 50%. Si la estenosis está alrededor del 90%, la velocidad está entre 200 y 250 cm/seg.

Si hay una obstrucción, el flujo sanguíneo provoca un sonido típico conocido como soplo carotídeo.
Es un sonido o un murmullo que el médico escucha con la ayuda del estetoscopio para escuchar los sonidos dentro del cuerpo.

 

Exámenes para la estenosis carotídea

Eco-Doppler color: es un examen que permite conocer:

  • Tamaño de la placa
  • Velocidad del flujo sanguíneo en la porción estrecha de la arteria
  • Conformación de la placa. Una placa reciente está formada por fibrocélulas musculares y grasas por lo que es inestable, mientras que las placas maduras (calcificación o fibrocalcificación) es estable.
En la siguiente imagen se observa una placa hipoecóica (negra).

placca ateromatica, nera, lipidiLa placa hipoecóica que se observa en el examen de ecografía tiene un contenido celular reducido, por lo tanto, está formada por un cúmulo de colesterol y células inflamatorias.
Este tipo de placa es propia de la fase inicial de un ateroma y se considera inestable debido a que aún no se ha organizado (calcificado).
En este caso, el riesgo de émbolo es alto.

En la siguiente imagen se observa una placa hiperecóica (brillante o blanca)

placca ipoecogena, cellule schiumose,fibrosiEn este caso, la placa está compuesta por lípidos y células espumosas, la consistencia es  fibrosa y con calcificaciones.
La cantidad de lípidos es inferior a la de la imagen anterior.
La placa es más resistente y el riesgo de émbolo es bajo.

En la siguiente imagen se observa una placa calcificada (blanca)

placca calcifica,matura, cono d'ombraSe pueden observar los depósitos de calcio.
Las calcificaciones indican que se trata de una placa madura y avanzada que provoca una estenosis grave.
Se observa un cono oscuro (zona negra) detrás de las calcificaciones debido a que los tejidos se encuentran cubiertos por las calcificaciones.
Este tipo de placa es menos peligroso.
En caso de calcificación total, la placa es estable y no hay riesgo de que se produzca un émbolo.

Angiografía

angiografia, stenosi carotideaEn la angiografía cerebral se inyecta un líquido de contraste en las arterias carótidas, luego se realiza una radiografía.
El líquido de contraste sigue un cierto camino a través de las arterias.
Según este camino se determina el tamaño exacto y la posición del bloqueo.
Hoy en día, este examen ha sido reemplazado por la angiotomografía computarizada para realizar el diagnóstico, mientras que la angiografía aún se utiliza durante las intervenciones quirúrgicas.

Angiotac – es el examen que se realiza con mayor frecuencia, después de la ecografía doppler.

angiotomografia, carotide, placcaConsiste en inyectar un medio de contraste y luego se realiza una TAC para examinar los vasos sanguíneos.
Este examen es muy confiable, aunque no se suele mostrar de manera adecuada las placas calcificadas.
Este examen puede realizarse junto con la TAC cerebral para detectar la posible presencia de embolismos.
El angiotac permite saber si la intervención quirúrgica está indicada.
Este examen no es invasivo.

Angio-RM: es un examen no invasivo, pero está contraindicado para los pacientes con marcapasos debido a que este aparato puede sobrestimar la estenosis.

Tomografía axial computarizada (TAC): este examen permite observar los posibles daños cerebrales provocados por un ictus.

Método de medición del porcentaje de obstrucción

Método de medición del porcentaje de obstrucción

A = El diámetro de la arteria en la que fluye la sangre en la zona en donde se encuentra la placa.
B = El diámetro de la arteria carótida interna sin placa
C = El diámetro total del seno carotídeo (en la bifurcación en que se divide en arteria carótida interna y externa)
D = El diámetro de la arteria carótida común (antes de la bifurcación)

  1. Método NASCET = (B – A) / B * 100
  2. Método ECST = (C – A) / C * 100
  3. Método Carótida Común= (D – A) / A * 100

El método NASCET tiene valores más bajos, por ejemplo una obstrucción de 70% en ESCT se convierte en una obstrucción aproximadamente de 50% con el método NASCET.

 

Tratamiento de la estenosis carotídea

El tratamiento para la estenosis carótidea depende de varios factores:

  1. Edad
  2. Salud
  3. Historial médico del paciente

Los signos diagnosticados como el tamaño de la placa, si el paciente es operable o no y los medicamentos afectan el tipo de tratamiento. Hay tres formas a través de las cuales se puede tratar una obstrucción de la arteria carótida:

  1. Medicamentos
  2. Cambios en el estilo de vida
  3. Cirugía

 

Medicamentos para la estenosis carotídea

En caso de que la acumulación de placas en las arterias sea inferior al 60%, el médico puede prescribir algunos medicamentos para retrasar la formación de coágulos en las arterias.
Los fármacos antiagregantes plaquetarios como el Clopidogrel (Plavix) y dipiridamol (Persatin) reducen la formación de coágulos de sangre.
Estos medicamentos reducen la capacidad de las plaquetas de unirse para formar trombos en las arterias.
El médico también puede aconsejar medicamentos anticoagulantes con el mismo objetivo.

Para la presión arterial alta se toman medicamentos contra la hipertensión arterial que se utilizan para mantener la presión arterial bajo control.

Para la hipercolesterolemia y la hiperlipidemia el médico puede prescribir medicamentos llamados estatinas, como la Pravastatina y la Simvastatina.

Las estatinas pueden hacer retroceder las placas, mejorando de esta manera la apertura de la arteria.

 

Remedios naturales para la estenosis carotídea

Para mantener el tamaño de la placa bajo control hay que dejar de fumar y de comer alimentos procesados.
Según la dieta del grupo sanguíneo, la causa de la formación de la placa es una alimentación que incluye leche productos lácteos (yogur, quesos, etc.).
Por lo tanto el remedio natural más indicado consiste en eliminar estos alimentos de la dieta.
Se tendría que mantener el peso ideal con una dieta saludable y hacer ejercicio físico con regularidad.
La prevención del derrame cerebral prevé el mantenimiento de la presión arterial y de la glucemia en niveles aceptables.

 

Directrices para la cirugía, ¿Cuándo operar para la estenosis carotídea?

Paciente con síntomas

Porcentaje de estenosis de la carótida interna

  • 70/99% – la cirugía en pacientes con estenosis pre-oclusiva está indicada en los pacientes que han tenido síntomas en los últimos 6 meses.
  • 50/69% – la cirugía está indicada si el paciente siente los síntomas salvo que estén presentes las siguientes contraindicaciones:
    1. El paciente es una mujer
    2. La persona sufre de déficit neurológicos progresivos

    La cirugía de la estenosis carotídea se realiza en los siguientes casos:

    • El paciente tuvo un derrame cerebral o TIA en las 2 semanas anteriores
    • Hay una oclusión bilateral y el paciente siente algunos síntomas
  • <50% – No se recomienda la cirugía para una estenosis moderada, es decir, inferior al 50%

Paciente asintomático
Un paciente con una obstrucción entre el 60 y el 99% debe tener en cuenta la cirugía si es operable y si se tiene una expectativa de vida superior a 5 años (porque los resultados se ven especialmente después de algunos años).
Fuente: American Acadamy of Neurology

Angioplastia con Stent en la arteria carótida
Esta cirugía se realiza en pacientes para los que existen contraindicaciones para la cirugía tradicional.
La angioplastia carotídea con stent es un procedimiento poco invasivo.
Se introduce un catéter en los vasos sanguíneos desde la ingle hasta la arteria carótida. Cuando este tubo hueco llega a la placa, se infla un globo para abrir la arteria, luego se coloca un stent.
El stent es una malla de metal con forma de cilindro que mantiene abierta la arteria y da el apoyo necesario. 

Una de las complicaciones de este procedimiento es el riesgo de embolismos, debido a que al inflar el globo pueden desprenderse algunos fragmentos que pasan a través del stent y llegan hasta el cerebro.
Para evitar esto, existen dos sistemas de protección:

  1. El cirujano introduce un filtro más allá de donde se encuentra la placa para detener los émbolos
  2. Se introducen otros globos que obstruyen la circulación en el vaso sanguíneo

Stent, estenosis carotídea, ateroesclerosis

Riesgos del stent para estenosis carotidea
Aproximadamente el 1-2% de las personas con stent en una arteria desarrollan un coágulo de sangre alrededor de esta estructura.
Un coágulo de sangre se puede convertir en un trombo o en un émbolo y puede causar un infarto de miocardio u otros problemas graves.
El peligro de formación de coágulos de sangre es mayor en los primeros meses después de la inserción del stent.

El médico prescribe aspirina junto con otro medicamento antiagregante plaquetario (por ejemplo el clopidogrel) durante 1 mes o hasta aproximadamente un año.
Estos fármacos impiden la formación de trombos.
La duración del tratamiento farmacológico depende del tipo de stent.
El médico puede prescribir un tratamiento permanente con aspirina.
Los stent que contienen un medicamento se utilizan a menudo para mantener abiertas las arterias, pero pueden aumentar el riesgo de trombos potencialmente peligrosos, aunque no hay pruebas claras que lo confirmen.

Intervencion quirurgica para eliminar la placa de la arteria carotidaCirugía de endarterectomía
La cirugía para eliminar la placa puede realizarse con anestesia local.
El cirujano realiza una incisión longitudinal de 3 o 5 cm en la parte anterior del cuello y abre la arteria.
Después, el cirujano debe grapar la arteria carótida por encima y por debajo de la placa.
Cuando la arteria está abierta, el cirujano elimina la placa ateroesclerótica y limpia la superficie del endotelio afectada.
Al final cierra la carótida con un parche adhesivo.
Luego, quita las “grapas” y deja fluir la sangre.
La cirugía dura aproximadamente una hora y media o dos.

Variaciones:

  1. CEA (cirugía eco-asistida) con técnica de eversión y reimplante: se secciona completamente la carótida interna y se voltea, después se elimina la placa y se vuelve a implantar el vaso sanguíneo
  2. CEA con bypass: consiste en aislar la porción afectada de la carótida a través de una prótesis o de un injerto de una vena.

 

Recuperación postoperatoria para la estenosis carotídea

El cirujano aplica un pequeño tubo de drenaje y un goteo.
Después de la cirugía hay que realizar una angiografía de control.
Al día siguiente de la cirugía, se puede volver a casa.
El paciente siente dolor al tragar, por lo tanto se aconseja comer alimentos blandos.

¿Cuál es el tiempo de recuperación?
El tiempo de recuperación dura aproximadamente dos semanas durante las cuales hay que evitar los esfuerzos.