Neumonía lobar, intersticial, por aspiración y otros tipos

La neumonía es un proceso inflamatorio del tejido pulmonar a nivel de los alvéolos que se llenan de glóbulos blancos, rojos y de fibrina (una proteína sanguínea que se forma junto con un coágulo).

Puede ser causada por:

  • Infección
  • Sustancias tóxicas
  • Causas ambientales

Una vez la neumonía era una de las principales causas de muerte, pero con la invención de los antibióticos se ha convertido en una enfermedad benigna.
Posteriormente, debido al abuso y mal uso de los antibióticos, se han seleccionado cepas de bacterias resistentes.
La consecuencia es que ahora la neumonía es una enfermedad difícil de tratar, especialmente en:

  • Pacientes hospitalizados
  • Personas mayores

 

Neumonía adquirida en la comunidad, nosocomial y en el inmunodeprimido

Esta distinción es importante porque el médico decide el tratamiento más adecuado en función del tipo de neumonía.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
La neumonía se define como adquirida en la comunidad cuando se manifiesta en un paciente:

  • No hospitalizado
  • Hospitalizado desde hace menos de 48-72 horas

Es el tipo más común de neumonía (60-80% del total).
Se clasifica en:

  • Leve
  • Moderada
  • Severa

Dependiendo de la estacionalidad, se distingue:

  • En invierno, la neumonía es principalmente una complicación de la gripe
  • La neumonía por Mycoplasma ocurre principalmente en otoño
  • La neumonía por Legionella es más frecuente en verano porque está relacionada con los sistemas de aire acondicionado

Neumonía nosocomial
Este es el tipo de neumonía que se contrae en hospital, clínica o asilo de ancianos.
Se puede dividir en:

HAP: adquirida en hospital (se contrae durante la hospitalización y puede ser prematura o tardía según el momento de aparición). Se desarrolla al menos 48 horas después de la hospitalización o aparece dentro de los 7 días después del alta.

HCAP: Neumonía asociada con el tratamiento médico, ocurre:

  • En los pacientes ingresados durante al menos 2 días en los 3 meses previos
  • En los pacientes que vienen de un asilo de ancianos o un centro de cuidados a largo plazo
  • Por la hemodiálisis

VAP: asociada a intubaciones, ventilación asistida y maniobras invasivas. Son aún menos frecuentes que los anteriores.

Neumonía en el paciente inmunodeprimido
Este tipo es causado por virus, bacterias, hongos y protozoos que están presentes en el ambiente y generalmente son inofensivos en la personas sanas.
Sin embargo, se convierten en “patógenos oportunistas” cuando el paciente tiene un sistema inmunológico débil.

Dependiendo del microorganismo responsable, la neumonía puede ser:

  • Lobar
  • Intersticial

Generalmente, es una complicación de otras enfermedades que han causado la inmunodepresión.

clasificación,pulmonía,comunidad-,nosocomial, inmunodepresión

 

Neumonía por aspiración

Los pacientes afectados por la neumonía por aspiración inhalan material regurgitado por el estómago.
Son generalmente pacientes ancianos que viven en residencias de personas mayores, raramente en el domicilio.

A menudo, la neumonía por aspiración es causada por bacterias entéricas (donde el hábitat natural es el intestino), Gram negativos y anaerobios.

La causa es la alteración del estado general del paciente, las consecuencias son:

  • Disminución de la secreción de ácidos en el estómago,
  • Enfermedades del esófago (reflujo gastroesofágico y estenosis esofágica)
  • Problemas de deglución
  • Disminución o ausencia del reflejo de la tos. Este último se observa en individuos semi-conscientes o inconscientes.

Los factores de riesgo para la neumonía por aspiración son:

  • Alcoholismo
  • Exceso de medicamentos
  • Crisis epilépticas
  • Enfermedades de los nervios que causan disfagia (problemas de deglución)

Entre las consecuencias de la neumonía por aspiración se encuentran:

  • Absceso pulmonar
  • Empiema (acumulación de pus)

Este tipo de neumonía es un problema grave y normalmente el médico realiza la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), es decir, un procedimiento quirúrgico en el que el estómago se conecta al exterior a través de un pequeño tubo.
De esta manera se puede insertar la comida y los líquidos directamente en el estómago, sin correr el riesgo de que entren en la tráquea en lugar del esófago.

 

Clasificación de la neumonía según la edad

Dependiendo de la edad, los microorganismos que causan la neumonía son diferentes.

  • Recién nacidos:
    • Chlamydia trachomatis: Generalmente, el recién nacido adquiere la infección de la madre en el canal del parto. Por lo general, el primer lugar infectado en el recién nacido es la conjuntiva (oftalmía neonatal), pero puede ser también la neumonía intersticial.
    • Streptococcus agalactiae: también éste se encuentra en las vías genitales, en la   madre puede estar presente sin causar ningún síntoma, sin embargo en el recién nacido puede causar neumonías graves y fulminantes y también la meningitis.
  • Niños mayores de 1 año → Las neumonías son principalmente virales (causadas por el virus sinicitial respiratorio o virus paragripal), o son bacterianas secundarias a una infección viral (por ejemplo, el sarampión)
  • Adultos → son principalmente bacterianas, pero los microorganismos son diferentes con respecto a los niños y varían en función de la persona:
    • Sana
    • Hospitalizada
    • Inmunocomprometida

 

Neumonía lobar e intersticial

Dependiendo de la estructura y del metabolismo, los microorganismos dañinos se encuentran:

  1. En los alvéolos: son bacterias con cápsulas fuertes, no fagocitables (digeribles por los glóbulos blancos)
  2. En el intersticio: se encuentran sobre todo
    • Virus
    • Chlamydia
    • Mycoplasma pneumoniae

Densificación pulmonar en la radiografía por neumonía lobar

Neumonía lobar
Se trata de la inflamación y la acumulación de líquido dentro de los alvéolos pulmonares
Generalmente la causa es bacteriana y las bacterias responsables son:

  • Neumonía adquirida en la comunidad: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (Staphylococcus aureus)
  • Neumonía nosocomial (afecta principalmente a sujetos con condiciones clínicas críticas, que tienen ventilación asistida, sondas endotraqueales, etc.):
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Klebsiella pneumoniae
    • Staphylococcus aureus
    • Enterobacter
    • Serratia
    • Escherichia coli
  • En particular, las Enterobacteriaceae se caracterizan por una alta resistencia a los fármacos porque generalmente viven a nivel intestinal, donde millones de microorganismos están presentes y aquí a menudo adquieren los plásmidos (filamentos de ADN en el citoplasma) que pueden dar la resistencia.
  • Neumonía causada por la exposición a un ambiente contaminado en la comunidad o en el hospital: la Legionella pneumophila prolifera exclusivamente en el pulmón, no se encuentra en las vías respiratorias superiores

Tac de un pulmón con neumonía intersticial

Neumonía intersticial
Es la inflamación y el espesamiento de:

  • Pared alveolar
  • Septos alveolares(región entre dos alvéolos adyacentes)

La consecuencia es la reducción del espacio dentro del álveolo disponible para el aire.
La neumonía intersticial es causada por microorganismos que se encuentran en el intersticio, es decir, en aquellas estructuras que se encuentran entre un alvéolo y el otro.
Entre las causas se encuentran:

  • Bacterias: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis (en el recién nacido) y Bordetella pertussis. Las clamidias son patógenos intracelulares, que se encuentran sólo dentro de las células intersticiales, así como los micoplasmas.
  • Hongos: ​​Pneumocystis jiroveci. Es el patógeno más temido si el paciente tiene SIDA u otras inmunodeficiencias.
  • Virus: gripales y paragripales, sinicitial respiratorio, adenovirus, herpesvirus, CMV, sarampión, VZV, etc. Afectan principalmente a los niños y a los inmunodeprimidos. Algunos virus (gripe, sarampión, …) predisponen a una infección bacteriana secundaria.

Neumonía necrotizante
La neumonía necrotizante es una complicación grave de la neumonía adquirida en la comunidad.
Se caracteriza por la licuefacción y la cavitación (vaporización) de los tejidos pulmonares.
La necrosis puede ocurrir en hasta aproximadamente el 7% de las neumonías bacterianas.
Puede afectar a pacientes de todas las edades y está aumentando en los niños.

 

Neumonía lobar, lobular, intersticial y absceso

Dependiendo de los efectos sobre el tejido pulmonar, se distinguen los siguientes tipos de neumonía:

a) Neumonía lobar → En el examen de laboratorio se observan los alvéolos inflamados y ricos en neutrófilos y fibrina, mientras que la radiografía muestra una opacidad limitada a un lóbulo pulmonar. Es típicamente causada por el Neumococo.

b) Bronconeumonía difusa (o neumonía lobular) → hay un derrame (inflamación) en irregular en diferentes áreas de los pulmones (causado por Micoplasma).

c) Neumonía intersticial.

d) Absceso pulmonar.

 

Neumonías fúngicas oportunistas

La neumonía por Pneumocystis carinii es una infección oportunista que afecta a los pacientes con SIDA.
Es la principal causa de muerte en pacientes con SIDA.

El primer examen de diagnóstico es el cultivo de esputo, luego se procede con el lavado broncoalveolar (BAL).

Si en la aspiración bronquial de un sujeto VIH positivo se encuentra material proteico que procede del interior del alvéolo, el diagnóstico de neumocistosis es casi seguro.
Para confirmar esta hipótesis diagnóstica, es suficiente la plata metanamina de Grocott.

La aspergilosis invasiva perinatal diseminada es típica de los prematuros, con una nutrición y una ventilación asistida, los hongos responsables son:

  • Aspergillus flavus
  • Aspergillus fumigatus

En el caso de un prematuro la Aspergilosis puede llegar a los vasos sanguíneos a través de los catéteres para una alimentación y la ventilación asistida.

 

 

Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae

Es muy común como agente involucrado en estas formas atípicas.
Es un microorganismo muy similar:

  • A los virus
  • A las bacterias

Es perjudicial para todo el sistema respiratorio.

Las epidemias dentro de las familias son frecuentes, la infección generalmente comienza en los niños en edad escolar que:

  • Lo inhalan
  • Lo transmiten a través de las gotitas de saliva

Son típicas las epidemias entre los reclutas militares.

A menudo afecta a jóvenes / adultos y en las etapas iniciales parece una influencia.
El paciente tiene fiebre, luego empeora gradualmente.
Al principio causa una bronquitis o inflamación a nivel intersticial, luego se puede extender a los alvéolos.

Hay una incubación de 2-3 semanas.

Para el diagnóstico el médico busca anticuerpos.
El Mycoplasma Pneumoniae provoca el desarrollo de autoanticuerpos que causan la agregación de los glóbulos rojos en el frío: las crioaglutininas.

Es necesario hacer una radiografía, es el único examen que puede confirmar la enfermedad, posteriormente el médico busca los anticuerpos en la sangre.
Es benigno, las formas graves son raras.

Raramente causa la pleuritis.

 

Neumonía por Chlamydia

Hay varios subtipos de Chlamydia:

  1. Chamydia trachomatis que causa infecciones genitales, conjuntivitis y raramente endocarditis
  2. Chlamydia pneumoniae que es la que nos interesa y da una forma similar al mycoplasma
  3. Chlamydia psittaci que infecta pollos y loros: son las llamadas ornitosis, que son transmitidas a los seres humanos por estos animales

Pueden dar formas intersticiales graves, pero también necrotizantes.
La Chlamydia pneumoniae puede afectar también el tracto respiratorio superior (nariz, garganta).

A veces también el corazón o el hígado se ven afectados por esta neumonía, especialmente las ornitosis (transmitidas por las aves).

Los exámenes de laboratorio no son muy útiles y tampoco el examen objetivo.
Los elementos diagnósticos más importantes son:

  • La anamnesis para ver si el paciente ha tenido un contacto con las aves portadoras de este microorganismo,
  • La radiografía del tórax.

Sin tratamiento, puede ser muy grave.
La neumonía por Chlamydia responde muy bien a los mismos antibióticos que se usan para las neumonías típicas.

 

Fiebre Q

Es causada por la bacteria Coxiella burneti.
Afecta sobretodo a:

  • Campesinos
  • Personas que crían el ganado

La fiebre Q tiene alrededor dos semanas de incubación.
Los síntomas son:

  • Fiebre remitente (que baja al menos una vez al día pero no desaparece),
  • Tos seca.

Tiene una evolución benigna.
Es generalmente una forma endémica asociada al contagio del ganado.

 

Otros tipos de neumonía

Neumonía eosinofílica
La neumonía eosinofílica se asocia con la acumulación de un gran número de glóbulos blancos llamados eosinófilos en los pulmones.
Estos glóbulos blancos fortalecen las defensas del cuerpo contra parásitos o patógenos.
Los eosinófilos pueden:

  • Contrastar los efectos de los alérgenos, es decir, las reacciones alérgicas
  • Producir sustancias que dañan o matan los parásitos

La infiltración de eosinófilos en los pulmones ocurre cuando se sufre de:

  • Alergias
  • Infecciones de microorganismos, casi siempre parásitos (ascaris, Ankylostoma Dubini, filarias, etc.)

Neumonía intersticial aguda
La neumonía intersticial aguda es una enfermedad grave e idiopática (la causa no se conoce).
Los síntomas son:

  • Fiebre
  • Tos
  • Insuficiencia respiratoria

La neumonía intersticial es de tipo inespecífico.
La mortalidad es alta, aproximadamente el 60/70% en los tres meses posteriores al diagnóstico.

Neumonía por hipersensibilidad o alveolitis alérgicas extrínsecas
La causa es la inhalación de polvo agrícolo o microorganismos y rara vez de otros productos químicos que:

  • Provoca la inflamación de los alvéolos
  • Obstaculiza los intercambios de gas con el exterior

Un ejemplo de estas enfermedades es el pulmón del agricultor en que la reacción es causada por los actinomicetos termófilos.
Además de los síntomas típicos de la neumonía, durante la auscultación torácica, el médico puede sentir crujidos generalizados en ambos lados del pecho, especialmente a nivel basal.
Puede ser:

  • Aguda (los síntomas aparecen dentro de las 6 horas de la exposición y terminan aproximadamente 24 horas después de la eliminación del antígeno),
  • Subaguda (los síntomas son menos graves con respecto a la forma aguda),
  • Crónica (lenta y progresiva).

Tratamiento:
El médico aconseja evitar el alérgeno.

La neumonía post-actínica
Este tipo de neumonía se produce después de la radioterapia para un tumor.
Se produce después de un período de uno a tres meses, generalmente es asintomática, pero puede haber una disminución en el volumen de aire:

  • Expirado
  • Inspirado

Entre las consecuencias se encuentra la fibrosis pulmonar que se produce dentro de los 12 meses de la radioterapia.

Neumonía lipídica
La obstrucción bronquial generalmente neoplásica (y focal) causa un estancamiento del tansioactivo (surfactante) pulmonar, rico en lípidos dentro de los pulmones.

Neumonía urémica
Afecta a los sujetos con insuficiencia renal, ahora ha desparecido en el mundo occidental gracias a la diálisis.
La radioterapia conduce a una fibrosis intersticial y a un daño alveolar generalizado, relacionado con la dosis.

 

Neumonía atípica