Leucemia mieloide aguda – síntomas y pronóstico

La leucemia mieloide es un tipo de cáncer de la sangre o de la médula ósea que causa una alteración en el recuento de las células sanguíneas:

  1. Glóbulos blancos (leucocitos)
  2. Glóbulos rojos
  3. Plaquetas

La médula ósea produce las células de la sangre.
Por lo general, la leucemia afecta la producción de glóbulos blancos, es decir, las células que combaten los virus, las bacterias y los hongos para prevenir las infecciones.
Las células inmaduras (blastos) que se encuentran en el organismo en caso de leucemia no funcionan como las células maduras normales.
Los blastos son células inmaduras a partir de las cuales se originan:

  1. Glóbulos blancos
  2. Glóbulos rojos
  3. Plaquetas

En caso de leucemia mieloide aguda, los blastos:

  1. Continúan creciendo
  2. Se acumulan en la médula ósea y alteran la producción de células normales

Por consiguiente, esto provoca dificultades para:

  1. Combatir las infecciones
  2. Detener las hemorragias
  3. Transportar el oxígeno

Leucemia aguda
Es una enfermedad proliferativa que se caracteriza por el crecimiento rápido de las células sanguíneas inmaduras.

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Esta acumulación impide que la médula produzca células sanguíneas sanas.
Es necesario un tratamiento inmediato debido a la rápida progresión y a la acumulación de células malignas que:

  1. Entran en el flujo sanguíneo
  2. Se difunden a otros órganos.

Si no se somete a tratamiento, el paciente muere al cabo de pocos meses o incluso semanas.
Hay una variante grave de la leucemia aguda que se llama leucemia fulminante, en este caso:

  1. La progresión es muy rápida
  2. Suele provocar la muerte del individuo en poco tiempo

La leucemia aguda se caracteriza por:

  1. Aumento de las células sanguíneas
  2. Interrupción de la diferenciación celular – las células producidas por la médula ósea son blastos, es decir, células inmaduras o indiferenciadas.

Anteriormente se llamaba leucemia no linfocítica aguda.
También conocida como leucemia mieloide aguda (LMA), es más frecuente en los adultos que en los niños.
Los estudios muestran que la LMA se desarrolla más en los hombres que en las mujeres.

 

Leucemia linfocítica aguda

Este tipo de leucemia afecta a las células linfoides (linfocitos) que se acumulan en:

  1. Médula ósea
  2. Ganglios linfáticos y en el tejido linfático

El tejido linfático forma el sistema inmunitario.
También conocida como leucemia linfoblástica o linfoide aguda, es el tipo más frecuente en los niños. Esta enfermedad también afecta a los adultos, especialmente a las personas de 65 años o más.
Es un cáncer de los linfocitos que se caracteriza por la sobreproducción y por la multiplicación continua de los glóbulos blancos inmaduros malignos en la médula ósea.

 

Leucemia infantil

De manera similar a la leucemia adulta, la leucemia infantil puede ser:

  1. Aguda
  2. Crónica

Sin embargo, en los niños la leucemia es principalmente aguda.
La leucemia aguda se clasifica en 3 categorías:

  1. Leucemia linfocítica aguda (LLA)
  2. Leucemia mielógena aguda (LMA)
  3. Leucemia híbrida

En la LLA el problema empieza en las células que forman los linfocitos, mientras que en la LMA el problema comienza en las células no linfocíticas que forman:

  1. Glóbulos blancos
  2. Glóbulos rojos
  3. Plaquetas

La leucemia híbrida es una combinación de LLA y LMA, en la que están implicadas las células linfocíticas y no linfocíticas.
La LLA es el tipo más común de leucemia infantil que cubre hasta el 70% de la incidencia de leucemia infantil.
El 30% restante se compone de LMA y leucemia híbrida.

Una forma rara llamada leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) se produce en los niños pequeños principalmente menores de 4 años. Puede ser aguda o crónica.

 

Síntomas de la leucemia mieloide

Leucemia mieloide aguda (LMA)médula ósea, células, sangre

La LMA se propaga rápidamente en la sangre y en la médula ósea.

Síntomas de la leucemia mieloide aguda 

En el 14% de los casos se produce linfoadenomegalia (ganglios linfáticos agrandados) localizada o generalizada.
La linfoadenomegalia generalizada masiva se produce en alrededor del 25% de los pacientes con la forma de leucemia M4-M5 (componente monocítica).

linfonodo, parotide, gonfio, leucemia acuta mieloide

En la imagen de la derecha se observa que ha sido afectado un ganglio parotídeo.
El paciente padece leucemia mieloide aguda extramedular con una acumulación de células neoplásicas en la piel o en otros órganos.

Síntomas iniciales de la leucemia
Los primeros síntomas y signos de la leucemia son:

 

Síntomas de la leucemia en los niños

Según el número de células leucémicas, los niños muestran diferentes síntomas.
Estos niños están pálidos, débiles y anémicos.
Aparte de eso, los otros síntomas incluyen:

La disminución en el recuento de glóbulos rojos también provoca piel pálida, junto con los ganglios linfáticos inflamados a causa del exceso de glóbulos blancos en la sangre.

 

Clasificación (FAB) de la LMA

En 1970, un grupo de expertos franceses, americanos y británicos dividieron las leucemias mieloides agudas en subtipos, de M0 a M7, en función del tipo de célula que ha desarrollado la leucemia y de la maduración de las células.

Subtipo FAB Nombre
M0 Leucemia aguda mieloblástica indiferenciada
M1 Leucemia mieloblástica aguda con maduración mínima
M2 Leucemia mieloblástica aguda con maduración
M3 Leucemia promielocítica aguda (APL)
M4 Leucemia mielomonocítica aguda con eosinofilia
M5 Leucemia monocítica aguda
M6 Leucemia eritroide aguda
M7 Leucemia megacarioblástica aguda

Los blastos de la M0 non presentan signos que permitan su diferenciación, esto quiere decir que aún son completamente inmaduros.
De M1 a M3, presentan diferentes grados de diferenciación:

  1. M1 – están es un estadio bastante diferenciado
  2. M2 – están en un estadio intermedio de diferenciación
  3. M3 – están más diferenciadas

La presencia de gránulos es un signo característico de diferenciación, en particular, se observan gránulos en M2, pero no en M1.
 

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda

Puesto que hay muchas formas diferentes de leucemia mieloide aguda, es difícil encontrar el tratamiento específico adecuado.
Se conocen alrededor de 200 translocaciones y mutaciones cromosómicas, pero algunas son más frecuentes que otras.
Una de las mutaciones que se detectan más a menudo en la leucemia mieloide aguda es la duplicación interna en tándem de la tirosina quinasa 3 FML (FLT3-ITD).
Esta mutación se encuentra en alrededor del 25% de todos los pacientes que padecen leucemia mieloide aguda y está relacionada con un pronóstico desfavorable.

Fuente: Acute myeloid leukemia: the challenge of capturing disease variety.Löwenberg B – Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2008; ():1-11

Por lo general, el médico recomienda un tratamiento con varios tipos de medicamentos que se deben tomar juntos.

El tratamiento consiste en:

Quimioterapia
Las combinaciones de citarabina (Ara C) y antraciclina son el tratamiento inicial para la leucemia mieloide aguda.
Hoy en día, la Ara C en dosis elevadas es un tratamiento estándar para los pacientes que tienen menos de 60 años.

Fuente: Current and emerging therapies for acute myeloid leukemia – Robak T1, Wierzbowska A – Clin Ther. 2009;31 Pt 2:2349-70.

La citarabina (Ara C) es eficaz para la leucemia mieloide aguda porque se une al receptor hENT1, que se encuentra en las células tumorales.
Después de algunas reacciones químicas en el interior de la célula, este medicamento afecta al ADN bloqueando la síntesis y la reparación del material genético de las células.

Dosificación de los medicamentos quimioterápicos

  1. Daunorrubicina (60 o 90 mg / m2 en los días 1, 2 y 3)
  2. Idarrubicina (10-12 mg / m2 en los días 1, 2 y 3)

Estos medicamentos se tienen que administrar junto a la administración constante de citarabina durante siete días (100 mg / m2 / por día durante una semana).
El objetivo de la quimioterapia es la remisión completa (RC), es decir:

  1. Menos del 5% de blastos en la muestra que se toma de la médula ósea, células nucleadas ≥ 200 (sin blastos con bastones de Auer o persistencia de la enfermedad extramedular)
  2. Neutrófilos (PMN) > 1000 / μL
  3. Plaquetas ≥ 100.000 / μl

Inhibidores de la tirosina quinasa 3 (FLT3) parecidos a FMS
Se han desarrollado distintos inhibidores de las pequeñas moléculas FLT3 con resultados desiguales.
Los medicamentos de primera generación incluyen los inhibidores multi-quinasa, tales como:

  1. Midostaurina
  2. Lestaurtinib
  3. Tandutinib
  4. Sunitinib
  5. Sorafenib

Cuando se usan individualmente actúan contra la leucemia de manera limitada, ya que se aprecia:

  1. Una reducción solo transitoria de los blastos (células inmaduras) en la sangre y en la médula ósea
  2. Un aumento de toxicidad

Tratamiento diferencial
El problema de la leucemia mieloide aguda es que impide la actividad de diferenciación, por lo tanto, hace falta un tratamiento diferencial.
El tratamiento de las células inmaduras se realiza con:

  1. Ácido retinoico (un derivado de la vitamina A) y en particular la forma ARAT (acilCoA-retinol aciltranserada), los receptores RARα (receptor de ácido retinoico α) pueden reconocerlo, y el blasto se convierte en un granulocito
  2. Vitamina D3 – en este caso los blastos se convierten en monocitos

Fuente: FLT3 inhibitors in AML: are we there yet? – Sudhindra A, Smith CC – Curr Hematol Malig Rep. 2014 Jun; 9(2):174-85.

Trasplante alogénico de células madre
Este es el tipo de trasplante que se realiza con mayor frecuencia para tratar la leucemia mieloide aguda.
En un trasplante alogénico, las células madre proceden de una persona que no es el paciente, normalmente un donante cuya médula es compatible con la del paciente.
En la leucemia mieloide aguda, se prefiere realizar un trasplante alogénico en lugar de uno autólogo (es decir con las células de la misma persona).
La leucemia es una enfermedad de la sangre y de la médula ósea, por lo tanto, introduciendo en el paciente sus mismas células se corre el riesgo de introducir células malignas (leucémicas).

 

¿Cuánto tiempo se puede vivir? Pronóstico del paciente con leucemia mieloide aguda

El pronóstico depende de:

  1. Edad del paciente, si tiene más de 60 años el pronóstico es más desfavorable
  2. Tipo de alteración cromosómica

Desde 2003 hasta 2009, las tasas de supervivencia a 5 años para los niños fueron:

  • LLA: 91,7% para los niños y adolescentes menores de 15 años y 92.6% para los niños menores de 5 años
  • LMA: 64,8% para los niños y los adolescentes menores de 15 años

Las estadísticas de supervivencia han mejorado significativamente durante las últimas cinco décadas.
A pesar de los avances considerables en el tratamiento de la leucemia mieloide aguda:

  1. Entre el 20% y el 40% de los pacientes no consiguen una remisión completa con la quimioterapia
  2. Entre el 50% y el 70% de los pacientes desarrollan una recidiva al cabo de 3 años

Alrededor del 60-70% de los adultos con leucemia mieloide aguda consiguen una remisión completa después del tratamiento médico.
Más del 25% de los adultos con leucemia mieloide aguda (alrededor del 45% de los que consiguen una remisión completa) tienen una esperanza de vida de 3 o más años.

Las tasas de remisión en la leucemia mieloide aguda de los adultos son inversamente proporcionales a la edad, con una tasa de remisión mayor del 65% para las personas que tienen menos de 60 años.
Los datos muestran que en los pacientes mayores la duración de la remisión es más breve.
Otros factores que contribuyen a un pronóstico desfavorable son:

  1. El sistema nervioso central se puede ver afectado
  2. Infección sistémica a la hora del diagnóstico
  3. Alto número de glóbulos blancos (> 100.000 / mm3)
  4. Leucemia mieloide aguda debida a un tratamiento
  5. Enfermedades de la sangre anteriores

Fuente: Myint H, Lucie NP: The prognostic significance of the CD34 antigen in acute myeloid leukaemia. Leuk Lymphoma 7 (5-6): 425-9, 1992.

La leucemia mieloide aguda relacionada con una duplicación interna en tándem del gen FLT3 (mutación FLT3 / ITD):

  1. Tiene un pronóstico peor
  2. La frecuencia de reincidencia es más alta

Fuente: Yanada M. et al.: Prognostic significance of FLT3 internal tandem duplication and tyrosine kinase domain mutations for acute myeloid leukemia: a meta-analysis. Leukemia 19 (8): 1345-9, 2005