O pneumotórax (que provoca colapso pulmonar) é a consequência do acúmulo de ar ou gás na cavidade pleural, ou seja, dentro da pleura.
| ÍNDICE |
A pleura é a membrana externa do pulmão e consiste em duas camadas (ou folhas):
- Externa ou parietal – em contato com a caixa torácica,
- Interna ou visceral – em contato com tecido pulmonar.
O ar aprisionado pode vir:
- De fora do corpo,
- Do próprio pulmão.
O pneumotórax pode ser:
- Unilateral,
- Bilateral (se afetar ambos os pulmões).
Entre as pleuras visceral e a parietal existe a cavidade pleural, ou seja, um espaço muito pequeno onde está contida uma pequena quantidade de líquido sérico (2-3 ml para cada pulmão).
A pleura visceral fica sempre em contato com a pleura parietal porque entre elas existe uma pressão negativa (-3 mmHg), chamada pressão negativa de Donders.
Esta pressão negativa é essencial para uma respiração adequada: se não existisse, morreríamos por asfixia após alguns minutos.
Isso ocorre porque a pressão negativa desempenha um papel fundamental: mantém o tecido pulmonar e a caixa torácica juntos, de modo que a expansão do tórax também expande os pulmões automaticamente.
Normalmente, o ar está contido dentro dos pulmões:
- Nos brônquios,
- Nos alvéolos.
No paciente com pneumotórax, não há mais pressão negativa entre os folhetos pleurais:
- Na inspiração, o ar não entra nos pulmões,
- Durante a expiração, o ar não sai.
O ar fica livre na cavidade pleural, então:
- Não há mais a pressão negativa interna,
- O pulmão está colabado.
A consequência é a insuficiência respiratória variável em função da gravidade do pneumotórax.
Desenvolvimento de pneumotórax (fisiopatologia)
Mecânica respiratória
O pulmão tem uma tendência natural a colapsar porque existem forças que tendem a retrair o tecido:
1. As fibras do tecido pulmonar são compostas por:
- Elastina (que pode se esticar facilmente),
- Colágeno (bastante rígido).
Em repouso, as fibras sofrem apenas um ligeiro alongamento, mas durante a inspiração a tensão aumenta.
Por esta razão:
- Para a inspiração, a contração muscular (trabalho) é necessária,
- A expiração é automática porque as fibras elásticas retornam ao estado de repouso.
2. A tensão superficial é a força necessária para aumentar a superfície de um líquido em contato com o ar.
Existem forças de atração entre as moléculas de um líquido que são maiores que as forças entre líquido e gás (neste caso, o ar nos alvéolos).
Tensão superficial
© Massimo Defilippo
Para aumentar o tamanho dos alvéolos durante a inspiração, a superfície líquida em contato com o ar precisa ser aumentada, mas é necessária uma força importante para superar a tensão superficial do líquido.
Nos alvéolos há:
- Muito ar,
- Um filme fino de líquido.
A atração entre as moléculas de água tende a fazer colapsar os pulmões.
No entanto, a presença de surfactante (um líquido composto por gorduras e proteínas) no alvéolo reduz a tensão superficial.
O surfactante está localizado na superfície entre ar e água, com:
- A cabeça hidrofílica que fica virada para a água,
- A cauda hidrofóbica está em contato com o ar.
As forças elásticas que atuam na direção oposta causam a formação de um espaço pleural “virtual” para ter uma pressão negativa em relação à pressão atmosférica.
Quando ocorre uma comunicação anatômica entre os alvéolos pulmonares e a cavidade pleural, o ar passa do alvéolo para o espaço pleural (onde a pressão é menor).
O ar penetrado provoca um aumento da pressão na cavidade pleural e, portanto, uma redução do tamanho do tecido pulmonar.
O pulmão
- Retrai-se,
- Colapsa.
Se a quantidade de ar que flui na cavidade pleural for notável, o aumento da pressão intrapleural tende a pressionar:
- O mediastino (a região central, entre os dois pulmões) em direção ao hemitórax oposto,
- O diafragma para baixo.
Tudo isso pode provocar:
- Inicialmente, uma redução da “capacidade vital” global dos pulmões,
- Posteriormente, uma alteração das trocas gasosas.
Se a pressão intrapleural aumentar muito, o retorno venoso ao coração (a quantidade de sangue que volta ao coração) é reduzido, com uma redução no débito cardíaco.
© fotolia.com
Classificação do pneumotórax
O pneumotórax aberto ocorre em caso de lesão da caixa torácica e permanece uma troca contínua de ar entre o pulmão, o espaço pleural e o exterior.
No caso de uma ferida aberta grave, quando o paciente respira, o ar entra na cavidade pleural:
- Pelos pulmões,
- Pelo exterior.
Esse fenômeno é chamado de ferida torácica aspirativa.
A consequência é o pneumotórax total, ou seja o pulmão:
- Separa-se da pleura,
- Colapsa sobre si mesmo em direção ao centro do tórax.
Neste caso, o tratamento prevê o fechamento da lesão e a drenagem do ar na cavidade pleural.
O pneumotórax fechado ocorre quando o ar entra na cavidade pleural, mas não acontece uma troca de ar ou gás com o exterior.
Trata-se de um pneumotórax parcial.
Pneumotórax hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo é causado pela formação de uma válvula unidirecional que permite a passagem de ar apenas do pulmão para a cavidade pleural.
Quando a pessoa respira, a quantidade de ar que entra é maior do que a que sai porque se acumula na cavidade pleural e provoca uma pressão maior que a externa.
É o tipo mais grave e pode provocar o colapso total do pulmão.
É uma doença grave e mortal porque afeta:
-
© Massimo Defilippo
Respiração: o pulmão colapsado move-se para o lado oposto e comprime o pulmão saudável (imagem à direita).
Isso causa uma insuficiência respiratória grave. - Circulação: os dois vasos mais afetados pelo deslocamento do mediastino são:
- A veia cava superior,
- A veia cava inferior.
Ambas terminam no átrio direito.
No caso do pneumotórax com deslocamento do coração, os orifícios em que as veias chegam permanecem fixos, então há deslocamento e compressão das veias cavas.
As consequências são:
- Uma redução importante do retorno venoso no átrio direito.
- Uma diminuição do fluxo sanguíneo para as artérias e veias pulmonares porque o coração direito tem menos sangue para bombear.
O coração esquerdo recebe menos sangue, portanto, reduz o débito cardíaco para os tecidos do corpo: “síndrome de baixo débito cardíaco”.
Inicialmente, o corpo causa uma alta frequência cardíaca para trazer mais sangue para o resto do corpo.
Depois a frequência cardíaca cai até chegar:
- À bradicardia,
- À morte por parada cardíaca.
Esses pacientes podem morrer rapidamente por insuficiência respiratória aguda.
Por que na cavidade pleural existe uma maior pressão do que o ar contido no trato respiratório e no ambiente externo?
Um mecanismo de válvula permite que o ar entre, mas não saia da cavidade pleural. Assim, durante a inspiração, o ar entra e aumenta a pressão.
Evolução para o pneumotórax hipertensivo
Muitos pacientes que apresentam pneumotórax espontâneo podem desenvolver um pneumotórax hipertensivo devido à tosse.
A tosse causa um importante aumento da pressão no trato respiratório.
A consequência é o agravamento do pneumotórax porque não entra mais ar no cordão pleural, até causar um pneumotórax hipertensivo.
