Abaulamento discal ou protusão

INDICE O que é protusão discal? Sintomas Abaulamento discal Anatomia do disco intervertebral O metabolismo discal Biomecânica da coluna vertebral Tratamento Prognóstico

O que é protusão discal?

A protusão discal consiste na ruptura das fibras internas do anel e o núcleo se move para o interno dessas rachaduras.
Todo o disco move-se da sua localização anatômica de forma regular e simétrica, provocando um estreitamento do canal e um achatamento da face frontal do saco dural.

O ligamento longitudinal da coluna vertebral é ricamente inervado por fibras nociceptivas do nervo sinus vertebral de Luschka.

O núcleo alontana-se em direção à parte traseira do anel e as fibras inervadas pelo nervo sinus vertebral de Luschka são esticados, neste caso o ligamento comum posterior não é interessado.
O paciente reclama de uma dor aguda e terrível, também se forma uma contratura no mesmo lado.
A lesão das fibras provoca a liberação de cininas e prostaglandinas na altura da lesão, substâncias que causam dor e que estimulam os quimiorreceptores das fibras C que transmitem sinais de dor ao cérebro.

 

Quais são os sintomas de protusão discal?

As potusões são classificadas de acordo com a magnitude da fissura do anel, o primeiro grau consiste na ruptura das fibras mais externas e na protusão do disco além do anel (ou seja, o perímetro externo) até o espaço peridural anterior.
Nesta condição, o paciente não sente os sintomas.
A protusão do disco torna dolorosa e sintomática da terceira classe, ou seja, quando o núcleo penetra quase para fora do anel que move-se até o perímetro externo do corpo vertebral, sem colocar em tensão o ligamento posterior.

O terceiro grau de protusão causa dor lombar e ciática de origem discal.
No exame clínico, cerca nos 75% dos casos o paciente se inclina para o lado oposto daquele da dor, a rachadura anular se expande e o núcleo se move trazendo o ligamento posterior vertebral em uma posição menos dolorosa.
A posição antálgica causa expansão da fratura anular e diminui a pressão sobre os nociceptores (receptores da dor).

Os 25% restante dos sujeitos tem uma postura inclinada para o lado doloroso, esse tipo de apoio permite o alargamento da fratura e diminui a pressão do disco.
O movimento de flexão ou extensão causa dor por a contração dos músculos paravertebrais, a rotação e inclinação lateral são sintomáticas em direção do lado oposto daquele da posição antalgica.

 

Abaulamento discal

O abaulamento discal ocorre quando o núcleo pulposo (parte interna) se desidrata, a altura do disco é reduzida e o anel fibroso (o anel em torno do núcleo) se expande para fora exatamente como quando você esmaga um sanduíche de geléia.
É uma doença assintomática (não causa sintomas).

A dor na coluna pode ocorrer, mas não é causado por o abaulamento discal.
O corpo humano responde com fagocitose ou absorção das fibras anulares quebradas.
Pessoas jovens na idade adulta são as mais afetadas
O paciente pode ter sintomas nas costas, mas não são causados por abaulamento, enquanto durante o dia se sente bem e é possivel praticar atividades esportivas.
O absorvimento  da água pelo disco durante a noite provoca um aumento no volume de disco. Quando ficamos em pé, a gravidade aumenta a pressão hidrostática e empurra o núcleo para fora.

 

A ruptura discal
Devido a um evento traumático ou um movimento exagerado,  pode ocorrer a ruptura das fibras internas do anel, isso desencadeia a resposta auto-imune do organismo.
Clinicamente, o paciente relatou dor lombar e possivelmente no membro inferior que se intensifica durante o movimento.
Formam-se contraturas musculares.
Os sintomas não são neurológicos, testes para o nervo ciático e crural são negativos.
Radiografia e a ultrassonografia não mostram uma lesão.

 

Anatomia do disco intervertebral

O disco intervertebral é uma estrutura composta de cartilagem localizada entre dois corpos vertebrais. É uma parte muito importante da coluna e forma a articulação entre os dois corpos vertebrais.
O tamanho varia de acordo com o segmento da coluna depedendo da localização, aqueles lombares são mais altos comparados com aqueles cervicais.
A nível lombar a proporção do corpo vertebral e altura discal é maior em relação ao trato cérvico-dorsal.
Discos cervicais e lombares são mais largos na parte anterior do que na parte posterior, se encaixam exatamente com a forma do osso, são perfeitamente complementares porque a vértebra e bicôncava enquanto o disco é biconvexo.
A parte interna é denominada núcleo pulposo, porque é contém muitos fluidos e está localizado na posição central, enquanto o revestimento externo é chamado de anel fibroso devido à consistência semelhante aos tendões, se o disco for saudável e hidratado tem uma resistência superior ao osso circundante.
A vértebra é formada do corpo, das apófises espinhosas e traversais, sobre eles não se apoia o peso do corpo, mas são essenciais para proteger as estruturas nervosas, limitar a rotação e favorecer o movimento de flexão-extensão.
A tarefa do disco é:

• Suportar e transmitir o peso do corpo para a vértebra subjacente;
• Servir como ponto de apoio para os movimentos da porção lombossacral da coluna;
• Manter os corpos vertebrais ligados entre si.

O núcleo pulposo é formado por 2/3 de proteoglicanos, proteínas que se ligam a dissacarídeos de resíduos de ácido hialurônico, formando um complexo que tem uma capacidade fundamental de absorver uma quantidade de água igual a 400/500 vezes do peso deles.
Essas características permite que o disco se comporte como uma esponja.
A presença da posição líquida no disco permite que se espalhe sobre toda a superfície inferior do disco e o peso do corpo.
Se a coluna vertebral é dobrada para a frente, o fluido se move em direcção à parte posterior do disco e aumenta a pressão interna e a capacidade de apoio, caso contrário, todo o peso iria descarregar na área anterior.
O núcleo tem uma consistência semelhante à de geléia ou creme dental, não é vascularizado, assim sua nutrição ocorre por osmose das estruturas externas do anel fibroso.
Além dos proteoglicanos, o núcleo pulposo é composto das fibras de colágeno e minimamente de elastina.

A pressão do núcleo pulposo é muito alta, porque deve pressionar constantemente as fibras do anel circundante para o externo, dessa maneira irá impedir que o anel seja esmagado.
O anel fibroso é composto por 20 camadas de colágeno chamada bordas, que são unidas por ligações químicas entre os proteoglicanos.
Cada lamela tem fibras orientadas no caminho oposto às bordas, graças a esta estrutura o anel fibroso goza de uma alta resistência durante qualquer movimento das vértebras, mas continua sujeito a formação de rachaduras ou fissuras internas.
As camadas mais externas ao redor do disco são ligada aos corpos vertebrais acima e subjacente, tem uma importante resistencia de carga em particular que imposta de cima.
A composição do anel fibroso é de 2/3 da água, o restante é composto por proteoglicanos, colágeno e elastina.

A cartilagem vertebral cobre a parte subjacente, sobrepondo-se a parte de cada vértebra, tem uma espessura de cerca de 3 mm, é uma película que une o osso ao disco, tem a tarefa de facilitar o deslizamento entre duas estruturas e nutre o anel e o núcleo pulposo.
A parte mais externa do disco não está em contato com a cartilagem, mas diretamente com a vértebra, aqui convergem as fibras discais mais extensíveis, enquanto as placas internas servem como a cápsula do núcleo pulposo.
A cartilagem vertebral a nivel superfícial é de fibrocartilagem, enquanto a camada mais profunda é de cartilagem hialina.

O nervo sinus vertebral de Luschka é um nervo misto, com uma parte sensorial e uma autônoma, origina-se da raiz anterior da medula espinhal e está localizada entre a extremidade posterior e a dura-máter.
A característica importante é que pode conduzir o sinal de dor da:

• O terceiro externo e posterior do disco intervertebral,
• O ligamento comum vertebral posterior,
• A posição posterior do corpo vertebral,
• As artérias do forame de conjunção e a medula,
• O ligamento infra-espinhoso,
• As faceta articulares,
• Os músculos profundos.

O componente do nervo sinus vertebral de Luschka controla a vasoconstrição e a vasodilatação.

 

O metabolismo discal

Da ressonância, vemos que os dois discos intervertebrais mais baixos: L4-L5 e L5-S1 são pretos e desidratados.
A nutrição do disco é permitida pela difusão através dos capilares do esponjoso subcondral da vértebra sobrejacente, daqui as substâncias nutrientes se movem para a cartilagem que nutre o núcleo e o anel.
A eliminação dos catabólitos e absorção de substâncias necessárias: oxigênio e substâncias de energia depende muito da hidratação noturna do disco na verdade de noite o disco é capaz de absorver mais água, aproveitando-se da falta de gravidade.
A degeneração discal é extremamente relacionada com a hipotonia da musculatura abdominal e dorso-lombar.
A degeneração do disco intervertebral: é uma condição assintomática na grande maioria das pessoas afetadas, mas uma pequena porcentagem das pessoas que são afetadas lamenta uma dor lombar crônica.
Na ressonâcia magnética, se o tecido é hidratado corretamente, podemos ver que o espaço entre uma vértebra e outra é preto no externo e branco ou cinzento ao interno, se é desidratado completamente então a ressonâcia magnética irá mostrar apenas uma faixa preta.
As causas do envelhecimento discal são:

• Origem idiopática com um declínio no número de vasos sanguíneos que fornecem sangue a cartilagem, isso provoca uma diminuição do número de moléculas que se ligam aos proteoglicanos do disco para absorver a água.
  O resultado é uma menor pressão sobre o núcleo pulposo que não consegue distribuir uniformemente o peso corporal, além disso o peso apoia sobre o anel fibroso que não tem essa função.
• Degradação química do colagénio do anel fibroso externo.

• Fissuração da cartilagem vertebral ou das fibras do anel fibroso, se a hidratação é bom, as fibras do disco são convexas em direção para fora, então a parte central é saliente, mas em caso de desidratação, o disco é deformado e tende a colapsar para dentro. A primeira estrutura que se fratura é a cartilagem, sucessivamente se pode. romper as fibras do anel;
• Os nódulos de Schmorl são hérnias do núcleo pulposo que atraversam a camada subcodral e chegam no osso, provocam uma perda na altura do disco. As causas são, por exemplo, uma queda sobre o osso sacro ou cóccix, levantamento de objectos pesados, etc.
• Genética, na verdade aqueles com pais que sofrem com esta doença desenvolvem provavelmente envelhecimento da estrutura interna do disco.
• O tipo de trabalho, de fato existem profisões que favorecer o aparecimento.
• Fumar provoca danos aos capilares que alimentam a cartilagem, na verdade chega menos oxigênio e substâncias nutritivas.

 

Biomecânica da coluna vertebral

Quando sobre uma força de cima pressiona o disco, o peso provoca uma pressão em direção da cartilagem vertebral e em direção o externo do anel, o impulso contra a cartilagem pode causar uma hérnia de schmorl.
Em um disco degenerado o peso do corpo se muda para uma vértebra inferior somente através do anel, o núcleo pode não suportar todas as cargas.
Durante a flexção para a frente, a parte anterior do disco deve encolher e mover-se para a frente, o núcleo é empurrado para trás e as fibras posteriores do anel estendem-se por causa da tensão a que são submetidos.
A nível lombar, os movimentos mais amplos são de flexão e inclinação lateral, a vértebra mais flexível e móvel é L3.
É importante prestar atenção à postura e posições erradas durante o dia porque a pressão do disco aumenta com inclinamento para a frente, em particular o aumento é exponencial durante uma flexão para a frente com um peso na mão.
Para aligeirar (descarregar) a coluna vertebral na posição sentada, devemos manter uma postura correta com a fisiológica lordose lombar e é preciso colocar os cotovelos sobre os braços de cadeira para reduzir o peso da parte superior do corpo.
Os movimentos que aumentam de muito a compressão sobre o disco são a flexão para frente e a inclinação lateral, mais ou menos de igual medida.
O movimento das vértebras é muitas vezes combinado, o comportamento muda dependendo da postura da coluna, se está em posição neutra, em flexão (dobrado para a frente) e extensão (arqueado para trás).
Em condições normais, ou seja, com a coluna reta, se uma vértebra roda para um lado terá que produzir uma inclinação lateral do lado oposto (gira para a direita e curva para a esquerda).
Quando a coluna está em flexão ou extensão, o comportamento é contrario ou seja roda para a esquerda e produz uma inclinação automática para o mesmo lado (lei Friette).

Lesão discal
Cerca de 80% dos pacientes sem dor na coluna tem pelo menos uma protusão discal a nível lombar, são falsos positivos.
Apenas 40% dos pacientes com dor lombar crônica ou dor nós membros inferiores tem uma protusão posterior do disco intervertebral.
Um esforço de flexão ou um trauma, como uma queda do alto, causa antes a fissura da placa de cartilagem e depois alongamento e a fratura das fibras do anel fibroso.
Quando a rachadura do anel estende-se do núcleo pulposo para a parte externa do disco, o corpo reage causando uma inflamação que aumenta a intensidade da dor.
Um ataque de lombalgia aguda ou uma contração paravertebral pode ser causada pela entrada de líquido inflamatório dentro do núcleo pulposo, isso vai irritar as fibras periféricas do disco e é possivél sentir a clássica dor discal.
O edema não dá os sintomas clássicos de protusão: perda de sensação, força e reflexos, dor ao longo de toda a perna e formigamento no pé.
De acordo com a classificação de Dallas, se o alongamento do disco é de primeiro grau ocorre a lesão da primeira camada de fibras do anel, enquanto se o alongamento é maior pode atingir até 6° graus, onde a substância do núcleo pulposo se move fora do anel fibroso.

 

O que fazer? Tratamento para a protusão e abaulamento do disco?

 

Remédios naturais para a protusão e abaulamento do disco

A fisioterapia pode ser útil na redução do conflito radicular (a pressão do disco sobre o nervo) e a inflamação, especialmente o método mckenzie.

A osteopatia é uma terapia manual que pode desbloquear as articulações, dissolver as contraturas e reduzir a compressão do nervo.
Entre os esportes permitidos há natação e andar de bicicleta, em vez disso é necessário evitar a corrida.

 

Tratamento farmacológico

No caso de abaulamento, a cura mais adequada é a prevenção, portanto são suficientes os exercícios de ginástica postural.
A saliência pode causar ciática severa ou um leve desconforto lombar.
Se causa dor nas costas e pernas, limitação de movimento, formigamento e perda de sensibilidade, o médico pode sugerir diferentes tratamentos.

O tratamento farmacológico inclui cortisona por via oral, injeções de antiinflamatórios e relaxantes musculares (por exemplo, Voltaren + Muscoril ), ozônio terapia ou as injeções de cortisona.

Se o tratamento conservador não for suficiente, seu médico pode recomendar a cirurgia.

 

 

Quanto tempo dura a dor? O prognóstico da protusão ou abaulamento do disco

A inflamação aguda tem uma duração de 2-3 dias, se a dor persiste é necessário fazer um tratamento mais adequado.
Na maioria dos casos, a dor por protusão discal lombar passa em um mês, enquanto no caso de protusão cervical, o paciente pode se curar antes.
Se os sintomas continuam após 3/6 meses o médico pode recomendar a cirurgia.

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