Hemorragia cerebral: causas e tratamento, coma e mortalidade

Uma hemorragia cerebral é um tipo de acidente vascular cerebral.

INDICE

 

É causada pela lesão de uma artéria no cérebro que causa a formação de um hematoma nos tecidos circundantes.

O que acontece durante uma hemorragia cerebral?
Quando o sangue de uma hemorragia irrita os tecidos cerebrais, causa o acúmulo de líquido (edema cerebral).
O sangue e o líquido:

  1. Aumentam a pressão sobre o tecido cerebral circundante,
  2. Reduzem a circulação sanguínea,
  3. Matam as células cerebrais.

O sangramento pode ocorrer:

  • Dentro do cérebro,
  • Entre as membranas que a cobrem (dura-máter, aracnoide e pia mater),
  • Entre os ossos do crânio e as membranas.

 

Causas da hemorragia cerebral

Hipertensão: se a pressão arterial elevada não é controlada adequadamente por um longo período de tempo, as paredes do vaso sanguíneo enfraquecem e aumenta o risco de hemorragia intracraniana.
Dado que o tabagismo é um fator de risco de pressão alta, recomendamos de parar de fumar.

Patogênese
A hemorragia hipertensiva é causada por microaneurismas das artérias perfurantes (que penetram nas estruturas cerebrais profundas).
A ruptura dos aneurismas leva à formação de hemorragias e, então, aos hematomas intraparenquimatosos.
O colágulo libera substâncias que atraem o líquido por osmose.
A conseqüência é a formação de um edema (acumulação de líquido) ao redor do hematoma.
Esse edema pode ser visto desde o primeiro dia, mas atinge o máximo entre o 3º e o 5º dia
O edema pode causar outras complicações, como herniações.

Aneurisma: Os vasos sanguíneos incham e as paredes arteriais enfraquecem. As paredes finas do aneurisma podem estourar e causar uma hemorragia:

  • No espaço subaracnóideo,
  • No cérebro.

 

Malformação arteriovenosa (MAV)
Esses são grandes grupos de artérias hipertróficas que terminam nas veias, sem a interposição de capilares.
Esses são os vasos sanguíneos que formam um novelo central muito denso.
Daqui se originam grandes coletores venosos (condutas) que são espaços para a coleta de sangue que sai da porção central.
Na MAV, o tecido vascular é muito fraco e o sangramento pode ocorrer facilmente.

As MAVs geralmente são congênitos (existem desde o nascimento).
Quando as pessoas têm entre 20 e 40 anos de idade, podem quebrar

O cirurgião pode realizar uma remoção cirúrgica da MAV porque quando o sistema nervoso central desenvolveu, encontrou uma maneira alternativa de receber o sangue, apesar de haver essa malformação.

Fístulas arteriovenosas
Estas são malformações devido à inflamação:

  • Das grandes veias cerebrais,
  • Dos seios venosos (canais venosos na dura-máter).

São condutos que conectam as artérias e as veias diretamente.
A conseqüência é a hipertensão venosa que às vezes é refletida nas veias da pia mater e aumenta o risco de hemorragia cerebral.

Cavernoma ou angioma cavernoso
É um grupo de vasos sanguíneos adjacentes (que podem ter trombos) com um fluxo muito baixo, praticamente não se pode ver na angiografia.
Quando esses cavernomas sangraram pela primeira, segunda ou terceira vez, estão em risco.
A radiocirurgia ea terapia endovascular não têm eficácia porque não se podem ver com a angiografia.

Doença de Moyamoya – é uma doença hereditária caracterizada pela presença de estenose e oclusões ao nível da carótida interna e seus ramos.
A conseqüência é uma circulação arterial anormal na base do cérebro.
Raramente, a circulação na área posterior está envolvida.
A doença de Moyamoya pode causar:

  • Acidente Isquêmico Transitório (AIT) ou pequenos acidentes vasculares cerebrais em crianças,
  • Hemorragias cerebrais intra-parenquimatosas ou subaracnóides em adultos.
Angiopatia amilóide

Angiopatia amilóide
© Massimo Defilippo

Angiopatia amilóide
O acúmulo de substância amilóide na túnica íntima dos vasos causa fragilidade dos vasos sanguíneos.
A conseqüência é uma série de hemorragias lobar recorrentes.
Geeralmente, ocorrem pequenas hemorragias assintomáticas.
No entanto, em alguns casos, o sangramento pode aumentar e pode causar consequências.

Trauma: em crianças e em pessoas com menos de 50 anos, o trauma é a principal causa da hemorragia cerebral.
Nos idosos é mais frequente o hematoma subdural após um trauma craniano menor.

As mulheres grávidas que sofreram de pré-eclâmpsia têm um risco aumentado de hemorragia cerebral, antes e após o parto.

Predisposição genética: A hemorragia cerebral neonatal ocorre principalmente em recém-nascidos prematuros porque os órgãos não estão totalmente desenvolvidos e os capilares são muito frágeis.

Drogas que podem causar hemorragia cerebral:

  • Cocaína,
  • Anfetaminas,
  • Warfarin,
  • Heparina.

 

Diagnóstico da hemorragia cerebral

O diagnóstico é baseado em alguns exames instrumentais e no exame físico e neurológico do paciente.
O médico pode realizar:

  • Angiografia cerebral, aneurisma sacular, artéria comunicante anterior

    Angiografia cerebral
    © Massimo Defilippo

    A tomografia computadorizada (TC), excelente para distinguir o AVC hemorrágico do AVC isquêmico, a tomografia de fato vê melhor a hemorragia em relação à MRI,

  • Ressonância magnética (MRI) visualiza o edema que se forma em torno da lesão,
  • Angio-RM – permite a visualização de qualquer malformações arteriais, é usado quando a hemorragia é atípica,
  • Angiografia cerebral com meio de contraste – usado para visualizar possíveis malformações que podem ser reparados pela via endovascular.

Às vezes as pessoas com esse problema têm resultados normais na tomografia computadorizada ou na ressonância magnética.
Neste caso, a punção lombar (retirada de líquido cefalorraquidiano através de uma agulha na região lombar) é um procedimento necessário para diagnosticar a doença.
O indivíduo afetado tem sangue no líquido cefalorraquidiano.
Em casos raros, o exame do líquido cefalorraquidiano pode ser negativo nas primeiras horas após o início do sangramento.

Às vezes, em pacientes com hematoma cerebral, a angiografia mostra outros aneurismas intactos (não relacionados à hemorragia).

O médico pode realizar testes para verificar a presença de:

  • Sinal de Kernig: o paciente não pode estender completamente a perna quando o quadril está dobrado em ângulo reto (90°).
  • Sinal de Brudzinski: com o paciente deitado de costas, se o médico dobra o pescoço para a frente, o paciente dobra os joelhos e os quadris.

 

Tratamento da hemorragia cerebral

Na fase aguda, quando o paciente chega na sala de emergência, a terapia médica consiste em:

  1. Manter os parâmetros vitais,
  2. Proteger as vias aéreas,
  3. Reduzir a pressão intracraniana com manitol ou cortisona,
  4. Manter os eletrólitos (sais minerais) do sangue equilibrados.

Posteriormente, os exames de diagnóstico são realizados para entender a causa da doença.

Uma hemorragia cerebral leve pode curar espontaneamente porque ocorre a reabsorção do hematoma no crânio.

Se o sangramento é devido à hipertensão, o médico pode prescrever medicamentos anti-hipertensivos que baixam a pressão arterial mantendo um fluxo adequado (o máximo deve ser de cerca de 130 mmHg).

Não se pode exagerer com as drogas anti-hipertensivas na fase aguda porque podem causar:

  1. Um suprimento sanguíneo reduzido em algumas regiões,
  2. Bradicardia (batimento cardíaco lento).

Tratamento da hipertensão intracraniana, com:

  1. Os diuréticos osmóticos – manitol 20%, devem ser administrados gradualmente durante todo o dia, caso contrário, pode haver um retorno do edema, logo uma pressão intracraniana excessiva.
  2. Drenagem ventricular: se a hemorragia se estender aos ventrículos cerebrais, bloqueia a saída do líquido cefalorraquidiano.
    A consequência é uma hidrocefalia aguda.
    Neste caso, uma derivação ventricular (por exemplo, uma derivação ventriculo-peritoneal) é necessária para mover o fluido do cérebro e reduzir a pressão interna.
  3. Esvaziamento do hematoma (hemorragia cerebelar) após a criação de duas pequenas aberturas no crânio.
aspiração,hematoma

© alamy.com

Tratamento da hemorragia subaracnóidea

No caso da ESA, a causa geralmente é um aneurisma, neste caso a cirurgia de emergência é necessária para evitar complicações.
Além disso, o controle e a prevenção do vasoespasmo são essenciais. Esse fenômeno é causado pela presença de sangue no espaço subaracnóideo que causa vasoconstrição.
O risco de vasoespasmo aumenta após o terceiro dia de sangramento.
Nesses casos, é necessário intervir antes do vasoespasmo porque pode causar:

  • Uma redução na circulação sanguínea,
  • A morte do tecido cerebral envolvido.

O sangramento moderado no espaço subaracnóideo é tolerado (provoca apenas a dor de cabeça), enquanto o vasoespasmo causa isquemia a jusante.

Tratamento de uma MAV

O tratamento de uma MAV depende da:

  1. Da idade do paciente,
  2. Do tipo de angioma.

Em uma situação de emergência, ou seja, em caso de ruptura de uma MAV com hemorragia, o tratamento pode ser:

  1. Conservador,
  2. Cirúrgico.

A escolha depende da quantidade de sangramento e da localização.

Na fase não aguda, ou seja, com MAV intacta, o tratamento pode ser:

  1. Conservador –> quando o risco do tratamento parecem superar os benefícios.
  2. Cirúrgico –> em um pequeno angioma, permite uma cura completa.
  3. Endovascular (embolização) –> não é conclusivo, mas é essencial para reduzir o fluxo e o volume do angioma quando estes são bastante grandes.
  4. Radiocirurgia –> tratamento com energia radiante, em angiomas pequenos e profundos (possibilidade de fechamento do angioma de 80% nos 2 anos após o tratamento).
  5. Tratamento combinado: cirurgia, embolização e radiocirurgia – é a mais efetiva, mas em um pequeno angioma é realizada apenas a cirurgia.

 

Quando operar para hemorragia cerebral?

A última opção de tratamento é a cirurgia, o paciente é operável se a hemorragia é maior que 3 cm.

O tratamento cirúrgico para hemorragia espontânea é bastante controverso porque os resultados nem sempre são bons.

De acordo com Siddique MS et al. (Department of Surgery (Neurosurgery), University of Newcastle upon Tyne, UK), as indicações do tratamento são:

  1. Hematoma sintomático, se a pressão da massa sanguínea causar os sintomas,
  2. O local do hematoma deve ser acessível cirurgicamente, apenas os hematomas superficiais são operados,
  3. Jovens idade, para as possibilidades de recuperação do paciente. Raramente uma cirurgia é realizada em um paciente com mais de 70 anos,
  4. Volume do coágulo entre 20 e 80 ml
  5. Deslocamento da linha mediana / aumento na pressão intracraniana
  6. Hematoma cerebelar com tamanho maior que 3cm ou que provoca uma hidrocefalia.

As contra-indicações são:

  • Problemas sérios de coagulação,
  • Paciente com sintomas leves,
  • Local profundo ou inacessível,
  • Idade avançada (> 75 anos),
  • Hemorragia maciça.

Cirurgia para hemorragia cerebral

Cirurgia endovascular para hemorragia cerebral causada por um aneurisma

A cirurgia endovascular (coiling) é a operação mais frequente para aneurisma.

  1. É inserido um cateter em uma artéria na virilha que deve chegar até o aneurisma no cérebro.
  2. A radiografia é feita para guiar o cateter.
  3. Na ponta do cateter hà um fio ou espiral contendo platina que é colocada no aneursima e pára o fluxo de sangue.
cirurgia,aneurisma,cerebral

© alamy.com

 

Após a operação, a internação hospitalar dura uma ou duas semanas, até que o paciente está fora de perigo.
Em alguns casos serve a reabilitação neurológica.
Se o hematoma está em expansão, o cirurgião aplica uma drenagem para evitar complicações.

Este tipo de cirurgia fecha completamente a artéria em apenas 70% dos casos.

 

Intervenção neurocirúrgica (clipping)

A operação é realizada sob anestesia geral.
O cirurgião:

  1. Cria uma abertura no crânio,
  2. Move o tecido cerebral,
  3. Expoe o aneurisma.
aneurisma,cerebral,artéria

© alamy.com

Então, o neurocirurgião coloca um clipe cirúrgico em torno da base do vaso sanguíneo.O clipe fecha o aneurisma, portanto, não permite a entrada do sangue.
No caso de cirurgia sem complicações, o tempo médio de internação hospitalar é entre quatro e seis dias.
Para uma recuperação completa, geralmente leva várias semanas ou meses.

Intervenção neurocirúrgica (clipping)

Intervenção neurocirúrgica (clipping)
© Massimo Defilippo

 

Prevenção da hemorragia cerebral

Em crianças, não existe um método adequado para evitar o aparecimento da hemorragia cerebral.

Gravidez. O tratamento adequado da mãe e da criança durante a gravidez e após o nascimento é essencial para reduzir o risco de hemorragia cerebral.
A aspirina ou anticoagulantes devem ser tomados com cautela.
As doenças do sangue como a hemofilia, doença falciforme (ou anemia falciforme), leucemia ou esclerose múltipla aumentam o risco de hemorragia.

As medidas preventivas podem relacionar o tratamento das doenças da circulação.
A monitorização da pressão arterial é crucial para assegurar que a pressão não sobe muito.

 

Sobrevivência e prognóstico da hemorragia cerebral

Geralmente, o prognóstico depende do tamanho do hematoma, da extensão do inchaço e do estado de saúde do paciente.
Muitos pacientes sobrevivem a condições graves, mas alguns podem entrar em coma.
Alguns curam completamente, enquanto outros perdem as capacidades anteriores.
Não podemos dizer quanto tempo pode viver o paciente, além disso se o indivíduo está em coma, ninguém pode saber quando ocorre o despertar.

Hemorragia epidural
Neste caso, cerca de 15-20% dos pacientes morrem mesmo com cuidados adequados.

Hemorragia subdural
O prognóstico é classificado com base na lesão inicial e o tempo decorrido antes de desenvolver os sintomas.
Em caso de um hematoma subdural agudo, os sintomas desenvolvem-se dentro de 24 horas desde o início do sangramento.
Neste caso, existe uma taxa de mortalidade de 50 a 80%.

Hemorragia subaracnóide
De acordo com a Mayfield Certified Health Info:

  1. Um terço dos pacientes que sofreram uma hemorragia subaracnóidea sobreviveu sem consequências,
  2. Um terço desenvolve deficiências,
  3. Um terço não sobrevive.

Hemorragia cerebral ventricular
A extensão da hemorragia nos ventrículos é um sinal prognóstico particularmente desfavorável, com uma mortalidade entre 50% e 80%.
Fonte: Holly E. Hinson et Al.  (Holly E. Hinson, Neurosciences Critical Care Division, The Johns Hopkins University School of Medicine, Meyer 8-140, 600 North Wolfe Street, Baltimore, MD 21287, USA)

Hemorragia cerebral
De acordo com um estudo de William J. Powers, M.D. (Department of Neurology, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC), a mortalidade nos primeiros 30 dias é entre 35% e 52% das pessoas afetadas.

No caso de MAV:

  1. A mortalidade é de 25%,
  2. 43% dos pacientes desenvolvem déficits motores ou cognitivos,
  3. 33% não têm conseqüências.

Leia também