Vertigem Posicional Paroxística Benigna

A vertigem paroxística posicional benigna (VPPB) é uma doença caracterizada por breves episódios de vertigem intensa ao mover a cabeça em determinadas direções.

ÍNDICE

 

A VPPB é um problema do ouvido interno que afeta principalmente as pessoas idosas e mulheres com mais de 40 anos.

Para entender esta doença, é preciso analisar todas as palavras:

  • Vertigem é a sensação de ter o corpo em movimento ou o ambiente circundante em movimento, mesmo que ambos estejam parados. A pessoa afetada sente desconforto e náusea.
  • Paroxística significa que os sintomas são muito intensos, recorrentes e repentinos.
  • Posicional significa que os sintomas são desencadeados por certas posições da cabeça.
  • Benigna significa que o problema não é provocado por uma causa séria e é temporário.

 

Desenvolvimento da vertigem paroxística posicional (anatomia patológica)

O ouvido interno contém um labirinto ósseo e dentro dele encontra-se um labirinto membranoso.
No labirinto membranoso existem 3 canais semicirculares:

  • Anterior ou superior,
  • Posterior,
  • Horizontal ou lateral.

Esses canais contêm células sensoriais (ciliadas) e a endolinfa, que permitem a detecção das rotações da cabeça.
O labirinto também inclui dois órgãos otolíticos:

  • O utrículo,
  • O sáculo.

Essas estruturas detectam a aceleração linear, ou seja, os movimentos ântero-posteriores e também percebem a gravidade.

Os otólitos são cristais de carbonato de cálcio que são encontrados em uma cúpula de gelatina na superfície das células ciliadas do utrículo.
A vertigem posicional paroxística ocorre quando os otólitos provenientes da mácula utricular se movem dentro de um dos canais semicirculares.
Normalmente, nos canais semicirculares há apenas a endolinfa.

Quando os otólitos entram no canal semicircular, estimulam excessivamente os cílios presentes na ampola (uma estrutura do canal a partir da qual os estímulos vão ao nervo vestibular) do canal afetado, causando vertigem.

Com base na posição dos otólitos, a vertigem paroxística benigna pode ser definida:

  • Cupolitíase – se estiverem aderentes à ampola,
  • Canalolitíase – se estiverem dentro do canal semicircular.

Além disso, ocorre o nistagmo, um movimento rítmico e involuntário dos olhos.

A direção do nistagmo depende:

  • Da excitação do nervo ampular no canal afetado,
  • Das conexões diretas aos músculos extraoculares.

O tipo de nistagmo depende de qual canal é afetado pela canalolitíase.

A razão do deslocamento dos otólitos não é clara.
Os cristais de cálcio podem se quebrar devido a trauma ou infecções virais, mas em muitos casos se movem na ausência de doença ou trauma.
A causa pode ser a degeneração da matriz proteica e gelatinosa da membrana otolítica causada pelo envelhecimento (Fife D, FitzGerald JE. Do patients with benign paroxysmal positional vertigo receive prompt treatment? Analysis of waiting times and human and financial costs associated with current practice. Int J Audiol. 2005)

A vertigem paroxística posicional benigna pode afetar o canal semicircular:

  • Posterior,
  • Horizontal ou lateral,
  • Anterior (raro),
  • Pelo menos dois canais simultaneamente (muito raro).

Pela sua posição, o canal semicircular posterior é o mais afetado.
O canal anterior é menos afetado (Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S, et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008).

 

Causas de vertigem paroxística posicional benigna

A causa da VPPB é desconhecida (idiopática).
Dado que é mais comum em mulheres de meia-idade, os pesquisadores acreditam que as alterações hormonais possam afetar o desenvolvimento da doença.

Em um estudo científico, a densidade de cálcio nos ossos é reduzida em mulheres e também em homens com vertigem paroxística posicional idiopática, em comparação com pessoas que não sofrem de tontura (Jeong SH, Choi SH, Kim JY, Koo JW, Kim HJ, Kim JS. Osteopenia and osteoporosis in idiopathic benign positional vertigo. Neurology. 2009;72:1069–1076).
Esses resultados mostram uma ligação entre o metabolismo do cálcio e a VPPB idiopática.

 

Sintomas de vertigem paroxística posicional benigna

O principal sintoma é a vertigem (sensação de rotação) causada por um movimento da cabeça.
Geralmente, o paciente desenvolve a vertigem:

  • Ao se levantar da cama de manhã,
  • Girando na cama,
  • Estendendo a cabeça para trás, por exemplo, para olhar para cima,
  • Quando se dobra para frente, por exemplo, para calçar os sapatos.

Geralmente a descrição típica dos sintomas é:

“Ao me levantar da cama, tenho uma sensação repentina de vertigem, acho que estou caindo, mas se eu esperar, tudo vai embora”.

Outros também dizem:
“Eu fiquei com medo e simplesmente me deitei na cama, mas a tontura piorou.
Então fiquei parado e o sintoma passou. ”

“Ao virar na cama, tenho tontura”.

No entanto, os sintomas podem variar entre os pacientes e podem ocorrer:

  • Tontura não específica,
  • Instabilidade postural,
  • Náusea (Giacomini PG, Alessandrini M, Magrini A. Long-term postural abnormalities in benign paroxysmal positional vertigo. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2002;64:237–241).

A vertigem é intermitente e depende da posição.
Os pacientes com VPPB não sofrem de vertigem grave durante as atividades normais diárias em pé, mas quando se levantam da cama, após o despertar.

 

Vertigem paroxística posicional benigna em idosos

A forma juvenil é caracterizada por uma sintomatologia importante, mas em idosos é leve.
O paciente é atáxico (com problemas de coordenação) e deitado está bem.
Em idosos, esta patologia manifesta-se com instabilidade, dificuldade em se lavar, etc.

 

Diagnóstico da vertigem paroxística posicional benigna

O profissional mais indicado para diagnosticar e tratar a vertigem paroxística posicional é o otorrinolaringologista.
Para o diagnóstico, o médico verifica o tipo de nistagmo do paciente que depende do canal semicircular em que os otólitos estão localizados.

Existem manobras de posicionamento de cabeça específicas para cada canal.
O médico move a cabeça do paciente em uma direção e controla os movimentos dos olhos.
Se a manobra for negativa, realiza as outras manobras para examinar todos os canais semicirculares.

 

Vertigem paroxística posicional do canal semicircular posterior

Para esse tipo de vertigem posicional, a manobra Dix-Hallpike é indicada.
Com esse teste, os detritos otolíticos livres no canal posterior (canalolitíase):

  1. Afastam-se da cúpula,
  2. Estimulam o canal posterior induzindo a corrente ampulífuga da endolinfa (primeira lei de Ewald).

A excitação do canal posterior ativa:

  1. Os músculos oblíquos superiores do mesmo lado,
  2. Os músculos retos inferiores do lado oposto.

A consequência é um desvio dos olhos para a parte inferior e uma torção na direção da orelha mais alta.
Nesse caso, o nistagmo é linear-rotatório.
Geralmente, o nistagmo:

  • Começa com um atraso de alguns segundos,
  • Passa em 1 minuto (geralmente em 30 segundos),
  • A sua direção é invertida na posição sentada.

A vertigem paroxística posicional do tipo cupolítico causa um atraso do nistagmo mais curto, mas persiste mais tempo.
Repetir o teste várias vezes causa a redução:

  1. Dos sintomas,
  2. Do nistagmo.

Manobra de Dix-Hallpike para o diagnóstico de VPPB do canal semicircular posterior

Essa manobra é considerada a mais importante para o diagnóstico de VPPB do canal semicircular posterior.
No entanto, existem algumas contraindicações porque o paciente deve fazer uma rotação e uma extensão do pescoço que podem esticar ou comprimir os nervos e as artérias no nível cervical:

  • Pacientes com cirurgia anterior no pescoço,
  • Irritação (por exemplo, por compressão) de uma raiz nervosa cervical,
  • Dissecção (separação de uma camada da parede externa) das artérias vertebrais ou carótidas,
  • Problemas de circulação no nível cervical (por exemplo, estenose carotídea).

 

Posição do paciente

Sentado com as costas retas e as pernas estendidas na cama.
A cabeça é girada 45° na direção da orelha afetada (a rotação para este lado desencadeia a vertigem).

 

Execução do teste

  • Deitar o paciente em decúbito dorsal (barriga para cima) com a cabeça:
    • Em rotação de aproximadamente 45°,
    • Em extensão de aproximadamente 30°, o paciente deve ficar com a cabeça além da borda da cama e apenas a nuca descansa na cama.
  • Manter a posição por cerca de um minuto ou até a tontura e o nistagmo passarem.
    O nistagmo começa quando o paciente se deita e tem um pico após alguns segundos. Lentamente e gradualmente passa e desaparece após aproximadamente 20/40 segundos.

O teste é positivo se ocorrerem nistagmo e tontura.

Se o paciente não puder fazer esse teste, há uma variante na qual fica deitado de lado.
A posição inicial é a mesma.
O paciente deita-se rapidamente de lado com a cabeça girada 45° na direção oposta.

 

Vertigem posicional paroxística do canal semicircular lateral

Para diagnosticar a vertigem paroxística posicional benigna do canal semicircular lateral (horizontal), utiliza-se a manobra de Pagnini-McClure ou Roll test.

Posição inicial

Paciente supino com cabeça reta

Execução do teste

  • Rotação da cabeça 90° para um lado,
  • Girar a cabeça 90° em direção ao lado oposto.

manobra de Pagnin,McClure,Roll teste

 

Durante esta manobra, o nistagmo horizontal pode bater:

  • Para o chão (nistagmo geotrópico) devido à migração dos otólitos para a ampola,
  • Para o céu (nistagmo apogeotrópico) devido à migração dos otólitos para longe da ampola.

Em caso de canalolitíase no canal semicircular lateral, o atraso no aparecimento do nistagmo e a duração são maiores do que no posterior.
A identificação do lado afetado é muito importante para estabelecer o tratamento correto da vertigem.
A segunda lei de Ewald diz que: a rotação para o lado saudável produz um nistagmo mais rápido do que a rotação em direção ao lado afetado.

A determinação do ouvido afetado pode ser difícil devido a reações bastante simétricas.
Nesses casos, outras pesquisas podem fornecer indícios para determinar o ouvido afetado.
Na VPPB do canal lateral, o nistagmo pode ser induzido:

  1. Mudando de posição: de sentado para supino,
  2. Dobrando a cabeça para frente enquanto a pessoa está sentada.

Até 80% dos casos de VPPB lateral, o nistagmo em posição sentada é oposto àquele em posição deitada.
Geralmente, o nistagmo que ocorre na posição deitada é para o lado afetado, enquanto na posição sentada o nistagmo bate em direção ao lado oposto.
Além disso, no caso de nistagmo apogeotrópico, o nistagmo horizontal pode desaparecer quando a cabeça for girada de 10-20° em direção ao lado afetado (null point).

O nistagmo espontâneo (que aparece sem motivo) não é incomum, ocorrendo em cerca de 70% dos casos de VPPB do canal lateral.
A causa pode ser a posição do canal semicircular lateral que é inclinada de 30° em relação ao plano horizontal.
Assim, a força da gravidade pode empurrar os otólitos para dentro do canal ou da cúpula, mesmo em posição sentada.
Por esse motivo, o nistagmo espontâneo desaparece quando a cabeça é dobrada para a frente de 30 graus.
Nesta posição, o efeito da gravidade é cancelado porque o canal horizontal fica alinhado com o plano horizontal.

 

Vertigem posicional paroxística do canal semicircular anterior

A vertigem posicional paroxística benigna do canal semicircular anterior é rara.
Existem várias características opostas à VPPB do canal posterior.

Na VPPB do canal anterior, a cabeça reta e a manobra de Dix-Hallpike em ambos os lados podem evocar o nistagmo que bate para baixo com um componente de rotação para o mesmo lado da orelha atingida (Brantberg K, Bergenius J. Treatment of anterior benign paroxysmal positional vertigo by canal plugging: a case report. Acta Otolaryngol. 2002;122:28–30).
Além disso, o nistagmo torsional não é tão evidente como no caso de vertigem paroxística posicional benigna do canal semicircular posterior.

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