Derrame pleural

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El derrame pleural es una enfermedad que se manifiesta mediante la acumulación de una cantidad excesiva de líquido en la cavidad pleural.
El espacio entre la pared torácica y los pulmones, donde se acumula el líquido, se llama espacio o cavidad pleural.

Este espacio está delimitado por las dos pleuras:

  • La pleura visceral es la membrana interna del pulmón,
  • La pleura parietal es la capa exterior que se encuentra en contacto con la caja torácica.

Entre los pulmones y la pared torácica hay una capa fina de líquido de 10 o 15 ml aproximadamente; este líquido es esencial porque actúa como lubricante al respirar evitando el roce entre el tórax y los pulmones.

Se habla de derrame pleural cuando la acantidad de líquido en el espacio pleural es superior a 200-300 ml.

El derrame puede ser:

  • Unilateral (a la izquierda o a la derecha), por ejemplo en caso de embolia pulmonar o de cirrosis hepática,
  • Bilateral, puede estar causada por una insuficiencia cardíaca.

En este caso, se define:

  • Basal si se sitúa en la base del pulmón,
  • Apical si se encuentra en el ápice (parte superior).

Se denomina derrame organizado cuando el líquido se modifica y se vuelve fibroso, en cuyo caso puede obstaculizar la respiración.

Orígen del líquido en la cavidad pleural – profundización
Las pleuras son dos membaranas semipermeables formadas por:

  • Una capa de células medoteliales,
  • Una capa de tejido conectivo con elastina y colágeno.

El líquido pleural se renueva continuamente.

La cantidad de líquido depende de la ecuación de Starling:

  • Dados dos espacios separados por una membrana, el espacio con mayor presión hidrostática  (en las paredes del contenedor) empuja el líquido hacia el espacio con una menor presión ghidrostática.
  • El espacio con mayor presión oncótica (es decir, una mayor concetración de proteínas) tiende a atraer el líquido del otro espacio.

Causas del derrame pleural

Existen dos tipos de derrame pleural:

  • Exudado, es un líquido opaco u oscuro que además puede tener:
    • Sangre: se denomina exudado hemorrágico.
    • Líquido linfático: se denomina quilotórax.
    • Pus: se denomina empiema.
  • Trasudado, es un líquido aguado o transparente, de color claro.

Las diferencias principales entre el líquido pleural trasudado y el exudado son:

Nivel de las proteínas totales:

  1. El exudado presenta un nivel de proteínas > 30g/L
  2. El trasudado presenta un nivel de proteínas < 30g/L

La relación entre la concentración de proteínas totales en el líquido pleural respecto al plasma:

  • >0,5 para el exudado,
  • <0,5 para el trasudado.

La relación entre los niveles de LDH  (enzima lactato deshidrogenasa) en el líquido pleural y en el plasma:

  1. El exudado tiene una relación >0,6
  2. El trasudado tiene una relación <0,6

Las causas dependen del tipo de derrame.

 

Derrame pleural trasudado

El derrame pleural trasudado está causado por la introducción de líquido en el espacio pleural debido a un cambio en la presión sanguínea de los capilares de las pleuras.
En el derrame pleural trasudado, los capilares permanecen intactos.

Esta pérdida tiene varias causas, pero la más frecuente suele ser una insuficiencia cardíaca en el ventrículo izquierdo.

Causas más frecuentes del derrame pleural trasudado 

  1. Insuficiencia cardíaca y descompensación cardíaca (en cuyo caso puede producirse junto al derrame pericárdico)
  2. Cirrosis con acumulación de líquido en el abdomen (ascitis)
  3. Hipoalbuminemia (albúmina baja en la sangre)
  4. Diálisis peritoneal

Causas menos frecuentes

  1. Hipotiroidismo
  2. Síndrome nefrótico
  3. Estenosis mitral
  4. Embolia pulmonar (el 80% de los casos son exudados y el 20% restante trasudados)

 

 

Causas raras

  1. Oclusión de la vena cava superior (a menudo, a causa de un tumor o metástasis pulmonar)
  2. Pericarditis
  3. Síndrome de hiperestimulación ovárica
  4. Síndrome de Meigs (tumor benigno de ovario, ascitis y derrame pleural)

Derrame pleural exudado

El derrame pleural exudado tiene su origen en pérdidas en los vasos sanguíneos, debido a lesiones por traumatismos o inflamaciones.

En caso de tumor, se produce una alteración del drenaje linfático.
La causa principal de estás pérdidas de sangre es una enfermedad pulmonar.

El líquido exudado es turbio, opaco.

Causas más frecuentes

  1. Neumonía bacteriana y viral Alrededor de la mitad de pacientes hospitalizados por neumonía bacteriana desarrolla un derrame pleural paraneumónico (durante una neumonía).
    El empiema (acumulación de material purulento) y el derrame pleural paraneumónico se manifiestan principalmente en lactantes y niños.
  2. Embolia pulmonar
  3. Tumor: en los hombres, suele tratarse de cáncer de pulmón y en las mujeres, cáncer de mama. En caso de neoplasia, el derrame pleural unilateral es el más común.
  4. Traumatismos: cirugía abdominal y post cirugía cardíaca (por ejemplo, se presenta aproximadamente en la mitad de pacientes operados por bypass coronario)

Causas menos frecuentes

  1. Infarto pulmonar
  2. Enfermedad autoinmune, principalmente artritis reumatoide y lupus
  3. Exposición al amianto y mesotelioma
  4. Enfermedades de riñón (uremia)
  5. Pancreatitis
  6. Complicaciones del infarto de miocardio agudo (síndrome de Dressler)
  7. Infecciones pulmonares, como por ejemplo la tuberculosis
  8. Absceso subfrénico (entre el diafragma y el hígado)

Causas raras

  • Síndrome de las uñas amarillas, caracterizado por uñas amarillas, linfedema, derrame pleural y bronquiectasias
  • Efectos secundarios de algunos fármacos, tales como metotrexato, metisergida, amiodarona, nitrofurantoina y fenitoina
  • Infección viral (herpes zóster, morbillivirus, etc.)
  • Infección fúngica

Incidencia del derrame pleural

En Estados Unidos, la incidencia del derrame pleural es de aproximadamente 1,5 millones de casos al año.

Síntomas del derrame pleural

Los síntomas asociados al derrame pleural son los siguientes:

Diagnóstico del derrame pleural

Examen objetivo
Inspección
: el médico debe verificar si:

  1. Se ha producido una pérdida de peso que pueda indicar un derrame neoplásico
  2. Los dedos tienen el color de la nicotina que puede indicar enfermedades del sistema respiratorio
  3. Los dedos aparecen hipocráticos o en palillos de tambor que puede indicar infecciones pulmonares y cardiopáticas o neplasias en los pulmones.
  4. Existen alteraciones en las articulaciones
  5. El paciente padece disnea, tiene dificultad para respirar
  6. Los ganglios linfáticos están hinchados
  7. El paciente tiene dificultades de movimiento si el derrame es unilateral y apreciable (por lo menos 1 litro), la movilidad del tórax en el lado afectado se ve reducida.

Palpación: el médico puede observar:

  • La expansión torácica se ve reducida en el lado en el que se sitúa el derrame.
  • Se percibe la desviación de la tráquea. Si no se produce colapso pulmonar, la tráquea se desvía hacia el lado afectado.
  • El frémito táctil puede verse reducido.

Percusión: al percutir, el derrame provoca un ruido sordo.

Auscultación: el médico coloca el estetoscopio sobre la caja torácida del paciente y escucha el sonido de los pulmones.

  • El murmullo vescicular (sonido provado cuando el aire entra en los alvéolos) es débil o ausente.
  • Las vibraciones vocales disminuyen y se perciben solo en la superficie superior; este fenómeno se llama egofonía y se percibe como el balido de una cabra.

Exámenes instrumentales

Radiografía 
El primer paso para su diagnóstico es realizar una radiografía de tórax que muestra:

  • Una opacidad (mancha blanca) bastante amplia. Si el derrame ocurre en el lado izquierdo la mancha cubre el corazón, mientras que si es en el lado derecho cubre el lóbulo inferior derecho.
  • El borde externo de la opacidad llega hasta más arriba del centro del pulmón, esta imágen se denomina menisco pleural. Esto ocurre debido a la propiedad de la capilaridad, es decir, si un tubo de diámetro reducido se introduce en un líquido, este líquido sube hasta llegara un nivel más alto respecto al líquido que se encuentra afuera.

Ecografía y TAC 

  • Para confirmar el exceso de líquido pleural se lleva a cabo una ecografía, un TAC o ambos.
  • La ecografía permite cuantificar el derrame.
  • En caso de exposición al amianto, pueden observarse calcificaciones y placas en la pleura.

El paso siguiente es el análisis de una muestra del líquido pleural.

Toracocentesis y examen del líquido pleural

  • La extracción de líquido para su análisis se denomina toracocentesis terapéutica.
  • Se realiza aplicando anestesia local en la zona del derrame.
  • Se toma una muestra del líquido con la ayuda de una aguja.
  • La cantidad de líquido extraído puede variar entre 30 ml y 2 litros.
  • En algunos casos, el líquido se extrae mediante la instalación de un tubo de drenaje intercostal en la pleura.
    Si el paciente tiene cáncer, el líquido se extrae mediante la instalación de un tubo de drenaje torácico.
  • Este tratamiento puede durar más de un día.

Interpretación de los resultados del líquido pleural

Análisis del líquido pleural
Si el líquido presenta un color turbio, las causas pueden ser:

Si el líquido presenta un aspecto hemático (con sangre) puede deberse a:

  • Un tumor,
  • Un traumatismo.

 

 

 

Si el líquido exudado presenta un aspecto similar a la leche puede deberse a:

  • La ruptura de un conducto quilífero (vaso linfático),
  • Una neoplasia (linfoma).

Si el líquido contiene material purulento deberse a:

  • Una infección bacteriana,
  • Un absceso.

Si el pH del líquido es inferior a 6,8 puede indicar que el paciente presenta:

  • Empiema,
  • Ruptura del esófago.

Diagnóstico diferencial
El médico debe descartar:

  • Fiebre Q
  • Lesiones o hernias del diafragma
  • Lesiones del esófago
  • Engrosamiento o fibrosis de la pleura
  • Atelectasia pulmonar (colapso del pulmón)

Derrame pleural maligno

Se trata de una complicación respiratoria que se observa en los pacientes con cáncer.

Causas

Los derrames pleuralesm alignos están causados por metástasis en las pleuras. Este tipo de derrame plaural aparece en los pacientes con tumores malignos en etapa avanzada.

Los tumores que originan esta complicación son:

¿Cómo se cura? Tratamiento para el derrame pleural

Medicamentos 
Si el derrame tiene su origen en una tuberculosis o en otro tipo de infección, el medico receta:

Durante el embarazo, solo se pueden tomar fármacos a base de cortisona y antibióticos si el medico los prescribe.
Si la causa del derrame es el cáncer, puede requerirse:

  • Quimioterapia,
  • Radioterapia.

Si el derrame se debe a la insuficiencia cardíaca congestiva los medicamentos  que receta el médico son los diuréticos.

Toracocentesis. Para aliviar los síntomas se debe extraer una gran cantidad de líquido de la cavidad pleural (derrame masivo). Esta técnica se denomina toracocentesis y se lleva a cabo introduciendo un tubo delgado de plástico:

  • En la pared torácica,
  • En la cavidad pleural a través de las costillas.

El líquido se extrae con ayuda de una jeringa ligada al tubo.

Operación quirúrgica

Si la enfermedad es recurrente (suele ocurrir en caso de tumor maligno), el médico puede recomendar la pleurodesis (unión de las dos hojas pleurales).

  • La pleurodesis consiste en el drenaje del líquido del tórax,
  • Luego se aplica una inyección de una sustancia especial (talco estéril o bleomicina) en el espacio pleural.
  • La sustancia química provoca la irritación de las membranas pleurales para que permanezcan unidas.
  • El espacio pleural se mantiene cerrado y, de esta manera, el líquido no puede acumularse en el interior.

Otra posibilidad de tratamiento para el derrame pleural  causado por mesotelioma maligno es la pleurectomía o escisión quirúrgica de la pleura parietal.

La extirpación de la pleura puede realizarse a través de:

  • Toracoscopia videoasistida: es un procedimiento mínimamente invasivo en el que el cirujano realiza pequeñas incisiones para introducir la instrumentación.
  • Toracotomia: el cirujano realiza una inicisón torácica bastante grande para acceder al pulmón afectado, luego extrae el pulmón y elimina la pleura.

Se introduce un shunt (tubo flexible) en el tórax que permite extraer el líquido pleural de la cavidad abdominal.

¿El derrame pleural es mortal o recidivante? Pronóstico

La duración del derrame depende de la causa de la enfermedad.
Los pacientes con un diagnóstico precoz sufren menos complicaciones con respecto a los demás.
El derrame puede reproducirse, especialmente si el paciente padece cáncer de pulmón. En este caso, el médico puede recomendar la pleurodesis.
El derrame puede ser peligroso, pero no se contagia, aunque algunas de las infecciones que lo provocan pueden contagiar a otras personas.

Derrame pleural ultima modifica: 2016-07-12T22:15:10+00:00 da Fisioterapia Rubiera