Derrame pleural

 

El derrame pleural es una enfermedad que se manifiesta mediante la acumulación de una cantidad excesiva de líquido en la cavidad pleural.
Entre los pulmones y la pared torácica hay una capa fina de líquido; este líquido es esencial porque actúa como lubricante al respirar evitando el roce entre el tórax y los pulmones.

El espacio entre la pared torácica y los pulmones, donde se acumula el líquido, se llama pleura.
El derrame puede ser unilateral (a la izquierda o a la derecha) o bilateral; además, puede desplazarse en función de la posición del cuerpo.
Derrame pleural

En este caso, se define basal si se sitúa en la base del pulmón y se define apical si se encuentra en el ápice (parte superior).
Asimismo, se denomina derrame organizado cuando el líquido se modifica y se vuelve fibroso, en cuyo caso puede obstaculizar la respiración.

Causas del derrame pleural

El derrame pleural se clasifica en trasudado o exudado.

El derrame pleural trasudado se produce por la salida de líquido en el espacio pleural. Esta pérdida tiene varias causas, pero la más frecuente suele ser una insuficiencia cardíaca en el ventrículo izquierdo.

Derrame pleural trasudado

Causas más frecuentes

  1. Insuficiencia cardíaca y descompensación cardíaca (en cuyo caso puede producirse junto al derrame pericárdico)
  2. Cirrosis
  3. Hipoalbuminemia
  4. Diálisis peritoneal

Causas menos frecuentes

  1. Hipotiroidismo
  2. Pleuritis
  3. Síndrome nefrótico
  4. Estenosis mitral
  5. Post cirugía cardíaca (por ejemplo, se presenta aproximadamente en la mitad de pacientes operados por bypass coronario)
  6. Embolia pulmonar (el 80% de los casos son exudados y el 20% restante trasudados)

Causas raras

  1. Oclusión de la vena cava superior (a menudo, a causa de un tumor o metástasis pulmonar)
  2. Pericarditis
  3. Síndrome de hiperestimulación ovárica
  4. Síndrome de Meigs (tumor benigno de ovario, ascitis y derrame pleural)

Derrame pleural exudado

El derrame pleural exudado tiene su origen en pérdidas en los vasos sanguíneos, debido a una enfermedad pulmonar.

Causas más frecuentes

  1. Neumonía bacteriana
  2. Embolia pulmonar
  3. Tumor: en los hombres, suele tratarse de cáncer de pulmón y en las mujeres, cáncer de mama. En caso de neoplasia, el derrame pleural unilateral es el más común.

Causas menos frecuentes

  1. Infarto pulmonar
  2. Enfermedad autoinmune, principalmente artritis reumatoide y lupus
  3. Exposición al amianto y mesotelioma
  4. Enfermedades de riñón e hígado
  5. Pancreatitis
  6. Complicaciones del infarto de miocardio agudo (síndrome de Dressler)
  7. Infecciones pulmonares, como por ejemplo la tuberculosis

Causas raras

  1. Síndrome de las uñas amarillas, caracterizado por uñas amarillas, linfedema, derrame pleural y bronquiectasias
  2. Efectos secundarios de algunos fármacos, tales como metotrexato, amiodarona, nitrofurantoina y fenitoina
  3. Infección viral (herpes zóster, morbillivirus, etc.)
  4. Infección fúngica

Epidemiología

En Estados Unidos, la incidencia del derrame pleural es de aproximadamente 1,5 millones de casos al año.
Alrededor de la mitad de pacientes hospitalizados por neumonía bacteriana desarrolla un derrame pleural paraneumónico.
El empiema (acumulación de material purulento) y el derrame pleural paraneumónico se manifiestan principalmente en lactantes y niños.

Síntomas del derrame pleural

Los síntomas asociados al derrame pleural son los siguientes:

Diagnóstico del derrame pleural

Examen objetivo
Inspección: el médico debe verificar si:

  1. Se ha producido una pérdida de peso que pueda indicar un derrame neoplásico
  2. Los dedos tienen el color de la nicotina
  3. Los dedos aparecen hipocráticos
  4. Existen alteraciones en las articulaciones
  5. El paciente padece disnea
  6. Los ganglios linfáticos están hinchados

Si el derrame es unilateral y apreciable (por lo menos 1 litro), la movilidad del tórax en el lado afectado se ve reducida.

Palpación: la expansión torácica se ve reducida en el lado en el que se sitúa el derrame. Se percibe la desviación de la tráquea.
Si no se produce colapso pulmonar, la tráquea se desvía hacia el lado afectado.
El frémito táctil puede verse reducido.

Percusión: al percutir, el derrame provoca un ruido sordo.

Auscultación: en caso de derrame, murmullo pulmonar disminuido o ausente.
Las vibraciones vocales disminuyen y se perciben solo en la superficie superior; este fenómeno se llama egofonía y se percibe como el balido de una cabra.

El primer paso para su diagnóstico es realizar una radiografía de tórax; para confirmar el exceso de líquido pleural se lleva a cabo una ecografía, un TAC o ambos.
La ecografía permite cuantificar el derrame.
En caso de exposición al amianto, pueden observarse calcificaciones y placas en la pleura.

El paso siguiente es el análisis de una muestra del líquido pleural.
La extracción de líquido para su análisis se denomina toracocentesis terapéutica.
La cantidad de líquido extraído puede variar de 30 ml a 2 litros.
En algunos casos, el líquido se extrae mediante la instalación de un tubo de drenaje intercostal en la pleura.
Si el paciente tiene cáncer, el líquido se extrae mediante la instalación de un tubo de drenaje torácico. Este tratamiento puede durar más de un día.

Interpretación de los resultados del líquido pleural

  1. El exudado presenta un nivel de proteínas > 30g/L
  2. El trasudado presenta un nivel de proteínas < 30g/L

Análisis del líquido pleural
Si el líquido presenta un color claro, las causas pueden ser: tuberculosis, cirrosis hepática con ascitis, traumatismos (por ejemplo, la ruptura de las costillas con neumotórax) o neoplasia.
Si el líquido presenta un aspecto hemático puede deberse a un tumor o a un traumatismo.
Si el líquido presenta un aspecto similar a la grasa puede deberse a la ruptura de un conducto quilífero o a una pleuritis.
Si el líquido contiene material purulento deberse a una infección bacteriana o a un absceso.

Diagnóstico diferencial
El médico debe descartar:

Derrame pleural maligno

Se trata de una complicación respiratoria que se observa en los pacientes con cáncer.

Causas

La ingestión prolongada de fármacos para quimioterapia o radioterapia puede provocar el derrame pleural maligno.
Las enfermedades que originan esta complicación son:

  • Cáncer de mama
  • Leucemia (cáncer de la sangre)
  • Linfoma (tumor que afecta al sistema inmunitario)
  • Cáncer de pulmón

pulmón, derrame pleural¿Cómo se cura?

Si el derrame tiene su origen en una tuberculosis o en otro tipo de infección, el medico receta antibióticos.
En caso de pleuritis, el medico puede recetar una terapia antibiótica y corticoides (medicamentos a base de cortisona).
El período de curación depende de las condiciones del paciente y de la terapia.
Durante el embarazo, solo se pueden tomar fármacos a base de cortisona y antibióticos si el medico los prescribe.
Si la causa de derrame es el cáncer, puede requerirse quimioterapia o radioterapia.
Si el derrame se debe a la insuficiencia cardíaca congestiva los medicamentos necesarios son los diuréticos.

Toracocentesis. Para aliviar los síntomas se debe extraer una gran cantidad de líquido de la cavidad pleural (derrame masivo). Esta técnica se denomina toracocentesis y se lleva a cabo introduciendo un fino tubo de plástico en la pared torácica o en la cavidad pleural a través de las costillas. El líquido se extrae con ayuda de una jeringa ligada al tubo.

Operación quirúrgica

Si la enfermedad es recurrente (suele verificarse en caso de tumor maligno), el médico puede recomendar la pleurodesis (unión de las dos hojas pleurales).
La pleurodesis consiste en el drenaje del líquido del tórax y la inyección de una sustancia especial (talco estéril o bleomicina) en el espacio pleural.
La sustancia química provoca la irritación de las membranas pleurales permanecen unidas.
El espacio pleural se mantiene cerrado y, de esta manera, el líquido no puede acumularse en el interior.
Otra posibilidad de tratamiento para el derrame pleural es la pleurectomía o escisión quirúrgica de la pleura.
Se introduce un shunt pleuroperitoneal que permite extraer el líquido pleural de la cavidad abdominal.

¿El derrame pleural es mortal o recidivante? Pronóstico

La duración del derrame depende de la causa de la enfermedad.
Los pacientes con un diagnóstico precoz sufren menos complicaciones con respecto a los demás.
El derrame puede reproducirse, en cuyo caso el médico puede recomendar la pleurodesis.
El derrame puede ser peligroso, pero no se contagia, aunque algunas de las infecciones que lo provocan pueden contagiar a otras personas.