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A hérnia de disco é caracterizada pelo deslocamento do núcleo pulposo (parte interna) do disco intervertebral que pode pressionar a medula espinhal ou a raiz de um nervo (por exemplo o nervo ciático).
É a consequência da quebra da parte externa do disco que está localizado entre as vértebras.
Em relação a hérnia, o tamanho não é proporcional aos sintomas, na verdade uma pequena hérnia provoca os mesmos sintomas de uma grande.
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Uma hérnia de tipo subligamentar pode provocar muito mais problemas que uma extrusão completa. O ligamento vertebral comum é o último obstáculo que encontra o núcleo pulposo antes de irritar as estruturas nervosas que estão por trás das vértebras.
O nervo sinus vertebral que inerva o terceiro externo do anel é aquele que transmite a dor do tipo discal.
A diferença entre hérnia e protusão é que:
1. Na hérnia o anel também é quebrado na parte externa e o núcleo pulposo sai completamente do disco,
2. Na protusão o anel é afetado apenas na posição mais interna e todo o disco se expande para o externo.
As hérnias são divididas de acordo com a localização:
- Central, o mais frequente;
- Póstero-lateral;
- Foraminal;
- Extraforaminal, o mais raro;
- Subligamentar;
- Transligamentar.
A hérnia provoca uma inflamação com exsudato que causa vários fenômenos:
- Vasodilatação, caracterizada por vermelhidão e calor;
- Alteração da permeabilidade dos vasos sanguíneos, as células endoteliais permitem o vazamento devido a lesão endotelial ou por causa de mediadores químicos.
- Líquido, proteínas, glóbulos brancos e vermelhos saem da circulação devido ao aumento de pressão osmótica e hidrostática ao interno dos vasos sanguíneos;
- Estase vascular, é uma desaceleração da circulação com vasodilatação para permitir aos mediadores químicos e células inflamatórias de responder ao estímulo.
O núcleo pulposo aparece como um corpo estranho para o sistema imunológico, na verdade, em circunstâncias normais não é inervada e vascularizada.
Quando o anel se fissura e a substância nuclear entra em contato com os capilares, o sistema imunológico reage como se tivesse encontrado um corpo nocivo e reage causando uma inflamação, de fato libera mastócitos, histamina, anticorpos IgG e neuropeptídeos.
Esta reação provoca destruição e absorção do núcleo da parte dos macrófagos.
Quando ocorre uma protusão ou hérnia de disco, são liberadas as citocinas responsáveis pela inflamação que vão em contato com a raiz nervosa adjacente e causam dor radicular, este processo é importante porque a dor radicular pode ocorrer mesmo sem hérnia de disco.
A hérnia de disco anterior vai alongar o ligamento comum vertebral anterior e geralmente não causa sintomas.
Causas da hérnia de disco
A hérnia de disco pode ser causada pelo envelhecimento natural da coluna vertebral.
Em crianças e jovens os discos têm um alto teor de água.Quando envelhecemos, os discos começam a secar e enfraquecer. Os discos começam a encolher e os espaços entre as vértebras tornam-se mais estreitos.
Pessoas comuns falam de ” vértebras esmagadas” para descrever este fenômeno relacionado com artrose da coluna vertebral.
Este processo de envelhecimento normal é chamado de degeneração do disco.
Fatores de risco
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Além do desgaste causado pelo envelhecimento, outros fatores podem aumentar a probabilidade de uma hérnia de disco.
- Género. Homens entre 30 e 50 são mais propensos a desenvolver uma hérnia.
- Mau postura da coluna. Usar os músculos das costas para levantar objetos pesados sem dobrar o joelho pode causar uma hérnia de disco por a forte pressão exercida sobre os discos intervertebrais.
- Peso. Excesso de peso adiciona tensão aos discos da coluna.
- Atividades repetitivas que esforçam a coluna vertebral.
- Muitos empregos são fisicamente exigentes, alguns prevedem contínuo levantamento, flexão ou torção.
- Dirigir por longos períodos. As vibrações colocam pressão sobre a coluna vertebral e os discos.
- Estilo de vida sedentário.O exercício regular é importante na prevenção de muitas doenças, incluindo uma hérnia de disco.
- Fumantes. Acredita-se que a fumaça do cigarro reduz o fornecimento de oxigênio aos disco e causa uma degeneração mais rápida.
- A hérnia cervical pode ser causada por acidentes que causam o golpe de chicote ou outro trauma.
Sintomas da hérnia de disco lombar
Para a maioria das pessoas com uma hérnia de disco, dor na coluna é o sintoma inicial.
A dor pode durar alguns dias e então melhora.
Os sintomas podem ser os seguintes:
- Dor na coluna,
- Dor na perna e/ou pé (ciática),
- Dormência ou formigamento nas pernas e/ou pés
- Fraqueza das pernas e/ou pés
- Perda de sensação e dos reflexos ao longo do trajeto do nervo ciático ou femoral,
- Perda de controle da bexiga ou do intestino (extremamente raro).
Isso pode indicar um problema mais grave chamado síndrome da cauda equina.
Esta doença é causada pela compressão das raízes nervosas da coluna vertebral. Síndrome da cauda equina requer atenção médica imediata.
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Nem todos os pacientes sentem dor quando o disco degenera.
Sintomas da hérnia de disco cervical
- Dor no pescoço,
- Dor no braço e a mão (nevralgia cervicobraquial),
- Dormência ou formigamento nos dedos,
- Fraqueza nos braços e/ou mãos,
- Perda de sensação e dos reflexos ao longo do trajeto dos nervos no pescoço.
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Diagnóstico da hérnia de disco
Exame médico
Para descobrir se o paciente sofre de uma hérnia de disco, o médico deve visitar o paciente e realizar testes neurológicos.
Para testar a fraqueza muscular, o médico pede para caminhar sobre os calcanhares e dedos dos pés.
Depois devem examinar os reflexos do tendão patelar ou tendão de Aquiles com o martelo e avaliar a força dos músculos do membro inferior.
Principais testes são:
Teste de Lasègue para o nervo ciático
Neste teste, o paciente é deitado de costas, o médico levanta a perna estirada.
Se o pazietne sente dor na coluna e perna e é incapaz de chegar a um ângulo de 60° entre a perna e a cama, o teste é positivo.
O teste de Néri
Teste de Wassermann para o nervo crural
O paciente é deitado de bruços e deve dobrar o joelho da perna que dói.
O médico pega o tornozelo do paciente e levanta a coxa sigurando a barriga em contato com a cama.
Se você sente dor nas costas e na virilha, o teste é positivo.
A confirmação se obtém com a ressonância magnética (RM).
Classificação médica da hérnia
A hérnia posterior central
Muito rara devido à forte resistência do ligamento posterior da coluna vertebral (menos de 10%), pode causar sintomas diferentes dependendo do tamanho, lombalgia bilateral até o bloco vertebral com ciática bilateral.
Se a hérnia é mediana (e possivelmente paramediana) e muito volumosa, pode ocupar todo o canal.
Os sintomas podem piorar durante a inclinação bilateral, a posição assumida pelo paciente é a dor em flexão.
Teste de Lasègue é positivo e em alguns casos até mesmo o teste de Néri.
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Hérnia de disco póstero-lateral
É a mais frequente, o material herniado comprime a parte interna da raiz nervosa na camada entre a saída da medula espinhal e o forame de conjugação, também pode irritar o saco dural.
Pode causar dor ciática, mas a dor mais intensa é no nível lombar porque a hérnia causa tensão do ligamento posterior da coluna vertebral que é ricamente inervado pelo nervo sinus vertebral de luschka.
Os sintomas pioram quando se inclina a coluna em direção ao lado saudável, enquanto a inclinação em direção ao lado doloroso libera a raiz nervosa da compressão e alivia a dor.
O paciente tende a se dobrar na parte da dor para sofrer menos.
O teste de Lasègue e o de néri são positivos.
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Hérnia foraminal
Ocorre no forame de conjugação, comprime a raiz nervosa e o gânglio espinhal nonível superior: a hérnia foraminal nível L3-L4 pressiona o gânglio espinhal L3.
Representa 10% de todas as hérnias lombares, é geralmente encontrada entre os discos L3 e L5.
Ele está geralmente associada com uma desordem vascular, ao nível do forame, ou seja, a vasoconstrição e congestão venosa.
A dor ao longo do nervo afetado é devida a irritação meníngea perirradicular.
A dor na coluna aumenta ficando em pé por um longo tempoe é aliviada ao se sentar, não há posições analgésicas para a coluna lombar.
Os sintomas são graves, ao longo da extremidade inferior pioram se inclina sobre o pé do lado dolorido e à noite, a posição antálgica com o corpo inclinado para a frente.
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Hérnia Extraforaminal
Comprime o exterior da raiz nervosa ao nível da saída do forame de conjugação ou afeta a raiz acima, se for mais do lado.
Os sinais e sintomas são: com a hernia paramediana (externa) a dor ocorre na inclinação ipsilateral porque aumenta a compressão do disco.
A paciente tende a ficar no lugar para atenuar a dor da pressão do material de hérnia de disco da raiz nervosa.
No caso de sintomas de hérnia do lado os sintomas são sentidos com a flexão lateral do outro lado e, em seguida, a posição do paciente vai ser inclinada para o membro afetado.
Sinais e sintomas
A dor ocorre inclinando para o lado da hérnia se é externa porque aumenta a compressão do disco, então o paciente mantém uma postura inclinando para o outro lado.
Se a hérnia é lateral, a dor virá descendo para o lado oposto e a postura adotada pelo paciente é inclinada em direção à lesão.
Teste do Lasegue é positivo com hérnia lateral, mas é negativo se é externa.
Hérnia subligamentar
Consiste em um deslocamento do núcleo pulposo atrás ou abaixo do corpo vertebral, o mais frequente é com a hernia póstero-inferior, por trás da vértebra subjacente.
A hérnia empurra fortemente contra o ligamento vertebral comum posterior e escorrega para a medula espinal, também pode empurrar contra o forame de conjugação.
O ligamento é danificado e deformado devido ao empuxo do material do disco, os receptores de pressão são superestimulados e causam uma forte dor lombar com contratura muscular.
Hérnia subligamentar lateral
Irrita a raiz nervosa e a dura-máter que é inervada pelo nervo sinus vertebral de Luschka, isso pode causar uma dolorosa irradiação para a área externa da bacia.
O paciente pode sofrer de sintomas como cruralgia, ou seja dor de barriga ou na área genital.
Quase todos os movimentos são dolorosos porque:
- Em flexão aumenta a pressão sobre o ligamento comum posterior;
- Em extensão ocorre a protusão posterior do anel;
- A inclinação lateral para o lado oposto da lesão causa um empuxo contra os receptores da dor;
- Pelo menos uma rotação provoca agravamento dos sintomas, dependendo da localização da hérnia, se é alta causará um aumento da dor durante a rotação contralateral, enquanto se é baixa os sintomas pioram com a rotação para a lesão.
Hérnia Translegamentosa
Consiste em mover o núcleo pulposo, o anel fibroso e o ligamento comum posterior até chegar no canal espinhal.
O primeiro tipo é com o ligamento que não é lesionado, o material que escorregou mantém o contato com o disco intervertebral, o ligamento é esticado fortemente permitindo a extrusão do núcleo pulposo no espaço peridural.
No segundo tipo a hérnia é “presa”, o núcleo pulposo escorregado quebrou o ânulo fibroso e o ligamento longitudinal posterior, separando completamente o disco do fragmento expulso que se coloca no canal espinal e/ou forame de conjugação.
O material extrudado pode ser reduzido em tamanho para a reação auto-imune do corpo que, para efeito de macrófagos, limpa e desidrata esta substância.
Se a hérnia está associada com o osteófito pode ser grave porque essa proliferação do osso pode comprimir a raiz nervosa e a única solução pode ser a cirurgia.
