Entorse do menisco e dos ligamentos

 

INDICE O que é a entorse do menisco e dos ligamentos A lesão do ligamento cruzado anterior A lesão do colateral medial

O que é a entorse do menisco e dos ligamentos

É a quebra de parte ou toda a fibrocartilagem de rolamento dentro do joelho, que serve para facilitar o deslizamento dos ossos e absorver choques.

 

Quais são as maneiras em que se fratura o menisco?

Se o menisco é esmagado enquanto se pratica esporte ou durante o trabalho pesado, se pode quebrar.

-Depois de ter ficado muito tempo ajoelhando, ao levantar é possível sentir uma pontada pela lesão.
-Com uma violenta rotação do joelho caminhando ou correndo, por exemplo, em uma mudança de direção.
-Uma violenta hiperextensão do joelho, por exemplo, um chute no vácuo no futebol em que é possível ferir o menisco interno, além de músculos da coxa.

 

 

Em particular, o jogador chuta com toda a força contra a bola, mas falta, esse movimento resulta em um desequilíbrio entre atividade de flexor, extensor e rotador do joelho.

-Causas menores são desgaste, trauma direto ou atividade física, realizada por pessoas mal treinado e não bastante preparado. O menisco mais freqüentemente sujeitos a lesão é aquele medial porque tem menos mobilidade, se o joelho se move muito rapidamente pode esticar excessivamente o menisco interno causando uma lesão.

A prevenção das lesões do menisco é difícil, fortalecer os músculos do joelho é a única maneira de reduzir os riscos.
A incidência e a frequência das lesões do menisco estão em crescimento, pode afetar qualquer um, mas os desportistas tem mais probabilidades, particularmente os jogadores.

 

Quais são os sinais e sintomas?

Na fase aguda os sintomas são a dor insuportável, a limitação de movimentos ativos e passivos e impotência funcional.
Em caso de lesão do menisco medial, a dor ocorre no lado interno do joelho, mas se o menisco lateral se quebra, os sintomas são no lado externo.
Os sintomas pioram com a pressão sobre a área afetada, em hiperextensão e durante a flexão (agachamento) além de 90°.
Nos primeiros dias após a lesão, a dor é sentida até mesmo caminhando e a pessoa manca.
A sintomatologia tende a diminuir ao longo do tempo, em casos menos graves pode desaparecer por si só.

Os sinais são: inchaço (edema), hemartrose (extravasamento de sangue) e o calor ao redor da articulação, sinais comuns do joelho inflamado.

O teste do rechaço patelar (ou golpe patelar) é um teste executado pelo ortopedista para avaliar a extensão da inflamação.
Empurrando a rótula em direção ao fêmur, é positivo se a patela colide com o fêmur porque está em uma posição superior devido ao excesso de líquido na articulação.

 

O que é Meniscose?

O menisco se pode quebrar mesmo por causa do desgaste, também pode ocorrer a degeneração articular, neste caso se trata de uma meniscose.
Esta desordem é típica das pessoas idosas, consiste na lenta erosão da fibrocartilagem (cartilagem fibrosa), mesmo sem um machucado ou trauma.
Os sintomas da menisocose são a dor nos últimos graus de flexão e ao caminhar.

 

Como chegar a um diagnóstico de lesão meniscal? Que exames são feitos?

 

É necessário ir ao médico especialista (ortopedista ou fisioterapeuta) que faz um exame físico, ele analisa a história clínica, efetua a palpação do perímetro exterior do menisco rachado, avalia a gravidade dos sinais e sintomas, em seguida, executa os testes de Apley, McMurray etc.
Um diagnóstico correto é essencial para decidir e fazer a terapia mais adequada.
O médico pede confirmação do diagnóstico, exigindo um exame instrumental como a ressonância magnética (MRI do joelho ) se o considera necessário.
Neste caso é o mais adequado porque também é possível ver o menisco, cartilagem e ligamentos.
A radiografia mostra apenas os ossos e a ultrassonografia é limitada a tecidos conjuntos externos, portanto não são adequados para uma lesão suspeita de menisco ou ligamentos.

Os sintomas variam dependendo do tipo de lesão, se a lesão é traumática ocorre dor intensa, perda de função e limitação de movimento em flexão e extensão. Em pacientes com meniscose, por outro lado, a dor local é predominante.

O desconforto ocorre subindo escadas, mas especialmente descendo.
Para o diagnóstico diferencial também é necessário considerar fraturas, patologias da cartilagem articular, do menisco, cistos meniscais, tumores e calcificações.
Deve-se considerar que o menisco pode se danificar devido a trauma ou na presença de meniscopatia degenerativa (meniscose).

 

Qual é o tratamento?

Antes dos resultados da ressonância ou do exame clínico, precisa seguir o protocolo RICE (descanso, gelo, compressão e elevação) para controlar a dor e inchaço.

O gelo deve ser aplicado 3 vezes ao dia por 20 minutos, fazer a crioterapia por algunhas horas é contraproducente.
As muletas são recomendadas para evitar o peso no menisco danificado.

Em caso de lesão, um adulto que não pratica esporte deve iniciar sessões de fisioterapia para aliviar a dor ou desconforto, inchaço e recuperar a funcionalidade do joelho.

Se a lesão é periférica, é possível que a fisioterapia e exercícios sejam suficientes para retornar a uma vida normal, caso contrário, se o tratamento não dá os resultados desejados, você vai precisar de uma visita do ortopedista que vai explicar as soluções mais adequadas e cirúrgicas.
Um atleta dificilmente pode viver com uma lesão do menisco, neste caso será difícil evitar a cirurgia.

 

Qual é o prognóstico e o tratamento?

O tratamento de lesões meniscais pode ser conservador ou cirúrgico.

Os meniscos dos adultos são formados por tecido fibrocartilaginoso, exceto a borda externa avascular, isto explica por que ele não se pode regenerar.
Nas crianças invés o menisco tem vascularização, portanto o reparo do tecido é possível.
Se um paciente recusa a cirurgia, é possível executar um tratamento conservador, não existem estudos que comprovam a eficácia, mas em caso de lesão não importantes, você pode atenuar a dor ou desconforto e recuperar a funcionalidade completa do joelho.
Alguns pacientes usam joelheiras quando retomam as atividades desportivas ou colocam um curativo abaixo do joelho empurrando para cima, não é errado porque dá uma sensação de segurança, no entanto é importante abandoná-lo logo que possível porque pode tornar-se uma dependência psicológica; vejo pacientes que continuam a usar estes meios de estabilizadores após vários anos da lesão.

Para a grande maioria dos casos é necessária a cirúgia que hoje quase sempre é executada por via artroscópica, portanto de maneira menos invasiva do que as operações a céu aberto.
No passado o cirurgião fizera a meniscectomia, ou seja, removia o menisco, isto levou ao surgimento da artrose precoce porque o peso do corpo não estava mais suportado por ambos os meniscos, portanto, em toda a superfície articular da tíbia, mas em uma área menor que desgasta primeiro.
Hoje durante a cirugia, a parte saudável do menisco não é removida a fim de evitar as complicações da meniscectomia total.
Existem várias formas de intervenção com base no tipo de lesão, a idade do paciente e o tipo de trabalho ou atividades que ele faz.

• A sutura pode ser feita somente se o ferimento não é grave e afeta a parte periférica do menisco porque essa é vasculizada e portanto pode ser reparada. Se a ferida ocorre na parte interna que não é vascularizada, seria impossível recuperar. É necessário que o paciente tenha menos de 40 anos, com forte motivação, não tem artrite, joelho instável ou malformação (valgo e varo) para o sucesso da cirurgia e sucessiva reabilitação.
• Hoje a cirugia mais comum é a meniscectomia parcial ou seletiva, neste caso, todos os fragmentos do menisco na articulação são removidos e se limpa a parte restante; Esta operação retorna um joelho que funciona de forma diferente do que antes da lesão, portanto você precisa de um programa de fisioterapia de reforço muscular e reeducação proprioceptiva.
  

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O imperativo é manter a parte não danificada do menisco para evitar desenvolver artrose precoce, então tentando evitar uma meniscectomia total.

• A meniscectomia total é a remoção de todo o menisco, esta cirurgia é realizada por via artroscópica.
• Transplante de menisco com tecido de um doador é uma possibilidade a ser considerada em casos onde é necessária uma meniscectomia total, mas os pacientes devem ter menos de 40 anos, motivados, sem artrose ou joelho instável. Não são intervenções muito freqüentes porque não existem muitos meniscos a ser implantados. O aspecto positivo é que o menisco não dá rejeição, embora os tempos de recuperação são mais longos de uma meniscectomia.

 

Quais são as possíveis complicações da cirurgia?

A curto prazo, pode ocorrer uma infecção, hematoma, dor e todas as complicações sistêmicas causadas pela imobilidade.
A médio prazo podem ocorrer: necrose do côndilo femoral ou prato tibial, limitação de amplitude de movimento e outtra entorse de joelho.

 

Quais são os tempo de recuperação para o retorno ao trabalho ou esporte?

A ausência do trabalho e da atividade competitiva depende principalmente do tipo de intervenção e qual menisco foi lesionado.
A recuperação após meniscectomia seletiva é mais rápido do que a total, uma sutura ou um transplante.
Se o menisco medial é operado, no caso de meniscectomia parcial é possível retornar a atividades esportivas depois de 2/3 semanas.
A mesma operação feita no menisco lateral aumenta os tempos de cicatrização até 3 meses.
Uma reabilitação acelerada pode criar danos na cartilagem.
Em caso de meniscectomia total ou sutura do menisco medial, é necessário esperar cerca de um mês para voltar a apoiar totalmente o peso sem muletas e pelo menos 2 semanas para retornar a um trabalho sedentário. Quem trabalha em pé deve esperar pelo menos um mês e meio.

O mesmo período é necessário para voltar ao esporte.
Se além de lesão do menisco o paciente tem também a lesão do ligamento (por exemplo, a Tríade infeliz, ou seja, a ruptura do menisco, de um colateral e do LCA) ou da cartilagem, a recuperação indicada antes pode não ser suficiente, é necessário um longo período de reabilitação.

A lesão do ligamento cruzado anterior

O joelho tem fortes ligamentos importantes para a estabilidade, especialmente no meio da articulação estão os cruzados, assim chamados porque se cruzam seja no plano sagital que no plano frontal.
Para obter informações sobre anatomia consulte a página sobre o tema.
A lesão do LCA (ligamento cruzado anterior) é a conseqüência de trauma direto ou indireto, geralmente é unilateral e a ruptura pode ser parcial ou total.
Este dano não é sempre isolado, pode ser combinado com a fratura meniscal ou de outros ligamentos (LCP ou ligamento colateral), o menisco interno e o colateral medial são envolvido mais frequentemente do que as estruturas laterais.
Existem alguns fatores que podem aumentar a probabilidade de ruptura, tais como: esporte, terrenos de campo muito duro, acessórios utilizados, níveis hormonais, características anatômicas, etc.

Estatisticamente quem pratica o esporte é muito mais suscetível a lesão do cruzado anterior em comparação aos não atletas, mas existem diferenças entre as várias disciplinas, os atletas que mais facilmente tem uma lesão do LCA são: futebol, futebol de salão, basquete, esqui, ginástica e vôlei.
A grande maioria das pessoas afetadas é do gênero masculino.

Os mecanismos prejudiciais são basicamente quatro:

• Violenta hipertensão, muitas vezes causa uma lesão isolada mas completa do LCA, caso típico é o chute no vácuo.
• Rotação externa em valgo é o tipo de trauma que mais freqüentemente causa à lesão do Cruzado Anterior. Primeiro afeta o colateral medial, mas nos traumas mais grave também afeta o LCA, é típico de esquiadores.
• Rotação externa em varo, entorse mais freqüente nos jogadores.

O ligamento cruzado anterior pode desgastar apenas parcialmente, neste caso falamos de LCA afinado ou desgastado.

 

Quais são os sinais e sintomas?

Os principais sintomas são dor e restrição de movimento, os sinais podem ser: inchaço (edema), hemartrose, vermelhidão e o calor do joelho,típico da inflamação.
Quando afeta o ligamento, o sujeito ouve um barulho semelhante a um “crack”, forte dor e instabilidade, não é capaz de terminar o jogo ou treinamento.

Depois de 2/3 dias da lesão, a dor e o inchaço diminuem, os sintomas regridem em parte.

Com o cruzado anterior querbrado, o joelho é instável, mas se o sujeito tem uma forte musculatura da coxa, a articulação do joelho permanece estável.

A dor não é localizada ou é na parte de trás do joelho, normalmente de baixa-intensidade e muitas vezes depende da quantidade do derramamento presente no joelho.

 

Como é efetuado o diagnostico?

A tarefa de diagnosticar é sempre confiada ao médico especialista que pode pedir a confirmação do diagnóstico com exames de imagem.

Para entender a importância do inchaço é efetuado o teste de rechaço patelar: o médico pressiona a patela para baixo, se a patela toca o fêmur, o teste é positivo.
Se o cruzado anterior é lesionado completamente a dor é insuportável.

O exame clínico envolve uma entrevista para conhecer a história clínica onde o paciente explica o trauma que sofreu, qualquer doenças pré-existentes, fatores de risco, etc.
Em seguida, pode ser efetuada a artrocentese, ou seja, se aspira com uma seringa o líquido que causa inchaço no joelho para verificar se é sangue ou fluido inflamatório.
O especialista também faz os testes: Lachman, teste de gaveta anterior e Pivot shift.

O melhor exame de imagem é a ressonância magnética (RM do joelho) que pode fornecer uma imagem dos ligamentos, não é invasivo e não tem as contra-indicações da tomografia computadorizada.
No relatório, poderá ser visto o cruzado mais fino e com aparência não homogénea e com fissura do menisco.

 

Qual é o tratamento para lesão do LCA?

Existem dois tratamentos possíveis: conservador e cirúrgico.
A diferença está no tipo de paciente afetado, em geral os sujeitos jovens e atletas são guiados para a sala de cirurgia, enquanto para os pacientes idosos ou pouco ativo que tem uma lesão isolada do cruzado, não é indicada a cirugia por causa da longa reabilitação que precisa ser feita, o tempo que precisa esperar para que o novo cruzado torne-se estável e para que os tendões do qual é retirado o tecido para ser implantado tornam-se menores.
A desvantagem do tratamento conservador é que sem reparar esse ligamento, o joelho não terá um movimento fisiológico causando uma artrose precoce e degeneração articular, além disso também aumenta o risco de entorses.

O tratamento

• Sem cirurgia, a fisioterapia consiste em um programa progressivo e gradual para eliminar o desconforto e inchaço bem como melhorar a circulação.
  Claro, se a lesão está associada à fratura do menisco e/ou da cartilagem, você vai seguir um caminho diferente.
  O protocolo prevê de apoiar o peso do corpo sobre a perna ferida usando uma joelheira ou uma órtese e possivelmente as muletas.
  Inicialmente se realizam contrações isométricas do quadríceps e dos ísquio-tibiais, também serve a mobilização ativa precoce respeitando o limiar da dor.
  Quando o inchaço for resolvido, terá mais importância o reforço muscular dos isquio-tibiais e dos tríceps sural que estabilizam o joelho, trabalhando primeiro com exercícios concêntricos, depois excêntricos.
  Com a diminuição da dor começa a reeducação proprioceptiva que consiste em exercícios e manutenção de posições em condições de equilíbrio instável, melhorando assim o controle postural.
  Apenas cerca de um terço dos pacientes pode se recuperar completamente, os outros irão desenvolver uma degeneração articular precoce e/ou outra entorse durante o primeiro ano do trauma.
• Se você decide fazer uma cirurgia, normalmente a operação do cruzado é efetuada por via artroscópica fazendo um transplante autólogo da parte de um tendão que pode ser o patelar -quadríceps, semitendíneo, grácil ou fáscia lata, também é possível usar um cruzado de doador.
  Antes da cirurgia você deve fazer um ciclo de fisioterapia a fim de eliminar a dor e inchaço porque uma articulação inflamada não pode ser operada.
  Os objectivos de pré-intervenção são os seguintes: recuperação de movimento, fortalecimento do quadríceps e isquio-tibiais, alcançar uma boa forma física.

 

 

Quais são os tempos de recuperação?

A permanência no hospital pós-operatória é de 2-3 dias.
No caso de atividades sedentárias, o retorno ao trabalho pode ocorrer 10 dias após a cirurgia, enquanto se o paciente faz um trabalho pesado deve passar pelo menos 3 meses após a cirurgia.
É possível retornar a dirigir depois de um mês e meio da operação.
Por pelo menos 20 dias é proibido molhar a cicatriz portanto é proibido nadar no mar ou piscina.
Para os atletas, a partir do quinto mês se pode começar a treinar, o retorno às competições ocorre cerca de seis meses mais tarde, no caso de transplante de tendão patelar, se invés foi utilizado o tendão do ísquio-tibiais é necessário mais tempo, pelo menos dois meses, mas deve ser o cirurgião a indicar o tempo.

A lesão do colateral medial

Como ocorre o dano?

No joelho, o colateral medial é o ligamento que mais facilmente sofre uma lesão e pode se danificar por trauma direto ou indireto.
Muitas vezes é causado pela rotação excessiva com o joelho dobrado em valgo e o sapato está parado no chão.
Ele também pode derivar de um trauma na parte externa da articulação.
Em alguns casos, além do dano do LCM, esses traumas causam a fissura do menisco medial e raramente também do ligamento cruzado anterior.
Afeta geralmente os atletas, especialmente aqueles que praticam: esqui, basquete, vôlei, tênis, futebol, rugby, natação, atletismo.
A lesão pode ser de primeiro grau se é só uma distensão, de segundo grau quando se quebram apenas algumas fibras e de terceiro grau quando se quebra pelo menos 3/4 da sua espessura.
A área afetada pode ser a parte central do ligamento, mas em casos mais graves ocorre próxima à Inserção no fêmur ou tíbia.

 

Quais são os sintomas da lesão do colateral medial?

O sujeito adverte pontadas nos movimentos e apoio, perda funcional e inchaço.

 

Quais exames diagnósticos devem ser feitos?

Um exame clínico deve ser realizado por um especialista que faz testes adequados para descobrir onde está a lesão.
Para confirmar o seu diagnóstico pode prescrever uma ressonância magnética ou uma tomografia computadorizada.

 

O que fazer? Qual é o tratamento para lesão do colateral medial?

Logo após o trauma, é aplicado o protocolo PRICE (descanso, gelo, compressão, elevação), ou seja, com a perna levantada, aplicação de gelo e, possivelmente, um curativo compressivo.
Se a lesão do colateral medial é de terceiro grau, se pode intervir cirurgicamente, mas hoje é feito especialmente um tratamento conservador, mesmo nos casos mais graves, para evitar possíveis complicações.

A imobilização é necessária somente no pós-operatório, em outros casos se pode usar uma joelheira que controla os movimentos excessivos que poderiam danificar o ligamento ou o taping do joelho.
Os objetivos de reabilitação são a redução do inchaço e dor, recuperação de mobilidade, força muscular e da propriocepção.

Siga um programa de exercícios de fortalecimento muscular, principalmente do músculo quadríceps, isquio-tibiais, adutores, abdutores e rotadores do quadril .
Inicialmente são feitas as contrações isométricas,em seguinda serão inseridos exercícios isotónicos.
Desta forma é possível estabilizar a articulação do joelho, melhorando a segurança do paciente.
Se o paciente for um atleta deve ficar parado ainda por muito tempo, antes de retomar as corridas deve também desempenhar um programa de reeducação proprioceptiva que começará depois de aproximadamente duas semanas da lesão.

 

Quanto tempo deve passar para o retorno às corridas?

Para a recuperação da lesão do ligamento colateral é preciso de 4/5 semanas.

 

Pode ser evitado esse acidente?

É difícil evitar um entorse do joelho, especialmente para certos esportes de alto risco.
Existem alguns truques que podem ajudá-lo: executar muitos exercícios proprioceptivos, reforçar o ischio-tibiais para estabilizar a articulação, usar joelheiras no voleibol e basquetebol.

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• Anatomia do joelho
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