Diagnóstico da embolia pulmonar
Não é fácil diagnosticar a embolia pulmonar porque os sintomas são genéricos.
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A primeira coisa que deve ser feita é o exame médico, em seguida a prescrição de alguns exames.
Exames de laboratório
1. Os exames de sangue podem ajudar a determinar se uma pessoa tem mais chances de desenvolver doenças como a trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, no entanto é incapaz de detectar o coágulo.
A coisa mais importante de avaliar no exame de sangue é o D-dímero, ou seja um produto de degradação da fibrina.
Quando um coágulo de sangue é formado, a plasmina quebra a estrutura de fibrina, então produz o D-dímero.
Em 90% dos casos de embolia pulmonar é > 500 ng / ml. Se for normal, você tem certeza de que não há trombose venosa profunda, mas se for positivo, não indica o contrário.
Troponina: é muito sensível e específica para miocárdio (infarto do miocárdio agudo, insuficiência cardíaca, pericardite aguda, miocardite, doença cardíaca hipertensiva). Os valores elevados de troponina também podem estar associados à embolia pulmonar causada por anomalias do ventrículo direito.
2. A gasometria arterial (GA) é um exame usado para avaliar a pressão parcial de oxigênio e dióxido de carbono no sangue. Não é exato para esta doença porque existem outras doenças que podem afetar esses valores.
Na maioria dos casos, o paciente com embolia pulmonar também tem a hipocapnia (baixa concentração de CO2 no sangue).
Exames instrumentais de imagens
1) A radiografia de tórax não detecta o coágulo, mas permite de excluir outras doenças como pneumonia, pneumotórax, edema pulmonar e o câncer de pulmão.
2) Angiografia, para este exame é usado um líquido de contraste que permite de ver diretamente o êmbolo e excluir outras doenças pulmonares, tais como o derrame pleural. Na maioria dos pacientes, existem embolias múltiplas.
3) Angiografia pulmonar: até 2003 foi considerado o “Gold Standard” no diagnóstico da embolia pulmonar, na verdade é o método mais sensível e específico (a incidência de falsos negativos é de apenas 1%). O médico injeta um meio de contraste e pode ver se há uma obstrução completa de um vaso ou um defeito de enchimento dos vasos. Além disso, existem sinais indiretos, como desaceleração ou diminuição do fluxo e atraso no fluxo venoso.
Uma vantagem importante é a possibilidade de realizar a terapia fibrinolítica local através do cateter angiográfico.
No entanto, é um exame invasivo em que o cateter passa através das válvulas cardíacas. As principais complicações são arritmias, perfuração cardíaca, insuficiência renal aguda e respiratória. Atualmente a tomografia espiral ou helicoidal é uma ótima alternativa.
4) AngioTC do tórax: a técnica espiral permite de adquirir contínuamente as imagens de um órgão inteiro rapidamente. Tem uma sensibilidade de 95,5% e uma especificidade de 97,6%. Tornou-se o exame de segundo nível mais utilizado. Se o exame for negativo, exclui a possibilidade de embolia significativa nos 6 meses seguintes, então a terapia anticoagulante é evitada. Algumas vantagens incluem:
- Velocidade de execução,
- Permite excluir o infarto,
- Ê menos invasivo e causa menos complicações do que a angiografia pulmonar.
Na tomografia (figura abaixo), ao nível dos vasos sanguíneos de cor branca é possível ver:
- Manchas cinzentas se a artéria estiver parcialmente obstruída,
- Manchas pretas se a artéria estiver completamente bloqueada.
5) RMN pulmonar: usada em casos selecionados (por exemplo, em caso de contraindicações absolutas para TC espiral).
6) A ultrassonografia com Doppler colorido é usado para controlar o fluxo de sangue nas veias das pernas e identificar a formação de coágulos sanguíneos nos pulmões.
7) O eletrocardiograma (ECG) é útil em caso de embolia pulmonar, pois pode mostrar uma hipertrofia ventricular direita.
Em 70% dos casos é anormal, mas não é específico para a embolia, por isso é crucial compará-lo com um exame prévio. Você pode ter:
- Taquicardia sinusal,
- Anormalidades no ritmo cardíaco (extra-sístole, fibrilação atrial),
- Sinais de sobrecarga ventricular direita.
8) Ecocardiograma: todos os pacientes em que se suspeita de embolia pulmonar deve realizar um ecocardiograma de emergência. Este método mostrou uma sensibilidade de 87% e uma especificidade de 100%.
O exame pode mostrar:
- Sinais diretos de embolia pulmonar, como a visualização do embolo,
- Sinais indiretos, tais como:
- A dilatação da artéria pulmonar
- O aumento do diâmetro do átrio (AD) e ventrículo (VD) direitos
- Hipertrofia ventricular direita em pacientes com tromboembolismo crônico
- Desvio para a esquerda do septo interatrial (SI) e interventricular
- Hipertensão pulmonar
- Insuficiência da valva tricúspide.
O ecocardiograma permite a exclusão de outras patologias graves que requerem uma via terapêutica diferente:
- Dissecção aórtica,
- Ruptura do septo interventricular,
- Infarto do miocárdio direito,
- Tamponamento cardíaco (acumulação de fluido no pericárdio).
9) Cintilografia pulmonar – Está indicada: Se os exames de primeiro nível como a radiografia de tórax não eliminam qualquer dúvida.
Se a angioTC não puder ser realizada (por exemplo, em caso de insuficiência renal crônica, idade muito avançada), para controlar a evolução da doença.
Pode ser crucial se a radiografia de tórax não mostra qualquer outro distúrbio, pode detectar áreas “frias”, ou seja, com pouca ou nenhuma perfusão.
Ao analisar os dados do PISA-PED (Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis), a combinação de avaliação clínica cuidadosa, radiografia torácica e cintilografia pulmonar permite alcançar o diagnóstico com alta sensibilidade (92%) e especificidade (87 %).
Diagnóstico diferencial
O médico deve excluir:
- Infarto do miocárdio,
- Choque cardiogênico do infarto do ventrículo esquerdo,
- Outras causas de insuficiência ventricular direita (por exemplo, tamponamento cardíaco, infarto do miocárdio do ventrículo direito),
- Aneurisma dissecante da aorta,
- Pericardite aguda,
- Pneumotórax,
- Pneumonia,
- Pleurisia.
Qual é o tratamento para embolia pulmonar?
Os objetivos terapêuticos são:
- Bloquear o crescimento do trombo → Terapia anticoagulante,
- Acelerar a trombólise → Terapia fibrinolítica,
- Prevenção de recorrências → Terapia anticoagulante de longo prazo.
Tratamento farmacológico
Os medicamentos anticoagulantes não dissolvem os coágulos já existentes, mas evitam o aumento de tamanho.
Os medicamentos mais usados são:
- A heparina é administrada por via intravenosa ou subcutânea. A atividade é monitorada com a TTPa (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada).
- Heparinas de baixo peso molecular (HBPM): inativam o fator Xa, influênciam pouco o TTPa. As injeções são subcutâneas e os efeitos duram mais do que a heparina.
Contraindicações absolutas: hemorragia, intervenção neurocirúrgica recente.
Contraindicações relacionadas: hipertensão arterial grave, retinopatia proliferativa diabética, sangramento gastrointestinal recente, traumatismo craniano recente, plaquetas <100,000 / mm3. - A varfarina e acenocumarol: são tomados por via oral. Eles inibem a conversão da vitamina K em forma ativa e, portanto, reduzem os fatores que dependem da vitamina K (II, VII, IX, X).
O efeito ocorre após 4-5 dias e pode ser neutralizado pela administração de plasma congelado fresco ou vitamina K.
A terapia anticoagulante oral deve começar com a heparina e continuar durante pelo menos 48 horas, melhor durante 4-5 dias, em qualquer caso até atingir os valores de RNI (International Normalized Ratio) terapêutico com monitoramento diáriodos.
A varfarina é perigosa durante a gravidez, portanto as mulheres grávidas podem tomar apenas heparina.
A terapia con medicamentos anticoagulantes precisa de um monitoramento regular dos níveis do princípio ativo no sangue.
Quem interrompe o tratamento com heparina antes, tem muitas chances de recorrência e desenvolver a hipertensão pulmonar secundária por inúmeras recorrências de embolia pulmonar.
Na prática, no caso da embolia pulmonar eminodimamente estável, as diretrizes são:
- Injeção de UFH (heparina não fraccionada) 5000 UI
- Clexano (enoxaparina sódica) 100 UI / kg (0,1 ml / 10kg) a cada 12 horas ou 150 UI / kg uma vez por dia
- Associar imediatamente Coumadin (varfarina), 1 comprimido por dia
- Continue com a HBPM por pelo menos 5 dias
- Pare a HBPM se RNI > 2 por 2 dias consecutivos.
Trombolíticos
A terapia trombolítica é realizada em caso de:
- Tromboembolismo pulmonar maciço ou sub-maciço,
- Tromboembolismo pulmonar agudo com choque ou doença hemodinamicamente instável confirmada com o ecocardiograma,
- Pacientes com doenças cardíacas ou pulmonares crônicas.
Estreptoquinase, uroquinase e os ativadores de plasminogênio tecidual recombinante (r-TPAs): são medicamentos trombolíticos que causam a degradação generalizada da fibrina.
Oxigenoterapia
Para a hipoventilação e a retenção de dióxido de carbono pode ser feito este tratamento à base de oxigênio.
Objetivos de ventilação mecânica:
- Melhorar a troca de gases: diminuir a PaCO2 (pressão de dióxido de carbono no sangue) e aumentar a PaO2 (pressão de oxigeno no sangue),
- Melhorar o padrão respiratório: aumenta a ventilação e diminui a freqüência respiratória,
- Reduzir o trabalho dos músculos respiratórios.
Tratamento de emergência para embolia pulmonar
O paciente deve ser internado imediatamente no hospital.
Drogas trombolíticas ou fibrinolíticas
Os médicos recorrem à terapia trombolítica para dissolver o coágulo. Os trombolíticos são medicamentos usados para dissolver os trombos (coágulos de sangue) apenas em situações de emergência.
Estes medicamentos podem causar hemorragia repentina em outras áreas do corpo.
As mulheres grávidas não são tratadas com esses medicamentos.
O risco de sangramento é maior do que outros indivíduos.
Redução ou eliminação do coágulo com o cateter
O médico pode remover o coágulo com a ajuda de um cateter.
O cateter é um pequeno tubo flexível inserido na parte superior da coxa (virilha) ou no braço.
Através de uma veia entra na corrente sanguínea para tratar o coágulo de sangue no pulmão.
O médico pode:
- Remover o coágulo,
- Injetar diretamente a medicação trombolítica.
Cirurgia
A cirurgia para remover a embolia é chamada de embolectomia cirúrgica.
O cirurgião:
- Faz uma toracotomia (incisão no peito),
- Chega ao coágulo de sangue,
- Interrompe temporariamente o fluxo de sangue no trato antes e depois dos embolos,
- Corta o vaso sanguíneo, remove o coágulo e repara o vaso.
Raramente se escolhe o tratamento cirúrgico, depende do quadro clínico.
Embolia pulmonar na gravidez
A embolia pulmonar é uma das principais causas de morte nas mulheres durante a gravidez.
Aumenta o risco de formação de coágulos sanguíneos nos pulmões durante a gravidez.
Isso acontece porque durante a gravidez existem fatores de risco maiores, por exemplo:
- O fluxo venoso das pernas diminui e a consequência é um maior risco de formação de coágulos,
- O repouso,
- A queda na mobilidade,
- Os hormônios da gravidez aumentam o risco de hipercoagulabilidade e a probabilidade de formação de coágulos.
As mulheres que sofrem de trombose venosa profunda têm um risco maior de serem sujeitas à embolia pulmonar.
A embolia pulmonar deve ser diagnosticada logo que for possível, pois isso ameaça a vida:
- Da mãe,
- Do feto.
Coágulos de sangue no pós cirurgia
A formação de coágulos de sangue é uma complicação pós-operatória frequente.
Após qualquer procedimento cirúrgico existe o risco de desenvolver algumas complicações.
As complicações são mais frequentes após cirurgia ortopédica, como:
- A prótese total de joelho,
- A prótese do quadril,
- Cirurgia nas articulações ou pós-fraturas.
Mesmo as cirurgias pélvicas causam um risco de formação de coágulos de sangue, como as operações:
- ginecológicas,
- urológicas.
A maioria destes problemas se manifesta:
- Nas primeiras 2 semanas,
- Até 12 semanas após a cirurgia.
Alguns indivíduos podem apresentar os primeiros sintomas durante o procedimento cirúrgico ou algumas horas mais tarde.
As pessoas com idade superior a 40 anos têm um risco elevado de formação de coágulos de sangue no pós-operatório.
Na fase de convalescença após cirurgia, o médico prescreve anticoagulantes até começar a andar colocando o peso nas duas pernas.
A atividade física após a cirurgia serve para a prevenção dos coágulos sanguíneos.
As viagens aéreas de longa duração contribuem para o risco da trombose venosa profunda: os pacientes são aconselhados a abster-se após a cirurgia.
Quanto tempo demora? O prognóstico do paciente com embolia pulmonar
Se o paciente chega no hospital, a porcentagem de sobrevivência é de cerca 90%.
No caso de embolia pulmonar maciça, o prognóstico é ruim porque muitas vezes o indivíduo morre dentro de pouco tempo.
Após o diagnóstico é necessário efetuar o tratamento medicamentoso pelo menos por seis meses para evitar uma recorrência.