A hemorragia interna é uma perda de sangue que se acumula ao interno dos tecidos, órgãos, ou nas cavidades do corpo, incluindo a cabeça, tórax e abdômen.
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A hemorragia interna ocorre quando uma artéria ou uma veia permitem ao sangue de sair do sistema circulatório e ficar acumulado em um órgão ou uma cavidade do corpo.
Existem outros dois tipos de hemorragia:
- A hemorragia externa ocorre quando o sangue sai do corpo, portanto ocorre uma lesão de pele;
- A hemorragia exteriorizada ocorre quando o sangue deixa o corpo através dos orifícios naturais por exemplo o nariz (epistaxe), a boca (hematêmese), a vagina (hemorragias), etc.
A perda de sangue pode ser leve, mas nos casos graves pode causar a morte.
Classificação da Hemorragia
| Hemorragia | Características |
| Grave |
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| Moderada |
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| Leve |
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Como a hemorragia interna se desenvolve (Fisiopatologia)
Existem quatro mecanismos principais que permitem a hemostasia (mecanismos de interrupção do sangramento):
- Vasoconstrição, reduz a perda de sangue.
- Formação do tampão plaquetário: alguns fatores de coagulação causam a adesão das plaquetas às paredes do vaso sanguíneo e às demais plaquetas.
- O processo de coagulação – ocorre a transformação do fibrinogênio em fibrina. Se formam redes dessa substância que prendem as plaquetas e os glóbulos vermelhos (formação de coágulos).
- O processo fibrinolítico – a fibrina é removida e a célula endotelial pode reparar o vaso sanguíneo.
A hemostasia pode não ser eficaz devido a:
· Uma alteração do vaso sanguíneo que interfere com a vasoconstrição,
· Uma alteração das plaquetas, por exemplo uma trombocitopenia (redução do número de plaquetas) ou uma doença plaquetária (comprometimento da função),
· Um déficit de fatores de coagulação.
Alterações dos vasos sanguíneos e do endotélio
- Na telangiectasia hemorrágica há vasos sanguíneos que permanecem dilatados.
- Algumas toxinas ou complexos imunes podem reduzir a capacidade do vaso sanguíneo de se contrair,
- Escorbuto (deficiência de vitamina C) que causa uma constrição vascular reduzida,
- Deficiência de endotelina – provoca vasodilatação
- Hiperelastose – ou seja, um aumento nas fibras elásticas que reduz a capacidade de contratação,
- Amiloidose – um depósito de substância amilóide que torna os vasos sanguíneos mais rígidos, por isso não podem se contrair.
- Função endotelial comprometida – na doença de Von Willebrand, a redução dos fatores de coagulação causa menor adesão das plaquetas ao endotélio.
- Aumento da produção de prostaciclinas que causam vasodilatação, por exemplo em casos de insuficiência renal.
Alterações de plaquetas
Os distúrbios das plaquetas causam um déficit de adesão e agregaçao plaquetaria.
- No caso de doenças de colágeno, o receptor (uma proteína que permite receber ou ligar algo) para o colágeno está faltando.
- Falta do receptor do fator Von Willebrand (fator de coagulação).
- Uremia (fase terminal da insuficiência renal) e insuficiência hepática. Há resíduos e toxinas no sangue porque o rim não pode eliminá-los ou o fígado não pode metabolizar. Esses interferem com o mecanismo de agregaçao plaquetaria.
- Macroglobulinemia e mieloma – existem imunoglobulinas anormais na circulação que interferem na adesão plaquetária ao endotélio.
- Síndromes mieloproliferativas – ou seja uma alteração do megacariócito (célula precursora das plaquetas) que provoca uma alteração plaquetária.
- A doença de Von Willebrand adquirida – substâncias ou anticorpos atacam o fator Von Willebrand.
Alterações no processo de agregação de plaquetas
- Trombastenia de Glanzmann – uma doença caracterizada por deficiência de receptores de fibrinogênio, portanto, a agregação de plaquetas entre elas é impedida.
- Atrombia essencial – existe uma deficiência de α-actina que serve para modificar a forma da plaquetas.
- Afibrinogemia congênita em que o corpo não produz o fibrinogênio e hipofibrinogenemia.
Algumas enzimas intervêm na coagulação para formar o Tromboxano A2:
- Fosfolipase,
- Cicloxigenase,
- Tromboxano sintetase.
Uma deficiência destas enzimas pode causar um atraso na coagulação sanguínea.
Trombocitopenia
A trombocitopenia pode ser causada por:
- Produção reduzida na medula óssea
- Um aumento na destruição de plaquetas
- Alteração da distribuição de plaquetas no sistema circulatório – o baço é um reservatório de sangue, no caso de esplenomegalia aumenta a concentração de plaquetas no baço.
Redução da produção de plaquetas
- Deficiência de trombopoietina,
- Alteração das células-tronco,
- Entrada de toxinas na medula óssea,
- Efeito colateral da quimioterapia e da radioterapia,
- Neoplasia da medula óssea,
- As deficiências vitamínicas, por exemplo a vitamina B12 e ácido fólico – neste caso, ocorre a produção de plaquetas e glóbulos vermelhos anormais que morrem na medula, antes de entrar na corrente sanguínea.
Aumento da destruição de plaquetas
- Porpora – doença viral, auto-imune ou causada por drogas que provoca a destruição de plaquetas.
- Drogas – muitos medicamentos podem causar a redução de plaquetas, em particular:
- Sulfonamidas (um grupo de antibióticos),
- Heparina,
- Aspirina.
- CID (coagulopatia intravascular disseminada), neste caso ocorre a formação de trombos pequenos difundidos nos vasos sanguíneos menores nos quais as plaquetas e os fatores de coagulação estão presos.
Mudanças nos fatores de coagulação
- Hemofilia – uma doença caracterizada por falta de fatores de coagulação.
- Deficiências de vitamina K que serve para a produção de fatores de coagulação
- Insuficiência hepática – o fígado produz fatores de coagulação.
- Anticorpos que inativam os fatores de coagulação.
Causas de hemorragia interna
Trauma contuso
A maioria das pessoas sabe que cair de uma altura ou um acidente de carro podem causar um machucado ou um trauma no corpo.
Esta é a causa mais comum em crianças.
O corpo pode não ser danificado por fora, mas a compressão pode ocorrer nos órgãos internos, causando lesões de vasos sanguíneos (especialmente capilares) e sangramento.
Se a lesão ocorre nas costas ou no lado (onde se encontra o rim), pode ocorrer uma hemorragia retroperitoneal.
O olho pode ser comprimido em órbita quando é atingido por um soco ou uma bola.
Trauma de desaceleração
A desaceleração pode causar o deslocamento dos órgãos dentro do corpo.
Fraturas
A hemorragia pode ser causada por uma fratura óssea. Dentro do osso há muitos vasos sanguíneos, então um hematoma muito grande pode ocorrer.
Gravidez
O sangramento durante a gravidez nunca é normal, embora não seja raro no primeiro trimestre. Pode ser um sinal de abortoespontâneo.
Nas primeiras semanas de gravidez, o sangramento vaginal é um sinal potencial de gravidez ectópica (quando o óvulo fertilizado se implanta no ovário, ao invés do útero.
Sangramento espontâneo
A hemorragia interna pode ocorrer sem uma razão se o paciente:
- Toma certos anticoagulantes,
- Tem algumas doenças, como a leucemia.
Efeito colateral de medicamentos e álcool
A hemorragia interna pode ser um efeito colateral de medicamentos, especialmente os antiinflamatórios não-esteróides (tais como o ibuprofeno), aspirina ou álcool.
Após o parto
Durante um parto pode ocorrer uma hemorragia, no caso de cesariana o risco é maior, especialmente se a mulher já fez outra cesárea.
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Causas de sangramento no estômago e intestino
1. Mecânica — um trauma externo ou interno.
A hemorragia pode ser causada por:
- Uma pancada,
- O uso indevido de um endoscópio durante uma lavagem gástrica,
- Ingestão de alimentos com superfície duras ou ásperas,
- Beber substâncias corrosivas, como ácidos e álcalis
2. Cirurgia
A hemorragia no estômago pode ocorrer após uma laparotomia onde o omento (uma parte do peritônio) é lesionado.
O sangramento pode ocorrer mesmo após uma cirurgia minimamente invasiva em laparoscopia.
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Doença
O sangramento do esôfago pode ser causado por:
1. Esofagite e refluxo gastroesofágico.
A azia no estomâgo que volta para o esôfago pode causar inflamação do esôfago (esofagite) que pode causar hemorragia.
2. Varizes. As veias muito dilatadas se encontram geralmente na extremidade inferior do estômago ou do esôfago superior.
Estas veias são chamadas de varizes, as veias podem quebrar e sangrar muito.
A cirrose do fígado é a causa mais freqüente de varizes esofágicas.
3. A síndrome de Mallory-Weiss é uma laceração na parede do esôfago, é causada geralmente por vômito prolongado, mas também pode derivar de outras causas de aumento da pressão abdominal, por exemplo:
1. Tosse,
2. Soluço crônico,
3. Parto.
A hemorragia do estômago pode ser causada por:
1. Gastrite. As causas de úlceras de estômago ou inflamação são:
- Álcool,
- Medicamentos incluindo os AINEs (antiinflamatórios não-esteróides ), aspirina, ibuprofeno (buscofem) ou o naproxeno (Naprosyn), etc.
- Problemas de ansiedade, estresse e sentimentos de culpa.
2. Úlcera péptica e duodenal.
A úlcera no estômago pode aumentar e envolver um vaso sanguíneo, causando sangramento.
Além dos medicamentos, outras causas de úlcera no estômago incluem:
- Uma infecção causada por uma bactéria chamada Helicobacter pylori,
- Anorexia.
O sangramento do trato digestivo inferior (cólon, reto e ânus) pode ser causado por:
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Hemorróidas. Provavelmente, esta é a causa mais freqüente de sangue visível no tracto digestivo inferior, especialmente se for vermelho brilhante.
As hemorróidas são veias alargadas na região anal que podem quebrar-se.
O paciente vê sangue vermelho vivo nas fezes ou no papel higiênico. - Fissuras anais. As lesões na membrana mucosa do ânus podem causar sangramento. Estas lesões são muito dolorosas.
- Pólipos do cólon. São protuberâncias que podem ocorrer no cólon. Geralmente são formações benignas, mas podem causar sangramento.
- Câncer colorretal
- Infecções intestinais
A inflamação e a diarréia com sangue podem ser a consequência de uma infecção intestinal. - Colite ulcerativa. Esta doença pode é causada por a inflamação no sistema digestivo e raramente pode causar sangramento retal, no cólon e no intestino delgado.
- Doença de Crohn. Esta doença crônica é causada pela inflamação e pode causar sangramento retal.
- Diverticulite. É a inflamação dos divertículos – ou seja, invaginações da mucosa do cólon.
- Anormalidades dos vasos sanguíneos. Com a idade, é possível desenvolver anormalidades nos vasos sanguíneos do intestino que podem causar sangramento.
- Angiodisplasias – são comuns nos idosos, muitas vezes têm forma de uma estrela. São típicas do cólon ascendente e causam perda de sangue do intestino e sangue vermelho nas fezes.
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Sintomas de hemorragia interna do aparelho digestivo
Os sinais de sangramento no estômago e intestinos dependem da área e da gravidade.
Entre os sinais de sangramento no trato digestivo superior encontram-se:
1. Sangue vermelho brilhante no vômito
2. Vômito com aspecto de borra de café
3. Fezes pretas
4. Fezes com sangue preto.
Sinais de sangramento no trato digestivo inferior: sangue escuro ou vermelho nas fezes.
Em caso de hemorragia aguda ou súbita, os sintomas podem ser:
1. Fraqueza – porque o sangue transporta oxigênio e nutrientes, logo a perda de sangue causa um menor fornecimento para as células,
2. Tontura ou desmaios – se o sangramento for severo e provoca uma redução de pressão significativa ou choque hipovolêmico (por falta de sangue)
3. Falta de ar – especialmente em caso de hemorragia torácica,
4. Dor de barriga e cólicas abdominais (em caso de sangramento do sistema digestivo),
5. Diarréia,
6. Palidez.
Como reconhecer a hemorragia no sistema digestivo?
Se o sangue vem do reto ou da parte inferior do cólon, o sangue vermelho vivo é misturado com as fezes.
As fezes podem ser misturadas com sangue mais escuro se o sangramento é na parte superior do cólon, ou no final do intestino delgado.
Quando existe uma hemorragia no esôfago, estômago ou duodeno, as fezes se tornam:
- Pretas,
- Malcheirosas.
O vômito pode ser vermelho brilhante ou parecer semelhante a “borra de café” quando o sangramento vem do:
- Esôfago,
- Estômago,
- Duodeno.
Se o sangramento é oculto ou escondido, é possível não notar uma mudança na cor das fezes.
Para o diagnóstico, a coisa mais importante é o exame objetivo e os dados relativos da cor das fezes, urina ou vômito.
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O médico prescreve:
- Os exames de sangue para determinar a causa do sangramento,
- Uma gastroscopia para avaliar as condições do estômago e duodeno,
- A colonoscopia para estudar o intestino grosso e reto.
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Em caso de hemorragia súbita e maciça, uma pessoa pode sentir:
1. Fraqueza,
2. Fadiga,
3. Falta de ar,
4. Tontura,
5. Cólicas abdominais,
6. Dor no estômago,
7. Choque (súbita e rápida queda da pressão arterial),
8. Palidez no rosto,
9. Diarréia
Depois de quanto tempo se manifesta?
Uma hemorragia repentina provoca sintomas depois de alguns minutos, enquanto se é lenta e ocorre durante um longo período de tempo, os sintomas aparecem gradualmente com:
- Fadiga,
- Apatia,
- Falta de ar,
- Anemia.
A anemia é uma doença em que existe uma redução na hemoglobina.
Atenção: os suplementos de ferro, o ácido salicílico (contido na aspirina) e alguns alimentos como beterraba podem deixar as fezes vermelhas ou pretas.
Hemorragia uterina
Uma hemorragia uterina é uma perda de sangue dos vasos sanguíneos no interior do útero.
Esse sangramento geralmente não está relacionado ao ciclo menstrual, exceto no caso de anovulação em que é considerado anormal e uma emergência médica.
Uma neoplasia, a gravidez, um trauma e a anovulação representam a maioria dos casos de sangramento anormal no útero.
As doenças infecciosas ou crônicas podem causar hemorragia uterina.
Na maioria dos casos, uma hemorragia uterina pode durar de dois a sete dias.
As hemorragias relacionadas com a gravidez incluem:
1. Hemorragia pós-parto,
2. O sangramento após um aborto espontâneo,
3. A gravidez ectópica.
De acordo com um estudo de Muhammad Muzzammil Edhi et al. (Liaquat National Medical College, 402, Al Jannat Plaza, M.A. Jinnah road Saed manzil, Karachis, Pakistan), a hemorragia pós-parto é definida como a perda de pelo menos 500 ml de sangue.
As principais causas de hemorragia pós-parto são:
- A atonia uterina é a mais freqüente. Após a expulsão da placenta, a contração muscular do útero comprime os vasos sanguíneos na área onde a placenta estava presa. Se a contração é fraca, os vasos sanguíneos sangram livremente, logo ocorre a hemorragia.
- Rasgaduras cervicais ou vaginais,
- Placenta acreta, toda a placenta ou uma parte não se separa após o nascimento,
- Retenção placentaria (a placenta permanece dentro da cavidade uterina após o parto e após o desprendimento).
A gravidez ectópica e o aborto espotâneo podem causar:
- Uma hemorragia,
- Dor no baixo ventre,
- Fortes cólicas.
O sangue na urina pode ser causado por uma hemorragia interna em qualquer área dentro do trato urinário do rim à bexiga.
A infecção na bexiga está ligada muitas vezes ao sangue na urina, mas outras causas devem ser consideradas com base nos sintomas do paciente, idade e histórico clínico, particularmente os homens que podem ter feito uma operação à próstata.
Os homens e mulheres que se submeteram à radioterapia podem desenvolver inflamação na mucosa da bexiga que pode causar hemorragias graves.
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Entre as causas de sangue na urina causado por hemorragia interna, existe a fratura da pelve.
O que é uma hemorragia cerebral?
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A hemorragia cerebral é o sangramento dentro ou fora do cérebro.
As causas de hemorragia cerebral incluem:
1. Pressão alta,
2. Aneurisma,
3. Medicamentos anticoagulantes,
4. Traumas.
Muitas pessoas que têm uma hemorragia cerebral desenvolver os sintomas do acidente vascular cerebral:
- Perda de força em um lado do corpo,
- Dificuldade para falar,
- Sensação de dormência ou perda de sensação,
- Dificuldade na realização de atividades habituais,
- Problemas para caminhar,
- Cerca de 10% dos acidentes vasculares cerebrais são causados por uma hemorragia cerebral.
Hemorragia muscular
O sangramento pode ocorrer na parte mais profunda dos músculos após uma lesão.
O resultado é a formação de um hematoma que dói.
Em casos raros, pode ocorrer a síndrome compartimental.
Durante o sangramento, a hemorragia causa inchaço e aumenta a pressão no interno do compartimento muscular que se torna maior que a pressão sanguínea do paciente.
A conseqüência é que o sangue não pode ser bombeado para as células musculares.
Os sintomas da síndrome compartimental incluem:
- Dor latejante,
- Dificuldade de movimento das articulações,
- Perda de sensibilidade.
Normalmente é visto nas lesões da perna e do braço (especialmente no antebraço), pode ser causada por uma fratura:
- Da tíbia,
- Da fíbula,
- Do rádio,
- Da ulna.
A hemorragia também pode ocorrer nas articulações (hemartrose), causando dor e redução da amplitude de movimento.
Isto é observado frequentemente em doentes que tomam anticoagulantes.
O que fazer? Primeiros socorros em caso de hemorragia interna
É necessário deitar o paciente lentamente e chamar uma ambulância.
Em caso de sangramento do ouvido é necessário colocar a pessoa do lado que sangra, mas se a hemorragia é no nariz é necessário manter a cabeça curvada para a frente.
Quanto tempo a hemorragia dura? O prognóstico
Não podemos determinar a duração da hemorragia sem saber a gravidade da lesão dos vasos sanguíneos e as condições do paciente.
Quando o sangramento para, são necessárias duas ou três semanas para a reabsorção do hematoma, mas em casos mais graves pode ser necessária uma cirurgia.
